1. Каков Ваш диагноз? Уса

2. Составьте план лечения и вторичной профилактики.

4. Через неделю после полового акта с незнакомой женщиной боль­

ной Г. 28 лет почувствовал боль и жжение при мочеиспускании, гнойные выделения чз уретры. При осмотре: губки уретры гипе­ремированы, отечны. Из мочеиспускательного канала стекают обильные гнойные выделения. При проведении двухстаканной пробы Томпсона — помутнение мочи первой порции. При мик­роскопическом исследовании мазка из уретры с окраской по Грамму и метиленовым синим на фоне значительного количест­ва лейкоцитов обнаружены внутриклеточные грамотрицатель- ные диплококки и жгутиковые простейшие.

1. Каков Ваш диагноз? fov«iy,<j£

2. Составьте план лечения и I юричной профилактики.

5. На прием к гинекологу обратилась женщина 27 лет с жалобами на

обильные^ однородные, кремообразные, серовато-беловатые вы­деления из влагалища, неприятный запах «тухлой рыбы» из по­ловых путей. При обследовании: стенки влагалища умеренно ги­перемированы, покрыты серовато-беловатыми выделениями. Ph влагалища — 4,0, аминовый тест положителен, в мазках обнару-

жены «ключевые» клеткк.

1. Каков Bari тредпатожительный диагноз

2. Составьте план обследования, лечения и вторичной профилактики больной.

6. На прием к дерматовенерологу обратился В. 38 лет с жалобами на

зуд и жжение в области головки полового члена. При осмотре: кожа головки полового члена, венечной борозды и внутреннего листка крайней плоти отечна, гиперемирована. Роговой слой эпителия мацерирован, влажный, виден белесоватый налет, по-

еле удаления которого обнажилась эрозия красного цвета. При микроскопии обнаружен! дебные грибы.

1. Каков Ваш диагноз?

Назначьте больному леч_.

3. Какие факторы могут способствовать развитию заболевания?

7. Больной Б. 36 лет обратился к врачу с жалобами на гнойные выде­ления из уретры, чувство жжения, болезненности в начале моче­

испускания. Заболел через 5 дней после полового контакта с не­знакомой женщиной. При осмотре у больного имеются явления острого уретрита. При проведении двухсгаканной пробы Томп­сона: первая порция мочи мутная. В мазке из уретры: лейкоциты

• густо; грамотрицательные диплококки, трихомонады и дрож­жи не обнаружены; микрофлора отсутствует

0. каком заболевании можно подумать? 1\

Z Составьте план обследования и лечения больного.

8. У больного с. 31 года, обратившегося в оквд для обследования на

венерические заболевания, в мазке из уретры обнаружены гоно­кокки и трихомонады. Реакция Вассермана оказалась резко по­ложительной (4+). , ,,_л fUx'¹''

1. Какова должна бьп^ тактика врача в данном случае?

!!. Назначьте лечение.

9. К врачу-дерматовенерологу обратились родители с мальчиком 6 лет с жалобами на болезненность у ребенка при мочеиспускании, наличие выделений из мочеполового канала. Болен около неде­ли. Подобные изменения отмечает у себя и отец ребенка. Со слов матери, она здорова. Объективно: губки уретры гиперемированы, отечны, склеены. Кожа головки полового члена гиперемирована, наличие единичных эрозий. Выделения из уретры обильные, грязно-желтого цвета, г неприятным запахом. Моча диффузно­мутная при 2-х стаканной пробе.

1.0 каком диагнозе можно думать? \ ^ ^ , ■ ®а ^ счш i ^

2. Какую лабораторную диагностику необходимо провести для подтверждения

диагноза?

3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную диагностику?

4. Определите тактику лечения.

10. На прием к врачу-ве нерол огу явился больной с жалобами на бо­ли при мочеиспускании и дефекации, иррадирующие в мочеис­пускательный канал, учащенное мочеиспускание по ночам, скудные выделения из уретры по утрам; в пропшом лечился по поводу гонореи, но контроль на излеченность гонореи полностью не прошел. Объективно: губки уретры слегка гиперемированы, гнойно-слизистые выделения из уретры в незначительном коли­честве после массажа. Уретра при пальпации безболезненная. Предстательная железа увеличена, болезненна. Во второй порции мочи — нити, слизь. _ч ,

0. каком диагнозе можно думать? ^ ¹ ' •

2. Какую лабораторную диагностику необходимо провести для подтвер­

ждения диагноза?

3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную диаг­

ностику?

4. Определите тактику лечения.

11. На прием к врачу - венерологу обратился больной 25 лет, холост, с жалобами на обильные выделения из уретры, незначительные боли при мочеиспускании и выраженный зуд в уретре. Объек­тивно: губки уретры слегка гиперимированы, при надавливании из уретры выделяются обильные, пенистые, жидкие, желтовато­белого цвета выделения. В анамнезе половая связь 3 недели на­зад, выделения заметил неделю назад, раньше гонореей не болел.

1. О каком диагнозе можно думать?

.. 2. Какую лабораторную диагностику необходимо провести для подтвер­ждения диагноза?

3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную диаг­

ностику?

4. Определите тактику лечения.

12. На прием к врачу-окулисту обратился мужчина 24 лет с жалоба­ми на резкие боли, светобоязнь, гнойные выделения по утрам из глазных щелей. При осмотре: склеры резко гиперемированы, умеренное слезотечение. Больной направлен на стационарное лечение в глазное отделение. После 3-х дневного лечения состоя­ние не улучшилось. При дополнительной беседе выяснилось, что за неделю до появления выше описаных жалоб больного беспо­коили слизисто-гнойные выделения из уретры. По совету' това­рищей применял доксициклин, и выделения прекратились.

0. каком диагнозе можно думать? , ^:

2. Какую лабораторную диагностику необходимо провести для подтвер­

ждения диагноза?

3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную диаг­

ностику?

4. Определите тактику лечения.

Содержательный модуль 13

Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции

Эпидемия ВИЧ-инфекции стала одной из самых актуаль­ных проблем здравоохранения в связи с быстрым распростране­нием болезни, тяжелым ее течением, вплоть до смертельного ис-

хода, отсутствием надежных способов лечения. По официальным данным Всемирной организации здравоохранения, ВИЧ/СПИД- инфекция зарегистрирована в 150 странах мира, при этом общее число ВИЧ-инфицированных лиц продолжает неуклонно расти и уже составляет более 30 млн человек. Клинические проявления ВИЧ-инфекции многообразны, при этом поражения кожи могут встречаться на всех стадиях развития заболевания, а в некоторых случаях и предшествовать появлению специфических антител в крови ВИЧ-инфицированного человека. В связи с этим каждый врач, независимо от основной специальности, должен быть зна­ком с наиболее типичными дерматологическими проявлениями ВИЧ-инфекции.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), относящийся к лентивирусам, семейству ретровирусов, обладает уникальной способностью избирательно поражать клетки иммунной системы, обеспечивающие Т-зависимый иммунный ответ: Т-лимфоциты- хелперы, макрофаги, клетки Лангерганса.

Ретровирусы — это единственные в мире живые сущест­ва, способные непосредственно синтезировать ДНК и РНК. В се­мействе ретровирусов выделяют 3 подсемейства: онкогенные, пенящие и медленные (лентивирусы). Первые два обладают онко- генными свойствами и вызывают лейкозы и саркомы, т. е. под их влиянием лимфоидные клетки начинают усиленно размножаться. Лентивирусы, или медленные вирусы, к ним относят ВИЧ, вместо размножения лимфоцитов вызывают их гибель, т.е. своего рода «лейкоз наоборот». До сего времени не было известно вируса чело­века, избирательно разрушающего Т-лимфоциты. Подобная на­правленность действия объясняется тем, что наружное белковое покрытие вируса содержит специфические рецепторы, тропные к клеткам, имеющим на своей поверхности рецептор CD4. Такими клетками являются Т-лимфоциты-хелперы, моноциты-макрофаги, клетки Лангерганса — основные иммунокомпетентные клетки кожи. В меньшей степени аналогичные рецепторы имеются на поверхности Купферовых клеток печени, клеток эндотелия капил­ляров, В-лимфоцитов, дендритических клеток крови и фоллику­лов. Приведенная тропность вируса к определенным клеткам объ­ясняет особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Жизненный цикл ВИЧ включает два основных эта­па. Вначале вирус присоединяется к рецептору CD4 поверхности клетки-мишени и проникает внутрь ее. Непосредственно в клетке из РНК вируса с помощью фермента обратной транскриптазы синтезируется ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-мишени, т.е. соединяется с ядром клетки-хозяина. На втором этапе проис­ходит воспроизводство новых вирусов в клетке-хозяине. Процесс этот носит не постоянный, а спорадический характер, его ско­рость неодинакова в различных клетках и во многом зависит от «молекулярного климата» клетки, а также напряженности имму­нитета и общей неспецифической резистентности организма. Именно этим определяется различная продолжительность инкуба­ционного периода у ВИЧ-инфицированных.

Основные биологические жидкости, в которых обнаружи­вается ВИЧ, это кровь, сперма, отделяемое цервикального канала. Этим обусловлены основные пути передачи ВИЧ-инфекции: поло­вой, через кровь и вертикальный - от матери ребенку.

Основными являются 3 пути передачи ВИЧ:

1. Половой — основной путь передачи. Заражение может происходить при гетеросексуальных, гомосексуальных и бисексуальных контак­тах.

2. Через кровь — заражение при этом может произойти:

• при переливании крови или биопродуктов, приготовлен­ных из крови ВИЧ-инфицированного или больного;

• при повторном использовании одноразовых игл или шпри­цов при парентеральном, чаще внутривенном, введении медикаментов (чаще всего наркоманами при введении нар­котических веществ); '

• при случайном уколе (травматизации) иглой во время или после медицинских манипуляций, или попадании крови инфицированного на микротравмы у медицинских работа ников.

3. Вертикальный путь передачи инфекции — от матери ребенку — может происходить трансплацентарно (вероятность заражения 30 — 40 %), в родах и в постнатальном периоде, в т. ч. при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ через укусы кровососущих насекомых, при тесном бытовом контакте, при рукопожатиях на сегодняш­ний день является недоказанным.

Учитывая основ’-¹' :? пути заражения ВИЧ, к группам рис­ка относят:

• лиц, имеющих многочисленные половые связи (промискуи­тет),

• гомосексуалистов,

• наркоманов,

» доноров и реципиентов крови и биопродуктов, из нее при­готовленных .

Диагностика ВИЧ-инфекции основывается на трех главных моментах:

« эпидемиологический анамнез,

• клинические проявления заболевания,

® обязательное лабораторное подтверждение инфицирова­ния и/ или заболевания.

Лабораторные методы диагностики ВИЧ-инфекции можно разделить на:

• вирусоскопические, при которых вирус выявляется с помо­щью микроскопа,

• вирусологические, направленные на выделение и культи­вирование вируса,

• серологические, позволяющие обнаружить в организме ви­русоспецифические антитела.

Первые два метода довольно трудоемкие и дорогостоя­щие, поэтому в практике здравоохранения используются, в ос­новном, серологические методы диагностики. С этой целью при­меняют методы иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блотинга. Критериями серологического подтверждения инфици­рования являются дважды положительные результаты ИФА (неза­висимо от интервала обследования) и однократно положительный результат иммунного блотинга.

Помимо этого, косвенным подтверждением инфицирова­ния могут быть результаты иммунологического обследования па­циента, выявляющие типичную направленность иммунных нару­шений при ВИЧ-инфекции. Довольно специфичными считают следующие изменения:

о цитопения: анемия, лимфопения, тромбоцитопения;

» избирательный количественный дефицит Т-лимфоцитов- хелперов, изменение иммунорегуляторного индекса Г- хелперы/Т-супрессоры;

• повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М, G;

• снижение интенсивности или отсутствие реакции на внут- рикожные пробы (кожная анер>гия).

Неспецифическими изменениями считают снижение ггро- лиферативной ответной реакции лимфоцитов на митогены и ан­

тигенные раздражители, снижение функциональной активности клеток, увеличение количества циркулирующих иммунных ком­плексов.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

• острая инфекция,

• бессимптомная инфекция,

® генерализованная лимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний:

• потеря веса менее 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные по­ражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты и синуситы;

• ■ потеря веса более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка бо­

лее одного месяца, волосковая лейкоплазия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

• генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, прото­зойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные мико- бакгериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, по­ражения центральной нервной системы различной этиологии.

4. Терминальная стадия.

Инкубационный период: с момента заражения до появ­ления клинических признаков заболевания и/или обнаружения специфических антител в крови. Продолжительность инкубаци­онного периода от 3 недель до 3 месяцев, но может затягиваться и до 1-2 лет. Диагностика в этой стадии возможна лишь на осно­вании эпиданамнеза, а также лабораторного подтверждения ин­фицирования.

Стадия первичных проявлений: все клинические про­явления заболевания в этот период обз^словлены исключительно самим вирусом, а не вторичным иммунодефицитным состоянием. Эта стадия дебютирует появлением острой инфекции или генера­лизованной лимфаденопатией, или обнаружением специфических антител в крови.

Острая инфекция отмечается примерно у 70 % больных и проявляется фарингитом, иногда с острой лимфаденопатией, ли­хорадкой, потливостью, недомоганием, нередко анорексия, арт­ральгии, диарея неясного генеза, фотофобия. На коже в этот пе­риод появляется экзантема, напоминающая корь или краснуху и регрессирующая самостоятельно в течение от 5 дней до 2-3 не­дель.

Генерализованная персистирующая лимфаденопатия про­является увеличением более двух лимфоузлов более двух групп, не считая паховых, существующими не менее 3 месяцев. Лимфоузлы обычно умеренно плотной консистенции, не спаянные с окру­жающей тканью, более 1 см в диаметре, безболезненные при пальпации. Чаще всего регистрируется увеличение подмышеч­ных, задне- и переднешейных, паховых лимфоузлов, реже — над­ключичных и локтевых. Увеличение лимфоузлов отмечается у 80- 85 % больных, однако выраженность лимфаденопатии при дли­тельном сроке наблюдения может существенно варьировать. В этой стадии у пациентов отмечаются многочисленные, плохо под­дающиеся лечению бактериальные, микотические, вирусные ин­фекции, поражающие кожу, ногти, перианальную область, орга­ны пищеварения:. В этой стадии может быть поражена централь­ная нервная система (у 50 % пациентов отмечаются нейропсихи- ческие нарушения).

Стадия, вторичных проявлений: все проявления болез­ни в этом периоде обусловлены декомпенсацией иммунитета. Кожные проявления характерны для всех подстадий этого перио­да, они многообразны, часто сочетаются несколько дерматозов инфекционного и/или неинфекционного генеза. Именно дермато­логические изменения нередко являются первым симптомом, за­ставляющим пациента обратиться к врачу. Поэтому широкое оз­накомление специалистов различного профиля с клиническими проявлениями СПИД-ассоциированных дерматозов играет суще­ственную роль в раннем распознавании всех стадий ВИЧ- инфекции, может обеспечить раннее и более полное выявление больных и инфицированных.

Дерматологические проявления ВИЧ-инфекции.

Спектр поражений кожи и слизистых оболочек при ВИЧ- инфекции чрезвычайно широк, условно можно выделить три ос­новные группы дерматозов:

1. Инфекционные дерматозы:

• вирусные,

• бактериальные.

• грибковые,

• протозойные.

2. Неинфекционные дерматозы:

• сосудистые поражения кожи,

• папуло-сквамозные дерматозы,

• прочие.

3. Неопластические дерматозы:

• саркома Капоши,

» спиьноцеллюлярные эпителиомы,

• В-клеточные лимфомы.

Инфекционные дерматозы. В основе их развития лежит нарушение клеточно- опосредованного иммунитета, приводящее к тому, что условно патогенная (сапрофитная) флора приобретает патогенные свойства. Установлено, что в коже ВИЧ поражает не только Т-хелперы и макрофаги, но и клетки Лангерганса, играю­щие важную роль в иммунных реакциях дермы и, возможно, яв­ляющиеся местом первичного внедрения и накопления ВИЧ.

Особенности инфекционных дерматозов у ВИЧ- инфицированных:

• ассоциативность микробной флоры,

• агрессивность микробной флоры.,

• диссеминированный характер поражения,

• тяжелое течение дерматоза (упорство к проводимой тера­пии, рецидивирующий характер течения, короткие ремис­сии),

• возможное поражение не только кожи, но и внутренних ор­ганов.

Среди инфекционных дерматозов наиболее часто встре­чаются следующие:

1. Себорейный дерматит. Наблюдается у 40-80 % боль­ных и может быть самым ранним проявлением ВИЧ-инфекции. В развитии заболевания большое значение придают активации ус­ловно патогенной флоры сально-волосяных фолликулов — Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare, которые вызывают выраженную воспалительную реакцию кожи, обусловленную либо иммуносупрессией, либо гипс?: .смсибилизацией.

Особенности .лзрейного дерматита у ВИЧ- инфицированных:

• начинаясь на типичных местах, преимущественно на лице (на бровях, в носощечных складках, около рта, вокруг глаз), волоси-

стой части готовы, процесс быстро распространяется на область верхних и нижних конечностей, туловища, приобретая генерали­зованный характер, вплоть до эритродермии;

• более выражен воспалительный характер сыпи: на лице очаги поражения, располагаясь в форме «бабочки», могут напоминать дискоидную красную волчанку; на коже туловища, конечностей

• эритематозные, нуммулярные, иногда фолликулярные бляш­ки имеют выраженный экссудативный характер;

• заболевание развивается остро, протекает сравнительно тяжело, торгшдно к проводимой терапии;

• гистологические изменения соответствуют себорейной экземе, но отличаются более выраженным инфильтратом в дерме с боль­шим количес твом плазматических клеток.

2. Простой пузырьковый лишай (Herpes simplex). Тя­жело протекающая герпетическая инфекция кожи и слизистых, распространенная и/или язвенная форма, существующая более .1 месяца при отсутствии каких-либо других причин иммуносупрес­сии, является подозрительной на ВИЧ-инфекцию.

Особенности пузырькового лишая у ВИЧ- инфицированных:

• высыпания могут быть любой локализации, но чаще поражаются, в отличие от банальной формы, кисти и стопы, аноректальная область;

• часто присоединяется вторичная инфекция, что, в сочетании с язвенной формой поражения, приводит к ошибочному диагно- ' стироианию язвенной пиодермии или хронических перианаль- ных изъязвлений, шапкриформной пиодермии, при локализа­ции на нижних конечностях эти же поражения ошибочно трак­туют как трофические язвы;

• высыпания могут приобретать распространенный характер, имитируя клинику вариолиформной экземы;

• нередко отмечается геморрагический характер высыпаний в со­четании с петехиями, пурпурой;

• высыпания сопровождаются резкой болезненностью;

• характерна резистентность к проводимой терапии, рецидиви­рующий характер дерматоза с очень короткими ремиссиями (7- 10 дней);

• возможно герпетическое поражение внутренних органов.

3. Опоясывающий лишай (Herpes zoster). Клиническая картина может варьировать от легких локализованных форм без

постгерпетической невралгии до тяжелых диссеминированных и/или геморрагических или язвенных форм заболевания.

Особенности опоясывающего лишая у ВИЧ- инфицированных:

• возможно рецидивирование (до настоящего времени случаи рецидива опоясывающего лишая встречались лишь у онко­логических больных);

• нередко сочетание с саркомой Капоши.

• Появление даже локализованного опоясывающего лишая у лиц из группы риска является клиническим показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию.

4. Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum).

Обычно заболевание встречается в детском возрасте, очень редко у взрослых и, как правило, в местах тонкой и нежной кожи — в нижней части живота, на гениталиях.

Особенности дерматоза у ВИЧ-инфицированных;

• поражается любой возраст;

• часто локализуется на коже лица, шеи: (нередко быстро рас­пространяется при бритье), волосистой части головы;

• наряду с типичными блестящими полушаровидными па­пулами цвета нормальной кожи с пупковидным вдавлением в центре, характерно развитие крупных элементов (иногда свыше 1 см в диаметре), часть из которых склонна к изъязв­лению;

• ‘ нередко многократное рецидивирование.