0. Каком диагнозе можно думать? ' ' '

2. Какова должна быть тактика стоматолога в данной ситуации?

3. Составьте диагносшческую программу.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный ди­

агноз?

2. Какое лечение показано больному?

3. Наметьте план профилактических мероприятий.

12. На прием к дерматологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на наличие язвы на половом члене. Считает себя больным 3 недели. Заболевание развилось после случайной половой связи в коман­дировке около 2-х месяцев назад. Сначала появилась «ссадинка», не вызывающая субъективных ощущений, которую пациент ежедневно смазывал 5 % раствором йода. Отсутствие эффекта от лечения, превращение «ссадинки» в язву заставили больного об­ратиться к врачу. Соматических заболеваний у пациента не име­ется. Объективно: на внутренней поверхности крайней плоти располагается безболезненная округлая язва до 1,0 см в диаметре, с поднятыми краями и мясо-красным дном. В основании пальпи­руется хрящевидный инфильтрат. Паховые лимфатические узлы имеют размеры 0,7x0,7 см в диаметре, плотноэластической конси­стенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изме­нена.

0. каком заболевании можно думать в данном случае?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный ди­

агноз?

2. Какое обследование необходимо пациенту?

3. Какое лечение может быть назначено больному?

Содержательный модуль 10

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис характеризуется многообразием морфологических элементов, которые располагаются на коже и мпдимых слизистых оболочках, а также изменениями внутренних органов. Вторичный период сифилиса начинается с появления первых генерализованных высыпаний на коже и слизистых (в < редяем через 2-3 месяца с момента заражения) и может продол­жаться без лечения 2-4 года. Высыпания (сифилиды) при вторич­ном сифилисе имеют общие признаки:

1. постепенное, медленное, незаметное развитие, как правило, не вы­зывающее субъективных ощущений у больного;

2. Повсеместное расположение на любом участке кожи и слизистых оболочек;

3. отсутствие острых воспалительных явлений, четкие округлые или овальные очертания высыпаний;

4. истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм морфологиче­ских элементов;

5. окраска вторичных сифилидов всегда имеет тот или иной оттенок красного цвета, который зависит от длительности как болезни, так и существования и локализации на теле самого сифилида; лишь в самом начале вторичные сифилиды имеют яркую розовую окраску, а затем их цвет приобретает зас тойный или буроватый отгенок;

6. изопированное (фокусное) расположение сифилидов; отсутствие тенденции к периферическому росту и слиянию; последнее может наблюдаться только в случаях раздражения сифилидов при их рас­положении в определенных местах тела (например складках кожи);

7. самопроизвольное бесследное исчезновение высыпаний, начинаю­щееся, как правило, с центра;

8. отсутствие лихорадки в период появления сифилидов, что имеет особое значение для дифференциальной диагностики сифилиса от других инфекционных заболеваний (тиф, корь, скарлатина);

9. чрезвычайно высокая контагиозность и заразность вторичных си- филипов, особенно эрозивных и язвенных форм.

Вторичный сифилис характеризуется волнообразным те­чением со сменой клиг.г. :ески выраженных симптомов болезни и периодами его полного отсутствия, при этом стандартные сероло­гические реакции положительны у 100 % больных. Начальная стадия вторичного сифилиса называется вторичным свежим, сифилисом и характеризуется множественными, симметричны­ми, мелкими, фокусно расположенными высыпаниями и поли- аденитом (увеличение и уплотнение отдельных групп лимфоузлов). В этой стадии примерно у 30-40 % больных сохраняется твердый шанкр и регионарный лимфаденит. Затем постепенно, даже без лечения, высыпания бесследно исчезают, серологические реакции остаются положительными — это период вторичного скрытого сифилиса. Последующие рецидивы высыпаний на коже и слизи­стых относят к периоду вторичного рецидивного сифилиса, при этом сыпь менее обильная, располагается на ограниченных участках кожи, асимметричная, склонна к группировке.

Высыпания вторичного сифилиса представляют собой клиническое отражение морфологических изменений в тканях в ответ на размножение попавших в них гематогенным или лимфо­генным путем бледных трепонем. Внешний вид вторичных сифи- лидов определяется глубиной поражения ткани, под воздействием бледных трепонем и выраженностью местной защитной реакции кожи и слизистых оболочек, направленной на уничтожение возбз^г- дителя, а также факторами, влияющими на общее состояние ор­ганизма больного (возраст, условия труда и быта, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии и интоксикаций, особенно алкоголизма и наркомании).

Разновидности высыпаний вторичного периода:

• пятнистый сифилид (сифилитическая розеола),

• папулезный сифилид,

• пустулезный сифилид,

• пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма),

• сифилитическая алопеция.

Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) —

наиболее частый первичный морфологический элемент вторично­го периода сифилиса.

Типичная розеола имеет следующие характеристики:

» цвет от розового до насыщенного красного,

• форма округлая, очертания нечеткие,

• размеры от 2 мм до 1,5 см в диаметре,

• поверхность гладкая, не возвышающаяся над кожей,

• не обладает периферическим ростом,

• при надавливании (диаскопии) исчезает или бледнеет,

• преимущественная локализация — боковые поверхности туловища, верхняя часть живота,

• субъективные ощущения и шелушение отсутствуют.

Помимо типичной розеолы различают также:

1. возвышающаяся розеола (элевирующая) — характеризуется отечностью, возвышением над уровнем окружающей кожи, напо­минает волдырь, от которого отличается остсутствием зуда и дли­тельностью существования.

Сливная розеола — образуется путем слияния нескольких пятен при очень обильном высыпании или при раздражении отдельных участков кожи.

1. Зернистая розеола — отличается наличием на поверхности пятна мелкой точечной зернистости, обусловленной выраженностью фолликулярного рисунка.

Пятнистый сифилид на слизистой оболочке полости рта возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке, минда­линах. Здесь появляются четко отграниченные пятна синюшно- красного цвета. Особенностью розеолезных высыпаний в этой оЬлпсти является способность их сливаться в сплошные очаги по­ражения (сифилитическая эритематозная ангина). При этом по­раженная область имеет застойно-красный цвет, гладкую поверх­ность, резкие очертания, слизистая слегка отечна, общее самочув­ствие больного не нарушено, субъективных расстройств нет.

Ряд заболеваний сопровождается пятнистыми высыпа­ниями на коже, что нужно учитывать при дифференциальной диагностике пятнистого сифилида. Среди этих заболеваний можно назвать следующие.

• Острые инфекции (краснуха, корь, брюшной и сыпной тиф). При этих заболеваниях высыпания всегда сопровождаются высокой температурой тела и общими явлениями. У больных корью сыпь обильная, крупная, яркая, сливающаяся, может локализоваться на лице, кистях, стопах,, что редко бывает при сифилисе. У боль­ных краснухой сыпь вначале также появляется на лице, затем на шее и распространяется на туловище, существует 2-3 дня и бес­следно исчезает. При брюшном и сыпном тифе высыпания всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, температурой. Розеола не сголь обильна, нередко принимает петехиальный ха­рактер.

• Токсикодермии. Токсическая розеола, возникающая при приеме лекарственных средств или недоброкачественной пищи отлича­ется острым началом, яркой окраской, быстрым присоединением

шелушения и наклонностью к периферическому росту и слия­нию. Часто высыпания сопровождаются жжением и зудом.

• Розовый лишай. В отличие от сифилитической розеолы при дан­ном заболевании вначапе чаще в области боковой поверхности туловища появляется так называемая материнская бляшка, пред­ставляющая собой овальное розово-красное пятно небольших размеров (примерно 1,5-3 см). Спустя 1-2 недели появляется большое кол ичество а налогичных элементов меньшей величины.

• Отрубевидный (разноцветный) лишай. При данном заболевании появляются невоспалительные, цвета кофе с молоком, шелуша­щиеся, склонные к слиянию пятна. При смазывании их йодной настойкой они окрашиваются в более темный цвет по сравнению с окружающей кожей.

• Сифилитическую розеолу следует отличать от так называемой мраморной кожи — своеобразной пятнистой окраски кожи у неко­торых лиц вследствие чрезвычайно развитой сети поверхностных кровеносных сосудов. При этом кожа, особенно в холодном по­мещении, покрывается синюшно-розовыми полосами и петлями, чередующимися с участками просветления. При энергичном растирании ладонью мраморность исчезает (сифилитическая ро­зеола становится более отчетливой).

Папулезный снфилид — такое же частое проявление вторичного сифилиса, как и розеола. Однако в отличие от розеолы папулезный сифилид является чаще проявлением вторичного ре­цидивного сифилиса, хотя может наблюдаться и при вторичном свежем сифилисе. Первичным морфологическим элементом папу­лезного сифилида является дермальная папула, образующаяся за счет скопления клеточного инфильтрата в верхних отделах дер­мы. Папулы четко отграничены от окружающей ткани, имеют плотную консистенцию, располагаются изолированно, но при ло­кализации в складках и при раздражении имеют склонность к периферическому росту и слиянию. Поверхность свежих папул ровная, со сглаженным кожным рисунком, блестящая. Цвет их колеблется от розового до буровато-красного (медного) и синюш­но-красного. По мере разрешения папулы могут покрываться че­шуйками. При неблагоприятных условиях, они подвергаются эро- зированию или изъязвлению, иногда вегетируют и гипертрофи­руются (широкие кондиломы).

Выделяют следующие разновидности папулезного си­филида.

Лентикулярный — полушаровидная папула в виде усе­ченного конуса, размерами 0,3-0,5 см в диаметре.

Разновидности лентикулярнного сифилида:

• псориазиформный — отличается появлением на поверхности папул обильного серебристо-белого шечушения; в отличие от псориаза, по периферии этой папулы отмечается венчик ин­фильтрата медно-красного цвета («воротничок» Биетта), а при поскабливании псориатическая триада отрицательная;

» себорейный - характеризуется появлением на поверхности папул жирных чешуек жетгого цвета, возникает у лиц старадающих се­бореей, локализуется на участках кожи богатых сальными желе­зами;

Милиарный — мелкая дермальная папула величиной 1­

2. мм в диаметре, располагающаяся в устье сально-волосяных фолликулов, имеет бледно-розовый цвет, округлую или конусо­видную форму, плотную консистенцию, покрыта чешуйками или ротовыми шипиками.

Нуммуляриый (монетовидный) — полушаровидная дермальная папула величиной 2-3 см в диаметре с округлыми очертаниями, цвет бурый или синюшно-красный.

Бляшковидный (сплошной) образуется за счет слияния нуммулярных или лентикулярных папул в сплошные, обширные бляшки, которые имеют плоскую, гладкую поверхность и фестон­чатые края.

Мокнущий образуется при локализацйи лентикулярных папул в местах с повышенной потливостью и постоянно подвер­гающихся прению (половые органы, анальная область, пахово­бедренные, межягодичные, подмышечные складки, межпальце- вые складки стоп, под молочными железами). При этом происхо­дит мацерация и отторжение рогового слоя с поверхности папул, в результате чего образуются эрозии, в серозном отделяемом ко­торых имеется большое количество бледных трепонем.

Папулезный сифилид ладоней и подошв отличается своеобразным видом. Папулы сначала почти не возвышаются над уровнем кожи и имеют вид красновато-фиолетовых пятен с плот­ной инфильтрацией в основании. В дальнейшем в центре их об­разуются плотные, труд;⁵'о удаляемые чешуйки. Постепенно папу­ла начинает шелушиться, образуется «воротничок» Биетта. Сифи­лид ладоней и подошв наиболее характерен для вторичного реци­дивного сифилиса.

Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) возни­кают из эрозивных папул, расположенных в области больших по­ловых губ, в анальной области, в крупных кожных складках. Под влиянием длительного раздражения такие папулы вегетируют, их поверхность становится бугристой. Вегетирующие папулы склон­ны к увеличению и достигают иногда больших размеров. Широ­кие кондиломы свойственны в основном вторичному рецидивно­му сифилису.

Папулезные высыпания на слизистой полости рта ло­кализуются в области миндалин, небных дужек, мягкого неба, не­редко возникают на языке, слизистой оболочке щек (по линии смыкания зубов), деснах. На слизистой полости рта вид папул бы­стро меняется. Если сначала они представляют собой отграничен­ные возвышающиеся очаги темно-красного цвета, то спустя 2-3 дня папулы приобретают типичный серовато-белый цвет с узким воспалительным венчиком но периферии. Папулы при этом могуг почти не выступать над слизистой. Если папула существует боль­ше 7-8 дней, то при поскабливании шпателем налет удаляется и обнажается эрозия красного цвета, в отделяемом которой легко обнаруживается бледная трепонема. Спустя 1-2 недели после по­явления папул их поверхность эрозируется вследствие травмати- зации (пищей, зубами). Эрозивные папулы чрезвычайно заразны, иногда они могут изъязвляться. Папулы на слизистой оболочке склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки. Своеоб­разный вид имеют сифилитические папулы на спинке языка: со­сочки в области высыпания отсутствуют и папулы имеют как бы полированную блестящую поверхность; располагаясь среди нор­мальной слизистой языка, они создают впечатление, что пора­женные участки находятся чуть ниже окружающей слизистой («симптом скошенного луга»). При вторичном рецидивном сифи­лисе наиболее часто поражаются миндалины, возникает папулез­ная сифилитическая ангина. В большинстве случаев папулы сли­ваются между собой в большие очаги, покрывающие поверхность миндалин и нередко переходящие на небные дуги и окружающую слизистую, что отличает папулезную сифилитическую ангину от лакунарной. Поражение гортани (папулезный сифилитический ларингит) сопровождается поражением голосовых связок и изме­нением голоса (от хрипоты до полной афонии).

Папулезный сифилид на коже следует дифференци­ровать со следующими заболеваниями.

• Красный плоский лишай. В отличие от папулезного сифилида папулы при красном плоском лишае блестящие, плоские, поли­гональные, с пупкообразным «давлением в центре, на поверхно­сти имеется сеточка Уикхема. Процесс сопровождается зудом.

о Псориаз. Его проявления отличаются от псориазиформного па­пулезного сифилида наличием характерной псориатической триады, периферическим ростом и склонностью к слиянию с об­разованием бляшек, хроническим течением с часгыми рецидцл вами, а также розовым цветом высыпаний.

• Парапсориаз. Отличается наличием характерной триады сий^г птомов (скрытое шелушение, симптом «облатки», геморрагия во­круг папулы, возникающая при ее поскабливании). Высыпания сопровождаются меньшим инфильтратом по сравнению с сифи-

. литическими папулами.

• Остроконечные кондиломы. Отличаются от широких кондилом дольчатым строением, наличием тонкой ножки, мягкой конси­стенцией. Они имеют цвет нормальной кожи или розовую окра­ску.

Папулезный сифилид в полости рта следует диффе­ренцировать со следующими заболеваниями:

• Красный плоский лишай. Высыпания при красном плоском лишае локализуются, главным образом, на слизистой щек по ли­нии смыкания зубов, где они образуют характерный рисунок (се­точка). При сочетанном поражении полости рта и кожи диффе­ренциальная диагностика облегчается.

• Лейкоплакия. Излюбленным местом локализации является сли­зистая щек по линии смыкания зубов и язык. -Бляшки лейкопла­кии, как правило, крупнее, не инфильтрованы, поверхность их сухая, гладкая, блестящая, серовато-белого цвета. Воспалитель­ный венчик по краю отсутствует. Течение более длительное (хроническое).

• Красная волчанка. При данном заболевании характерным явля­ется фолликулярный гиперкератоз, яркая эритема и атрофия кожи, чего не наблюдается при сифилисе.

• Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница). От­личается от сифилитических папул тем, что после удаления с очагов поражения серовато-белого налета обнажается красная, бархатистая, пеэрозированная поверхность. При микроскопии в налете обнаруживается большое количество дрожжевых клеток.

• Афтозный стоматит. Во многом напоминает папулезный сифи­лид. Дифференциальный диагноз позволяет проводить острое начало, резкая болезненность, яркая кайма гиперемии вокруг участка некроза, отсутствие инфильтрации, кратковременное существование, частые рецидивы.

• Эрозированные сифилитические папулы следует отличать от многоформной экссудативной эритемы, буллезного пемфигоида, вульгарной пузырчатки, пузырькового лишая. При этих процес­сах в основании эрозии отсутствует инфильтрация, свойственная сифилитической папуле, а также имеются характерные доя дан­ных заболеваний общие и местные симптомы.

Окончательный диагноз вторичного сифилиса у больного с сифилитическими проявлениями на слизистой оболочке полости рта может быть поставлен только после нахождения на поверхно ­сти высыпаний бледных трепонем или получения положительного результата серологических реакций.

Пустулезный еифилнд относят к тяжелым проявлениям вторичного преиода сифилиса, которое встречается у 2-10 % больных, как правило, с сопутствующими хроническими заболе­ваниями, страдающими алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ- инфекцией, гиповитаминозами. Появление пустулезных сифили- дов сопровождается значительно выраженными нарушениями общего состояния организма больного (повышение температуры тела, головная боль, слабость, недомагание, боли в костях, суста­вах и мышцах).

Различают следующие клинические разновидности пус­тулезных сифилидов:

• сифилитическое импетиго,

• угреватый сифилид,

• оспенновидный сифилид,

• сифилитическая эктима,

• сифилитическая рупия.

Сифилитическое импетиго, угреватый сифилид, оспенно­видный сифилид чаще всего наблюдаются у больных вторичным свежим сифилисом. Сифилитическая эктима и сифилитическая рупия встречаются преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе и являются признаком злокачественного течения сифи­лиса. Все разновидности пустулезных сифилидов имеют одну важную особенность: в их основании появляется инфильтрат, ха­рактерный для папулезного сифилида. Не исключают также, что пустулезные сифилиды возникают в результате распада папул, и их правильнее называть папуло-пустулоподобными сифилидами.

Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) возникает на 4-6 месяце заболевания и обычно является симпто­мом вторичного рецидивного сифилиса. Патогенез пигментного сифилида неясен, существует мнение о связи лейкодермы с по­ражением желез внутренней секреции, в частности надпочечни­ков, а некоторые исследователи рассматривают лейкодерму как нейроди строфический процесс. Преимущественная локализация

• кожа задней и боковой поверхности шеи («ожерелье Венеры»), реже — передние стенки подмышечных впадин, верхней части груди, спина, живот. В очагах поражения на фоне несколько ги- иерпигментированной кожи выявляются беловатые округлые пятна. Количество пятен постепенно увеличивается, они резко выделяются на фоне пигментированной кожи. Сифилитическая лейкодерма не шелушится и не сопровождается субъективными (иаущениями. Лейкодерма существует длительно, плохо поддается специфическому лечению. Исчезает через 6-12 месяцев, а иногда через 2-4 года даже при адекватном лечении.

Проводя дифференциальный диагноз, сифилитическую лейкодерму следует отличать от витилиго и вторичных лейкодерм.

• Витилиго отличается полным отсутствием пигмента в оча­гах поражения, более крупным размером очагов, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию.

• Вторичная лейкЪдерма возникает на месте отрубевидного лишая, характеризуется: различной формой и величиной депигментированных пятен, склонностью их к слиянию с образованием очагов с фестончатыми краями.

Сифилитическая алопеция характерна для вторичного рецидивного сифилиса и имеет несколько форм (разновидностей):

• мелкоочаговая,

• диффузная,

• смешанная.

Возникновение мелкоочагового облысения связывают с прямым действием бледных трепонем на волосяной фолликул с развитием вокруг него воспалительных явлений, временно нару­шающих питание волос» Диффузная форма является следствием интоксикации или поражения сифилитической инфекцией нерв­ной и эндокринной систем, регулирующих функцию волосяного фолликула. При мелкоочаговой алопеции в области висков и за­

тылка, реже бороды, бровей и ресниц, возникает большое число мелких (примерно 1 см в диаметре) очажков облысения, имеющих округлые очертания. В очагах поражения выпадают не все воло­сы, поэтому волосистая часть головы приобретает сходство с ме­хом, изъеденным молью. Диффузная алопеция характеризуется остро возникающим общим поредением волос без изменения ко­жи. Смешанная алопеция представляет собой сочетание мелко­очаговой и диффузной форм. Сифилитическое облысение без ле­чения может существовать долгое время, после чего волосы пол­ностью отрастают в течение нескольких месяцев. В условиях ле­чения выпадение волос прекращается через 10-15 дней.

В дифференциальной диагностике основное значение имеют гнездная алопеция и поверхностная трихофития волоси­стой части головы.

• При гнездной алопеции очаги облысения значительно крупнее, с блестящей, гладкой поверхностью и полным отсутствием на них волос, а также с зоной расшатанных волос по периферии.

• При поверхностной трихофитии в очагах поражения имеется шелушение, волосы не выпадают, а обламываются, в пораженных волосах обнаруживаются споры грибка. Дифференциальный ди­агноз диффузного сифилитического облысения с преждевре­менным выпадением волос, с себорейным облысением, с выпаде­нием волос после острых инфекционных заболеваний основыва­ется на анамнестических данных и результатах серологического Исследования.

Контрольный тест к содержательному модулю №10

1. Что характерно для вторичного сифилиса?

а) Отсутствие острых воспалительных явлений,

б) самопроизвольное исчезновение сыпи,

в) от сутствие субъективных расстройств,

г) верно а), б), в),

д) верно а), в).

2. Какие виды высыпаний наблюдаются на коже больных вторич­

ным сифилисом?

а) Розеолы,

б) папулы,

в) пустулы,

г) лейкодермы,

д) все перечисленное верно.

3. Какие высыпания обычно наблюдаются при вторичном свежем

сифилисе?

а) Необильные,

б) обильные,

в) несимметричные,

г) неяркой окраски,

д) сгруппированные.

4. Какими признаками характеризуются вторичные сифилиды?

а) Высыпания вторичного периода имеют нечеткие края, непра­

вильные очертания,

б) высыпания вторичного периода сопровождаются чувством

жжения, болезненностью,

в) высыпания вторичного периода сохраняются дчительно, не­

смотря на проводимую терапию,

г) высыпания быстро разрешаются под влиянием лечения,

д) высыпания имеют островоспалительный характер поражения.

5. Спустя какое время с момента заражения начинается вторичный

период сифилиса?

а) 1-2 месяца,

б) 2-3 месяца,

в) 3-4 месяца,

г) 4-5 месяцев,

д) 6-7 месяцев.

6. Через какое время после появления твердого шанкра наступает

вторичный период сифилиса?

а) 5-6 недель,

б) 6-7 недель,

в) 7-8 недель,

г) 8-9 недель,

д) 1-2 недели.

7. С каким заболеванием не проводится дифференциальная диагно­

стика папулезного сифилида?

а) Красный плоский лишай,

б) каплевидный парапсориаз,

в) вегетирующая пузырчатка,

г) псориаз,

д) фолликулярный шперкератоз.

8. Спустя какое время разрешаются без лечения большинство вто­

ричных сифилидов?

а) 1-2 недели,

б) 2-3 месяца,

в) 3-4 месяца,

г) 4-5 месяцев,

д) 1-2. месяца.

9. С каким заболеванием не следует проводить дифференциальную

диагностику сифилитических папул на слизистой оболочке полости рга?

а) Фолликулярная ангина,

б) дифтерия зева,

в) фузоспириллез,

г) красный плоский лишай,

д) невус.

10. Что не характерно для вторичного сифилиса?

а) Наличие островоспалительных явлений,

б) поражение ладоней и подошв,

в) отсутствие островоспалительных явлений,

г) полиаденит,

д) зуд очагов.

11. Какие формы висцеральных поражений различают при вторич­

ном периоде сифилиса?

а) Функционапьные,

б) стойкие,

в) трудно поддающиеся терапии,

г) медленно регрессирующие,

д) вызывающие органические поражения.

12. Какие признаки не свойственны всем вторичным сифилидам?

а) Доброкачественность,

б) наличие признаков острого воспаления,

в) полиморфизм,

г) быстрый регресс на фоне специфического лечения,

д) отсутствие субъективных ощущений.

13. Какие разновидности не относятся к сифилитической розеоле?

а) Уртикарная,

б) элевирующая,

в) зернистая,

г) сливная,

д) геморрагическая.

14. Какие признаки свидетельствуют о возможном наличии у боль­

ного вторичного рецидивного сифилиса?

а) Осиплость голоса, б) лейкодерма,

в) широкие кондиломы,

г) мелкоочаговая алопеция,

д) все перечисленное верно.

15. Какие реакции необходимо использовать в случае подозрения на

сифилис вторичный рецидивный при слабоположительных КСР?

а) Реакцию Колмера,

б) реакцию иммунофлюоресценции,

в) реакцию иммобилизации бледных трепонем,

г) верно б) и в),

д) реакцию Вассермана с кардиолипиновым антигеном.

15. Чем обычно характерны высыпания при вторичном рецидивном

сифилисе?

а) Необильные,

б) обильные,

в) симметричные,

г) появляются сразу,

д) имеют островоспалительную окраску.

15. Чем характеризуется сифилитическая эритем атозная ангина?

а) Резкие границы эритемы в зеве,

б) нерезкие границы эритемы в зеве,

в) отечность тканей миндалин,

г) резкая болезненность,

д) высокая температура.

15. Какие разновидности не относятся к пустулезному сифилиду?

а) Акнеформные,

б) оспенновидные,

в) импетигинозные,

г) рупиоидные,

д) фурункулезные.

15. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференци­

альный диагноз пустулезного сифилида?

а) Вульгарное импетиго,

б) вульгарная эктима,

в) вульгарные угри,

г) вульгарный псорш>з,

д) все перечисленное верно.

15. Какие заразные высыпания наблюдаются при вторичном сифи­

лисе?

а) Папулы туловища,

б) розеола туловища,

в) широкие кондиломы вокруг ануса,

г) лейкодерма шеи,

д) диффузная алопеция.

15. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать сифи­

литическую розеолу?

а) Токсикодермия,

б) розовый лишай Жибера,

б) отрубевидный лишай,

г) красный плоский лишай,

д) все ответы правильные.

15. Какие внутренние органы могут поражаться при вторичном си­

филисе?

а) Печень,

б) почки,

в) нервная система,

г) сердечно-сосудистая система,

д) все ответы правильные,

15. Что не характерно для вторичного сифилиса?

а) Наличие островоспалительных явлений,

б) поражение ладоней и подошв,

в) отсутствие островоспалительных явлений,

г) полиаденит,

д) зуда очагов. ⁴

15. Какими признаками характеризуются вторичные сифилиды?

а) Высыпания вторичного периода имеют нечеткие края, непра­

вильные очертания;

б) высыпания вторичного периода сопровождаются чувством

жжения, болезненностью;

в) высыпания вторичного периода сохраняются длительно, не­

смотря на проводимую терапию;

г) высыпания быстро разрешаются под влиянием лечения;

д) высыпания имеют островоспалительный характер поражения.

15. Через какое время после появления твердого шанкра наступает

вторичный период сифилиса?

а) 5-6 недель,

б) 6-7 недель,

в) 7-8 недель,

г) 8-9 недель, д) 1-2 недели.

15. Чем характеризуется поражение лимфоузлов при вторичном си­филисе?

а) Увеличением шейной группы,

б) увеличением паховых лимфоузлов,

в) увеличением кубитальных лимфоузлов,

г) полиаденитом,

д) лимфоузлы неизменены.

2.7. Какие из перечисленных являются периодами вторичного сифи­лиса?

а) Вторичный свежий,

б) вторичный серонегативный,

в) вторичный рецидивный,

. г) вторичный скрытый,

д) верно а), в), г).

28. Какова общая продолжительность вторичного периода сифилиса

без лечения?

а) 1-2 года,

б) 6-8 месяцев,

в) 2-4 года,

г) 2-4 месяца,

д) 5-10 лег.

28. При каких условиях можно наблюдать осгатки твердого шанкра

во вторичном периоде?

а) При вторичном скрытом сифилисе,

б) при вторичном рецидивном сифилисе,

в) при ослаблении иммунной системы макроорганизма,

г) при вторичном свежем сифилисе,

д) верно а) и б).

30 С какими заболеваниями не проводится дифференциальный ди­агноз розеолезных высыпаний вторичного периода сифили­са?

а) Корь,

б) краснуха,

в) брюшной тиф,

г) туберкулез,

д) токснкодермия.

Ситуационные задачи к содержательному модулю №10

1. К терапевту обратилась больная 35 лет с жалобами на слабость, умеренное повышение температуры. При осмотре врач заметил на груди и животе сыпь и направил больную в кожно­венерологический диспансер. Здесь у больной были обнаружены: обильная розеолезная сыпь на туловище и конечностях, эритема- тозная ангина, увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов (паховые увеличены значительно больше остальных), на внутренней поверхности левой большой половой губы — округлой формы эрозия величиной с однокопеечнун монету с красным дном, ровными краями и уплотнением в осно­вании. При исследовании отделяемого эрозии в темном поле

микроскопа обнаружены бледные трепонемы.

Каков Ваш предполагаемый диагноз? Обоснуйте его.

2. В косметологическую поликлинику обратился больной 30 лет с жалобами на выпадение волос. При осмотре на волосистой части головы имеются беспорядочно разбросанные множественные очажки поредения волос с ноготь мизинца, имеющие нечеткие очертания. Кожа в местах облысения имеет нормальную окраску, не шелушится, обломанных волос и атрофии нет. Врач заподоз­рил у больного вторичный сифилис. t/CC/P

1. Что необходимо для того, чтобы подтверди или опровергнуть дан-

ный диагноз?

2. Составьте план обследования Данного больного.

3. К врачу-гинекологу женской консультации обратилась женщина

28 лет с жалобами на зуд и неприятные ощущения в области зад­него прохода. При осмотре в области наружных гениталий и ану­са располагаются сливающиеся между собой вегетирующие об­разования буро-красного цвета с широким, инфильтрированным основанием и эрозированной мокнущей поверхностью. По пе­риферии этих высыпаний имеются отдельные лентикулярные папулы. Врач-гинеколог заподозрил сифилис, взял кровь на КСР и направил пациентку к дерматовенерологу. ^ , _s

1. Каков Ваш предположительный диагноз? i > ^

2. Составьте план обследования, проведите дифференциальный диагноз.

2. Больная 34 лет несколько дней назад поступила в терапевтическое

отделение больницы по поводу системной красной волчанки. При поступлении врач отметил эритематозные и папулезные вы­сыпания на коже лица, груди, слизистой оболочке полости рта, полиаденит с преобладанием паховых лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, лихорадку. В первые дни обследования (обя­

зательного в любом стационаре) у больной оказались положи­тельными классические серологические реакции (КСР). Реакция Вассермана — 3+, реакция Закса-Витебского — 4+, реакция Канна

• 4+. Ц*£ ' *4- ' ^e<V** •

1. Какая первоочередная задача встала переК врачом после выявления

положительных КСР?

2. Составьте план обследования больной.

2. К дерматовенерологу обратился больной 45 лет по поводу высы­

паний на коже волосистой части головы, туловища и нижних ко­нечностей, которые держатся 1,5 месяца. Пациент страдает алко­голизмом. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, пастозность кожи лица, тремор пальцев рук. На коже волосистой части головы — значительное число корочек величиной с копеечную монету, возвышающихся над уровнем кожи. После удаления корок обнажается красного цвета слегка возвышающийся инфильтрат с влажной поверхностью. На коже туловища имеется обильная, симметричная, полиморфная сыпь, состоящая из лентикулярных папул медно-красного цвета. На го­ленях единичные крупные (2x2 см) элементы округлой формы, покрытые мощными геморрагическими корками. Корки погру­жены в кожу, окружающая их кожа нормальной окраски. При удалении корок обнажается язва с круто обрезанными краями, окруженными плотным валиком багрово-синюшного цвета. В надлобковой области свежий рубец овальной формы 2*1,2 см с уплотнением в основании. Паховые лимфоузлы увеличены с обеих сторон до размеров сливы, плотно-эластические, безболез­ненные. Пальпируются также мелкие шейные и подмышечные лимфатические узлы. Реакция Вассермана 4+. .>*■,

Поставьте диагноз и обосьуйте его. ($ 7 <JL<l »

2. Объясните все клинические проявления.

2. На прием к врачу-дерматологу обратился мужчина 32 лет, у кото­

рого на коже туловища отмечается обильная, беспорядочно рас­положенная, мелкая, блеклая розеолезная сыпь и многочислен­ные лентикулярные папулы медно-красного цвета, с четкими границами, округлых и овальных очертаний. В заголовочной бо­розде полового члена — эпителизирующаяся эрозия с узелковым инфильтратом в основании. Раньше больной ничем не болел и не лечился. йЬ • <-&£ЛМ- cjjl&O

1. Д ля какого заболевания наиболее характерна данная кяини-.еская картина?

2. Назовите исследования, которые необходимо провести в первую очередь для

подтверждения диагноза.

3. Какие симптомы можно выявить у данного больного при осмотре видимых

слизистых?

4. Какова предположительно длительность заболевания у данного пациента?

2. К врачу-инфекционисту обратилась женщина 30 лет, у которой 4

дня назад на коже туловища и конечностей появилась сыпь. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение полутора месяцев у нее на языке существует «язвочка», которая субъективно никак ее не беспокоит. Общее состояние больной хорошее, температура 36,б°С. При осмотре больной на туловище и руках обнаружены многочисленные беспорядочно разбросанные папулы, округлых очертаний, с ровными границами, диаметром 3-5 см. Консистен­ция папул плотно-эласт ическая, окраска синюшно-красная с бу­роватым оттенком. Поверхность свежих папул гладкая, старые папулы покрыты тонкими чешуйками. Субъективные ощуще­ния отсутствуют. '

1. Какова должна быть тактика врача-инфекциониста?

2. Для какого заболевания наиболее характерна данная клиническая картина?

Назовите исследования, которые необходимо провести для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

2. Больная 34 лет по профессии повар. Из анамнеза известно, что 2

месяца назад у нее появились неприятные ощущения в горле. По поводу этого к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно различными полосканиями. Неделю назад отметила увеличение подчелюстных лимфатических узлов. По этому поводу обрати­лась к JTOP-врачу, который при осмотре обнаружил увеличение правой миндалины без выраженных воспалительных явлений. Больная была направлена к онкологу, который исключил опухо­левую природу заболевания. ЛОР-врач выставил диагноз: «Обо­стрение хронического тонзиллита» и назначил лечение пени­циллином. Через 6 часов после первой инъекции у пациентки появился резкий озноб, слабость, температура поднялась до 39,6°С, появилась обильная пятнистая сыпь на туловище величи­ной до 1 см в диаметре, без субъективных ощущений. По этому поводу был вызван врач-терапевт, который направил больную в аллергологическое отделение с диагнозом «лекарственная бо­лезнь».

1. Оцените действия ирача-отоларинголога.

2. Какие предварительные диагнозы можно было выставить данной больной?

' Что, с Вашей точки зрения, явилось причиной появления высыпаний и лихо­радки у больной?

•I. Оцениге действия врача-герапевта.

' Какие лабораторные исследования помогут подтвердить диагаоз?

ь. Определите дальнейшую тактику ведения пациентки,

2. На приеме у врача-гинеколога больная 23 лет, студентка, состоит в

гражданском браке. Несколько недель назад отметила появление высыпаний на коже половых губ с переходом на область паховых складок, которые не вызывали субъективных ощущений. Само­стоятельно смазывала их флуцинаром, но без эффекта. Количе­ство сыпи постепенно увеличивалось, часгь элементов стала зна­чительно выступать над уровнем кожи. При осмотре: на коже по­ловых губ и паховых складок имеются гипертрофические папулы розовато-синюшного цвета, располагающиеся на широком ин­фильтрированном основании, с неровной дольчатой поверхно­стью, напоминающие цветную капусту. Часть папул эрозирована и отделяет серозный экссудат с неприятным запахом. При осмот­ре шейки матки в зеркалах патологии не выявлено.

1. Какова должна быть тактика врача-гинеколога?

2. Какое исследование необходимо в данном случае провести в первую очередь?

2. Какие еще симптомы могут быть обнаружены на коже и слизистых у больной?

4. Должен ли быть привлечен гражданский муле больной к осмотру и обследова­нию?

2. На консультацию к дерматологу, акушером-гинекологом направ­лена беременная 23 лет по поводу рецидива простого герпеса в области угла рта. Беременность 14 недель. Со слов больной, в прошлом у нее неоднократно в области губ появлялись анало­гичные высыпания, сопровождающиеся жжением, которые бы­стро проходили после смазывания мазью «Зовиракс». Данное обо­стрение длиться около трех недель и не поддается обычной тера­пии. При осмотре в левом углу рта видна щелевидная эрозия размером 0,2х0,5 см мясо-красного цвета, в основании которой прощупывается инфильтрат плотноэластической консистенции. Дополнительный осмотр всего кожного покрова выявил на ма­лых половых губах, в межъягодичной складке немногочислен­ные мелкие папулы застойно-красного цвета, с гладкой поверх­ностью. Поверхность некоторых из них эрозирована, выделяет скудный экссудат.

1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной?

3. Оцените действия врача акушера-гинеколога.

4. Какова должна быть дальнейшая лечебная тактика в отношении больной?

Содержательный модуль 11

Третичный и врожденный сифилис

Третичный сифилис развивается у нелечившихся или плохо лечившихся больных через 4-5 лет после заражения и поз­же. В нашей стране больные третичным сифилисом в настоящее время встречаются крайне редко. Развитию третичного сифилиса способствуют старческий возраст больных, физические и психи­ческие травмы, хронические заболевания и интоксикации. В от­личие от вторичного сифилиса клинические проявления при тре­тичном сифилисе имеют преимущественно локальный характер. Они сопровождаются деструкцией органов и тканей, в которых локализуются, и оставляют после своего разрешения рубцы.

Выделяют сифилис третичный активный и сифилис третичный скрытый.

Для третичного периода сифилиса характерны следующие основные черты:

• кроме кожи поражаются внутренние органы и центральная нервная система -- при поражении жизненно важны;* органов возникает угроза для жизни больного;

• высыпания на коже и слизистых представлены бугорками И гум­мами,

• третичные сифилиды обычно не сопровождаются субъективны­ми ощущениями, цикл развития без лечения длительный (4-6 месяцев),

• морфологической основой поражения тканей является инфекци­онная гранулема,

• в очагах поражения бледные трепонемы единичны, поэтому больные практически не заразны,

• характерно уменьшение числа положительных КСР на сифилис

• при активном третичном сифилисе они положительны в 60- 70 % случаев, при скрытом третичном — около 50 %. РИФ и РИБТ положительны в 100 % случаев.

Проявления третичного сифилиса на коже. На коже третичный сифилис проявляется в виде бугорков и гумм.

Бугорковый сифилид может локализоваться на любом участке кожи и слизистых, но чаще наблюдается на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, лице. Бугорок имеет медно-красный цвет, величину с вишневую косточку, плотную консистенцию, четкие границы. Бугорки могут постепенно расса­сываться, исчезать («сухое» разрешение), оставляя после себя по­верхностные атрофические рубцы, окруженные пигментирован­ной каемкой.

При изъязвлении бугорка отмечается цетральное размяг­чение инфильтрата с постепенным истончением покрывающего ею эпидермиса и образованием темно-коричневой плотной кор­ки. Постепенно корка распространяется на всю поверхность бу­горка, но при этом по периферии всегда остается узкий (до 1 мм) ободок нераспавшегося инфильтрата. После отторжения корки выявляется неглубокая отчетливо круглая язва, также окружен­ная валиком инфильтрата. Края язвы спускаются ко дну строго вертикально, почти отвесно, они не подрыты и слегка приподня­ты над окружающей здоровой кожей. Дно язвы довольно глубо­кое, неровное, покрыто зеленовато-желтыми некротическими массами. Неосложненные язвы не сопровождаются субъективны­ми расстройствами или слегка болезненны. Постепенно инфильт­рат вокруг язвы полностью разрушается, затем дно очищается, и она заживает с образованием вдавленного рубца, окруженного пигментной каемкой. Рубцы полностью повторяют расположение предшествующих бугорков: они изолированы, сгруппированы, неравномерны по глубине, имеют неровную поверхность (мозаич­ные рубцы). ¹

Величина очагов бугоркового сифилида может быть раз­личной, иногда достигает нескольких сантиметров. Общая про­должительность течения бугоркового сифилида составляет не­сколько месяцев или лет.

Различают несколько разновидностей бугоркового сифили­да: сгруппированный, серпегинирующий, карликовый, диффуз­ный («площадкой»).

Сгруппированный бугорковый сифилид. Бугорки рас­полагаются на небольшом ограниченном участке кожного покро­ва. Они тесно прилегают друг к другу, разделены узкими полос­ками здоровой кожи, не сливаются между собой. Иногда бугорки образуют различные ф.-. ры (круги, дуги, гирлянды). Вследствие эволюционного полиморфизма-клиническая картина сгруппиро­ванного бугоркового сифилида очень полиморфна. В очагах по­ражения наблюдаются все стадии развития морфологических элементов: от свежих бугорков до рубцов. Сифилид может лока­лизоваться на любом участке кожи, чаще всего на лице (нос, лоб, граница роста волос), разгибательной поверхности конечностей, между лопатками, на пояснице. Течение бугоркового сифилида торпидное, его вспышки наблюдаются через различные проме­жутки времени в течение многих лет.

Серпегинирующий бугорковый сифилид. Для этой формы третичного сифилида характерно последовательное появ­ление вокруг основного очага свежих и одновременное заживле­ние старых бугорков. За счет этого очаг поражения постепенно увеличивается (как бы ползет), занимая все большие участки кожного покрова. Образуются обширные очаги с характерным мозаичным рубцом в центре, по периферии которого находятся бугорки в различных стадиях развития. Граница поражения представлена валиком с фестончатыми очертаниями. Рядом со сплошным мозаичным рубцом можно наблюдать небольшие уча­стки изолированных фокусных рубчиков. Новые бугорки на руб­цах не образуются.

Карликовый бугорковый сифилид. Бугорки имеют вид поверхностных плотных узелков округлой или овальной формы красного цвета. По внешнему виду они напоминают лентикуляр- ные папулы вторичного сифилиса. Бугорки располагаются на ог­раниченных участках кожного покрова сгруппированно или в виде фигур. Они никогда не изъязвляются, но по разрешении все­гда остается поверхностный, неровный, быстро сглаживающийся рубец. Карликовый бугорковый сифилид появляется в позднем периоде третичного сифилиса (через 15 лет от начала болезни и позже).

Бугорковый сифилид «площадкой» (диффузный бу­горковый сифилид) встречается очень редко. Наблюдается слияние бугорков в сплошной инфильтрат с образованием резко ограниченной синюшно-красного цвета бляшки, имеющей плот­ную консистенцию. Инфильтрат возвышается над уровнем кожи, форма его округлая или овальная; диаметр может достигать 10 см и более. Отдельных бугорков на поверхности бляшки не видно. Она гладкая, иногда умеренно шелушится, возможно появление более или менее глубоких болезненных трещин. В дальнейшем инфильтрат или разрешается, или изъязвляется. Процесс закан­чивается образованием рубца или рубцовой атрофии. Бугорковый ' пфилид «площадкой» может локализоваться на любом участке кожи, но чаще всего отмечается на ладонях и подошвах.

Сифилитическая гумма представляет собой узел, возни­кающий вследствие развития инфекционной гранулемы в под­кожной жировой клетчатке, реже в мышце или кости. Сначала в глубине пораженных тканей появляется ограниченное уплотнение без признаков острого воспаления и субъективных расстройств. Это уплотнение, как правило, обнаруживается случайно. При пальпации в толще подкожной жировой клетчатки определяется узел плотноэластической консистенции, шаровидной или оваль­ной формы, свободно подвижный и безболезненный. Узел имеет величину от лесного ореха до голубиного яйца. Кожа над ним со­вершенно нормальная. В этот период существования гуммы по­ставить правильный диагноз очень трудно. Постепенно, но срав­нительно быстро, узел за счет распространения в дерму увеличи­вается до размеров куриного яйца, приподнимает кожу и теряет подвижность. Кожа над гуммой приобретает синюшно- или баг­рово-красный цвет. В этот момент может появиться самопроиз­вольная болезненность узла или чувствительность при пальпации.

Последующее развитие гуммы может быть различным. Наиболее неблагоприятным исходом является ее центральный глубокий некроз и изъязвление. В этом случае в центре узла появ­ляется размягчение тканей, флюктуация и болезненность. Посте­пенно флюктуация занимает большую часть гуммы, кожа над ней быстро истончаетсй, а затем целостность ее нарушается. В резуль­тате этого в центре гуммы образуется узкое свищевое отверстие, из которого выделяется небольшое количество вязкой жидкости грязно-желтого цвета. Важным симптомом данного периода явля­ется несоответствие между большим по площади участком флюк­туации и малым количеством излившейся леидкости. Величина гуммы после вскрытия остается почти прежней, а при пальпации определяется значительный по размерам инфильтрат на дне и по краям отверстия. Излившаяся из гуммы жидкость чаще всего бы­вает вязкой, клейкой, студенистой, желтоватого цвета, напоми­нающей раствор гуммиарабика (отсюда название «гумма»). Реже отделяемое бывает кровянисто-гнойным или гнойным. Иногда кожа, покрывающая центральную часть гуммы, омертвевая, пре­вращается в струп, из-под которого выделяется описанная выше жидкость.

Довольно быстро узкое свищевое отверстие увеличивается и превращается в глубокую язву, сначала с нависающими, а за­тем с отвесными краями. Язва приобретает форму кратера. Дно язвы покрыто остатками распадающегося инфильтрата, так на­зываемым «гуммозным стержнем» (грязно-желтой некротической тканью). Некротические массы плотно спаяны с основанием язвы и совершенно нечувствительны к прикосновению. В дальнейшем некротический стержень отходит, и язва приобретает очень ха­рактерные особенности. Она имеет правильно округлую или овальную форму, значительную глубину (до 0,5-1 см), окружена валом плотного, четко ограниченного, возвышающегося над уровнем здоровой кожи, инфильтрата. Кожа над инфильтратом имеет синюшно-красный цвет. Дно язвы покрыто остатками нек­ротической массы желтоватого цвета и отделяет небольшое коли­чество гноя. Постепенно омертвевшая ткань отделяется демарка­ционной линией грануляций, количество которых быстро увели­чивается. Язва полностью очищается и на ее периферии начинает развиваться рубцовая ткань. По заживлении язвы остается ти­пичный рубец, более плотный и втянутый в центре (на месте яз­вы) и более тонкий, атрофический и гиперемированный по пери­ферии (на месте разрешившегося инфильтрата). Рубец сначала красно-бурый, в дальнейшем приобретает коричневый оттенок и постепенно депигментируется. Подобный рубец иногда называют «звездчатым». Существуют два варианта течения гуммы, не со­провождающегося изъязвлением. В первом случае, обычно при правильном лечении, гумма рассасывается. Инфильтрат размяг­чается, уменьшается и замещается рубцом. Во втором случае, при хорошей сопротивляемости организма, гуммозный инфильтрат постепенно замещается фиброзной тканью с последующим отло­жением в нем солей кальция. Гумма уменьшается, становится очень плотной, неэластичной, свободно подвижной, кожа над ней сохраняет нормальную окраску. Такие узлы чаще всего локализу­ются около крупных суставов (локтевого, коленного) и называют­ся околосуставными узловатостями. Они существуют годами, ре­зистентны к специфической терапии.

Гуммы чаще всего бывают одиночными, реже наблюдают­ся сразу 4-6 узлов. Они могут локализоваться на любом участке тела, но преимущественно на волосистой части головы, лице (в области носа, лба, губ), на передней поверхности голени, в области грудины.

К разновидностям гуммы относятся гуммы «площадкой» и гуммозные инфильтрации. При гуммах «площадкой» возникает плоский инфильтрат диаметром 6-8 см и более. При диффузной гуммозной инфильтрации наблюдается образование двух-трех узлов, которые сливаются друг с другом. Возникающие при рас­паде гуммозных инфильтратов язвы имеют множественный ха­рактер, сливаются в обширные поверхности с неправильными фестончатыми очертаниями. Иногда гуммозные инфильтраты распространяются на соседние ткани с последующим их разру­шением, вызывая обезображивающие уродства и даже гибель не­которых частей тела (глаз, губ, носа). Такие гуммы называются мутилируюгцими или иррадиирующими. В сущности, эти гуммы являются одним из тяжелых осложнений третичного сифилиса. Чаще течение гумм осложняется присоединением вторичной ин­фекции. В этих случаях появляются признаки острого воспаления (кожа вокруг язвы становится ярко-красной, отечной, появляется резкая болезненность, возможно развитие лимфангиитов и лим- фоаденигов). Довольно часто на фоне гуммы возникает рожистое воспаление, иногда рецидивирующее, редко могут присоединить­ся гангренозные и фагеденические процессы. Важным отяго­щающим фактором при локализации гумм на нижних конечно­стях является варикозное расширение вен.

Основными проявлениями третичного сифилиса на слизи­стых оболочках являются изолированные гуммы или диффузная гуммозная инфильтрация. Третичные сифилиды могут поражать твердое и мягкое небо, язык, заднюю стенку глотки, нос.

Распад гуммы твердого неба приводит к его перфорации и нарушению фонации (гнусавость). При гуммозном поражении костей носа носовая перегородка перфорируется и частично раз­рушается. Это приводит к западению спинки носа и образованию «седловидного» или «клювовидного» носа.

Поражение внутренних органов в третичном перио­де сифилиса.

Сердечно-сосудистая система. При позднем сифилисе чаще всего поражается аорта, реже миокард, возможно одновре­менное поражение аорты и миокарда.

• Сифилитический г. ■..паи (мезаортит) является наиболее час­тым проявлением позднего кардио-васкулярного сифилиса. Пер­вично поражается средняя оболочка аорты, возникшие в ней спе­цифические очаги инфекции замещаются в дальнейшем соеди-

тигельной тканью, которая ведет к деформации внутренней оболочки, приобретающей шагреневый вид- Чаще поражается восходящая частъ аорты. Постепенное разрушение мышечных и эластических волокон средней оболочки аорты ведет к ее диф­фузному расширению.

• Аневризма аорты является одним из исходов сифилитического аортита. Стенка аорты растягивается под влиянием давления крови. За счет этого преимущественно в восходящей части и дуге аорты развивае/ся аневризма, которая, разрастаясь* во все сторо­ны, превращается в соединительнотканный мешок, заполненный тромботическими массами. Диагноз аневризмы подтверждается рентгенологически.

• Сифилитический миокардит возникает самостоятельно или как осложнение аортита, проявляется образованием гумм в миокар­де.

Поражение печени характеризуется сифилитическим ге­патитом. Различают 4 формы:

• очаговый гепатит — в печени образуются крупные гуммы, что приводит к значительному выбуханию поверхности печени, по­сле себя гуммы оставляют глубокие рубцы (дольчатая печень);

• милиарный и интерстициальный гепатит характеризуются мел­кими гуммозными очажками, с диффузной инфильтрацией ме­жду дольками печени, инфильтрат некротизируется и замещает­ся рубцовой тканью;

• Хронический эпителиальный гепатит обусловлен дистрофиче- ски-дегенеративньши изменениями печеночных клеток с после­дующим исходом в цирроз.

Поражение почек может оыть в форме амилоидного нефроза, нефросклероза, ограничены" .ix гуммозных узлов, а также разлитой гуммозной инфильтрации.

Поражение легких выражается в виде либо отдельных гуммозных узлов, либо разлитой 1уммозной перибронхиальной инфильтрации ■: последующим фиброзом.

Поражение желудка, и кишечника, характеризуются разлитой гуммозной инфельтрацией или образованием ограни­ченных гуммозных узлов, клиническая симптоматика напоминает опухоль желудка или кишечника.

Поражение нервной системы (ненроснфилис). Выде­ляют ранний сифилис нервной системы (в первые 5 лет болезни), при этом поражаются оболочки и сосуды спинного и головного мозга, и поздний сифилис нервной системы (не ранее 6-8 лет по­сле заражения). Диагноз подтверждается спинномозговой пунк­цией, при этом всегда имеются специфические изменения в спинномозговой жидкости (повышение давления, увеличение ко­личества белка, цитоз, положительные глобулиновые и серологи­ческие реакции).

Различают следующие клинические формы нейросифилиса:

• сифилитический менингит,

• сифилитический менингомиелит,

• гуммы головного и спинного мозга,

• сифилитическая гидроцефалия,

• сосудистые формы нейросифилиса,

• спинная сухотка,

• » прогрессивный паралич.

Поражение опорно-двигательного аппарата характеризуется явлениями артралгий, гидроар' розами и остеоартритами. Диаг­ноз подтверждается рентгенологически. В раннем вторичном пе­риоде сифилиса, а иногда даже в конце первичного периода, из­редка могут отмечаться костные боли, усиливающиеся в ночное время без каких-либо объективных изменений костей. Еще реже во вторичном периоде возникают периоститы и остеопериоститы костей черепа, большеберцовых костей. Поражение суставов во вторичном периоде протекает в форме артралгий, главным обра­зом, коленных и плечевых суставов. Реже возникает гидроартроз, сопровождающийся повышением температуры тела, резкими бо­лями в суставах, умеренным их припуханием и небольшим выпо­том.

В третичном периоде сифилиса ограниченные гуммозные узлы или диффузные инфильтрации могут поражать любые кости скелета, но чаще всего страдают большеберцовые кости, несколь­ко реже — кости предплечья, ключица, кости черепа.

В зависимости от локализации патологического процесса различают следующие формы поражения костей.

Огоаннченный гуммозный остеоперностнт. Для него характерно образование на кости плотной, ограниченной, значи­тельно выступающей припухлости, сопровождающейся болями, обостряющимися по ночам. Постепенно гуммозный инфильтрат замещается соединительной тканью и оссифицируется. На его месте возникает костная мозоль. В других случаях инфильтрат распадается и вскрывается с образованием типичной глубокой гуммозной язвы, на дне которой прощупывается некротизиро- ванная кость.

Диффузный гуммозный остеопериостит чаще всего локализуется на передней поверхности большеберцовой кости, где появляется разлитая припухлость с неровными расплывчатыми границами. Кожа над пораженным участком не изменена, типич­ны ночные боли. Процесс заканчивается оссификацией и образо­ванием разлитой костной мозоли.

Гуммозный остеомиелит возникает вследствие разви­тия в губчатом веществе и костном мозге ограниченных гуммоз­ных узлов. В дальнейшем гуммы или оссифицируются, или в их центральной части образуется секвестр, окруженный зоной остео­склероза. Распадающаяся гумма может разрушить корковый слой кости и надкостницу и вскрыться через кожу. Гуммозный остео­миелит во многом напоминает гнойный остеомиелит и часто ди­агностируется лишь на основании обнаружения у больного других проявлений сифилиса и положительного результата, серологиче­ских реакций.

Врожденный сифилис — сифилис при внутриутробном заражении плода от больной сифилисом матери. Заражение плода от больной матери происходит через плаценту на 4-5 месяце бе­ременности (начало плацентарного кровообращения). Передача сифилиса происходит либо через пупочную вену, либо через лим­фатические щели пуповины. Наиболее опасны для заражения первые 3 года инфицирования матери, затем способность к за­ражению постепенно ослабевает, но не исчезает полностью.

Исход беременности у больной сифилисом женщины бы­вает различным. Она может закончиться выкидышем, прежде­временными родами, рождением больных детей с ранними или поздними проявлениями болезни или с латентной инфекцией, и, наконец, рождением здорового ребенка.

Классификация врожденного сифилиса:

1. сифилис плода и плаценты;

2. ранний врожденный сифилис (до 4-х лет) —

• грудного возраста, Го .( ,

• раннего детского возраста, - / - U

3. поздний врожденный (после 4-х лет). — •/ S

Сифилис плаценты. Бледные трепонемы, проникая в плаценту, обуславливают ее анатомо-морфологические измене­ния, проявляющиеся выраженным склерозом ворсинок, дегене­рацией эпителия, клеточной инфильтрацией стенок сосудов, оте­ком и увеличением массы плаценты (в норме соотношение массы плаценты к массе плода 1:6, а при сифилитической инфекции 1:3).

Сифилис плода. Поражение внутренних органов выра­жается в их увеличении и уплотнении вследствие развития диф­фузной воспалительной инфильтрации и последующего разраста­ния соединительной ткани, особенно выражены эти изменения в печени и селезенке. В легких обнаруживают явления «белой пнев­монии* вследствие специфической инфильтрации межальвеоляр- ных перегородок, гиперплазии и десквамации эпителия альвеол. Кожа мертворожденного плода мацерирована, местами эрозиро­вана, эпидермис разрыхлен, вследствие недоразвития подкожной жировой клетчатки, кожа легко собирается в складки, дряблая, морщинистая (приобретает «старческий вид»),

У детей, родившихся живыми, клинические проявления сифилиса мотут быть обнаружены при рождении, иногда они воз­никают на протяжении первых двух лет (ранний врожденный сифилис).

Поражение кожи и слизистых при раннем врожденном сифилисе можно разделить на 2 группы.