Содержательный модуль 8 Написание учебной истории болезни дерматологическогс пациента

1. Жалобы пациента, анамнез жизни и заболевания

Методика обследования кожного больного и написание истории болезни имеют некоторые особенности, которые отлича­ют их от методик обследования пациентов других профилей. По­сле заполнения паспортной части истории болезни необходимо узнать о жалобах больного при поступлении и к моменту курации. Должна быть четкая характеристика жалоб связанных как с забо­леванием кожи, так и с возможными сопутствующими заболева­ниями внутренних органов. У детей жалобы выясняют путем оп­роса родителей или сопровождающих лиц.

Затем необходимо собрать анамнез путем расспроса па­циента, узнать его возраст, семейное положение, профессию, ре­жим труда и отдыха, вредные привычки, перенесенные ранее заболевания — венерические, инфекционные, травмы, перене­сенные операции. Особое внимание обратить на возможный на­следственный характер заболевания (наличие подобного заболе­вания в семье). Важное значение имеет аллергологический анам­нез. Необходимо тщательно расспросить больного о начале заболе­вания и о течении процесса.

В истории болезни должны быть отражены:

1. Давность заболевания, с чем связано начало заболевания. У жен­щин выясняют связь заболевания с основными функциями половой сферы: менструальной, секреторной, половой и детородной. Нали­чие и характеристика продромальных явлений, описание первона­чальной локализации и дальнейшего распространения процесса.

?-. подробная характеристика первичного морфолог ического элемен­та. Динамика развития высыпных элементов (длительность цикла, их развитие, периферический рост, наклонность к слиянию, обра­зованию бляшек, очагов диффузного поражения, характер обрат­ного развития — рассасывание, распад; последовательность появ­ления вторичных морфологических элементов). Продолжитель­ность ремиссии, частота рецидивов и с чем они связаны (влияние внешних факторов или нарушение функций внутренних органов).

3. влияние основного заболевания на общее состояние больного (тем­пература тела, сон, аппетит, потеря сна, физиологические отправ­ления).

4. описание предшествующего лечения (сколько раз лечился, стацио­нарно или амбулаторно, длительность и характер общего и наруж­ного лечения, результаты лечения).

2. Осмотр пациента

С 'мотр, несомненно, важный метод обследования больно­го с заболеванием кожи. Осмотр лучше проводить при рассеянном дневном либо достаточно ярком электрическом свете. Температу­ра в комнате (кабинете) должна быть 20-23°С, так как низкая температура вызывает спазм сосудов (кожа бледнеет), а более вы­сокая — их. расширение (наступает гиперемия), что искажает ис­тинный цвет кожи. Осматривать необходимо всю кожу, незави­симо от локализации участков поражения.

Описание внешне здоровой кожи: (цвет, рисунок, пото- и салоотделение, температура кожи, наличие старых рубцов, их характеристика, родимых, гипер- и гипопигментных пятен, опре­деление различных видов чувствительности — температурной, болевой, тактильной; определение тургора и эластичности кожи.

Описание патологически измененной кожи. Во время осмотра кожи определяют имеющиеся на ней морфологические элементы — первичные и вторичные. При осмотре можно полу­чить ясное представление о локализации и цвете элемента, конси­стенции, единичность или множественность поражения, величину очагов, границы (четкие, расплывчатые, ровные, фестончатые), степень отграниченности от окружающей здоровой кожи, отно­шение к волосяному покрову, участие потовых и сальных желез, характер содержимого, если элемент полостной. Но для более пол­ной характеристики высыпаний необходимо применить дополни­тельные методы (оценка дермографизма, диаскопия, пальпация и поскабливание).

При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, пузырьковый лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм (экзема, герпетиформный дерма­тоз Дюринга, дерматит) сыпи. Следует дифференцировать истин­ный полиморфизм, при котором наблюдается одновременно не­сколько первичных элементов (экзема), и ложный, когда имеется один первичный элемент, а остальные, вторичные, являются следствием его эволюции (фурункулез).

Обращают внимание на расположение сыпи, так как в ряде случаев тому или иному дерматозу свойственна излюбленная локализация. Отмечают особенности расположения сыпи: фокус­ное (элементы не сливаются, их окружает нормальная кожа), диффузное (слияние элементов в крупные очаги); распространен­ность ее — ограниченная, распространенная, тотальная (эритро дермия). Другие особенности: симметричная (истинная экзема, псориаз), асимметричная (дерматомикоз, бородавчатый туберку­лез кожи, простой контактный дерматит, опоясывающий герпес), серпигинирующая — ползущая сыпь (туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилид).

Осматривают' волосы (густота, цвет, ломкость, выпадение) и ногти (цвет, наличие деформаций, утолщение или истончение, ломкость). При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее окраску, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, корок. Подлежит осмотру слизистая оболочка полости рта, на которой

можно обнаружить высыпания (при кандидозе, красном плоском лишае, пузырчатке, сифилисе).