Дерматология и венерология

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО»

Дерматология

и

венерология

Учебное пособие

под общей редакцией профессора О. А. Притуло

Рекомендовано Министерством образования и науки Украины как учебное пособие для студентов высших медицинских учебных учреждений IV уровня

аккредитации

Симферополь

2012

Введение

Дерматовенерология — наука, изучающая причины, кли­нические проявления и методы лечения болезней кожи, а также заболеваний, которые передаются половым путем.

Пособие состоит из тринадцати содержательных модулей, вопросов для самостоятельной внеаудиторной работы и практи­ческих навыков по дисциплине «Дерматология и венерология». В содержательных модулях кратко изложена история развития дер­матовенерологии, гистология, физиология кожи, а также пато­морфологические изменения кожи при воспалительных процес­сах, даны понятия о первичных и вторичных морфологических элементах кожи. Кроме того, дано описание этиологии, патогене­за, клиники и основных принципов лечения кожных заболеваний и болезней, передающихся половым путем, дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции в соответствии с программой М3 Украи­ны.

В учебном пособии приведена схема написания истории болезни дерматологического пациента.

Далее в краткой форме изложены дерматологические за­болевания, изучение которых представлено для самостоятельной работы студентов, а также для дифференциальной диагностики наиболее распространенных дерматозов.

После каждого из содержательных модулей даны образцы ситуационных задач и тестов для закрепления материала и подго­товки к государственному экзамену «Крок 2. Общая врачебная подготовка».

В заключение пособия дана информация о практических навыках, овладение которыми является одним из самых важных звеньев при изучении курса кожных и венерических болезней.

Учебное пособие предназначено для студентов, изучаю­щих дисциплину «Дерматология, венерология» по принципам кре­дитно-модульной системы. По мнению авторов, оно будет полез­ным также врачам-интернам и преподавателям, так как создано в соответствии с новой программой учебной дисциплины «Дерма­тология, венерология».

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЕ МОДУЛИ

Содержательный модуль 1.

Введение в дерматовенерологию История развития дерматологии

Дерматология — наука о коже, изучающая не только се болезни, но и нормальную кожу с разнообразных точек зрения: анатомической, физиологической, биохимической, физической, иммунологической и т. д. Кожа является важнейшим органом, связанным со всем организмом посредством кровеносной, лим­фатической, эндокринной и нервной систем. В связи с этим забо­левание одного из внутренних органов в той или иной мере отра­жается на коже, что зачастую является первыми симптомами за­болевания. Вместе с этим, заболевания кожи, вызванные внеш­ними повреждающими факторами, влияют на состояние внут­ренних органов.

Кожа человека меняется на разных физиологических эта­пах развития организма. Она, как зеркало, отображает здоровье и заболевания организма в целом: гладкая, чистая, эластичная у здоровых молодых людей, она становится сухой, вялой и морщи­нистой, приобретает серый цвет у больных и пожилых. Подобные представления о коже и ее заболеваниях появились не сразу, ме­няясь вместе с развитием медицинской науки в разные историче­ские периоды.

В дерматологии можно условно выделить несколько эта­пов. Первый этап — дерматология древности. Обозначить его начало затруднительно. В древнейших литерааурных памятках, еще за тысячелетия до нашей эры, встречаются удивительно точ­ные описания экземы, псориаза, чесотки, ихтиоза и других дер­матозов. Это был период чисто)'! эмпирии, который длился до XVIII века. В Греции медицина с самого начала находилась в ру­ках философов и жрецов.

Гиппократ (460-375) до н. э. отделил медицину от фило­софии и религии. Все кожные болезни Гиппократ разделял на за­висящие от внешних факторов и зависящие от внутренних при­чин. Внутренние причины, по его мнению, были связаны с «пор­чей соков тела». Эта гуморальная теория на протяжении длитель­ного времени играла значительную роль в развитии дерматологии.

В трактовке кожной сыпи как проекции на кожу нарушений ги­потетического «равновесия всего организма» Гиппократ стоял значительно ближе своих предшественников к научному понима­нию большинства кожных заболеваний.

В начале нашей эры в Риме выдающийся врач Ю. К. Цельс исследовал, а затем описал карбункул, флегмону, ост­роконечные кондиломы, мозоли, сикоз, псориаз, рак кожи.

На рубеже X и XI веков н.э. появляются труды крупного ученого-медика Абу-Али-Хусейна Ибн Абдаллах Ибн Сины- Авиценны. Его заслуга состоит в том, что он собрал медицинский опыт своих предшественников различных стран в труде «Канон медицины». В нем он описал пузырчатку, крапивницу, импетиги- нозную экзему и дифференциальный диагноз между чесоткой и почесухой. Большое внимание он уделил заболеваниям волос и другим вопросам косметологии.

Второй зтап развития дерматологии начинается с 300-х годов нашей эры и характеризуется сильным влиянием на меди­цину религиозных воззрений, она принимает схоластическое на­правление.

Третий зтап развития дерматологии начинается с XVI века и связан с именем выдающегося итальянского ученого Иеро­нима Меркуриалиса (1530-1606), который выпустил первый учеб­ник по дерматологии. Он классифицировал кожные болезни, учи­тывая только изменения цвета и поверхности кожи.

В XVIII веке предпринимаются первые попытки система­тизировать накопленные знания. Венский врач-ученый Пленк Иоганн-Якоб (1738-1807) в 1776 году выпустил учебник, в кото­ром предлагалась классификация болезней кожи в зависимости от различных морфологических элементов сыпи. Это было начало так называемого морфологического этапа изучения дерматологии.

Вторая половина XVIII века считается началом научной дерматологии. В 1777' году в Париже ученый Лори Анн Шарль (1726-1783) выпускает книгу, в которой излагает учение о физио­логии и патологии кожи, затрагивает вопросы этиологии, рас­сматривая при этом кожу как орган, тесно связанный с организ­мом в целом. Это была первая попытка этиологической класси­фикации болезней.

В 1798 году в Лондоне Роберт Вил Лан (1757-1812) пред­ложил новую классификацию кожных болезней, основанную ис­ключительно на клинических данных. Вследствие этого, в одних и тех же клинических группах оказались заболевания кожи, не имеющие друг к другу никакого отношения.

В это же время во Франции развивается новое направле­ние, возглавляемое основоположником французской дерматологи­ческой школы Али Бером. Он предложил классификацию кожных болезней, в основу которой положена этиологическая зависимость дерматозов от заболеваний внутренних органов и организма в целом. По сути дела это было началом развития гуморальной тео­рии.

Основоположником немецкой дерматологической школы является Фердинанд Гебра. В 1845 году им предложена класси­фикация дерматозов, основанная на наблюдавшихся патологиче­ских изменениях кожи. Эта классификация в свое время была прогрессивной, и с нее начался патологический этап в изучении дерматозов. Ошибкой Ф. Гебра было то, что для классификации дерматозов он недостаточно развил патогенетический принцип деления заболеваний кожи. В противовес гуморальной теории он выдвинул теорию внешних раздражителей.

Таким образом, под влиянием усовершенствования гисто- морфологических методов биохимии, использования в дерматоло­гии иммунологических и иммуноморфологических методов иссле­дования, развития учения об аллергии сформировался этиопато- генетический этап развития дерматологии.

Наиболее важными направлениями современных исследо­ваний в дерматологии являются: морфологическое, биохимиче­ское, функциональное и иммунологическое. Гистология, чаще все­го, играет роль вспомогательного метода, первым и главным явля­ется клиника. Тем не менее, при опухолевых процессах гистопа­тология играет ведущую роль. Любое клиническое проявление имеет гистопатологическую структуру, но не всегда гистологиче­ские нарушения проявляются клинически (микроабсцессы Мунро- Патрия).

В России наиболее крупными дерматологическими цен­трами были Петербург, Москва и Киев.

Петербургская школа. Ее возглавлял основатель русской дерматологической школы А. Г. Полотебнов (1838-1907) — ученик С. П. Боткина (1839-1907). Он последовательно проводил идею о взаимосвязи дерматозов с состоянием внутренних органов. Эти взгляды отразил в книге «Дерматологические исследования».

А. Г. Полотебнов первым применил зеленую плесень для лечения язв и этим как бы предвосхитил открытие пенициллина Флемин­гом. Петербургская школа дала таких выдающихся дерматологов, как: Петерсен О. В. (1849-1919), Кульнев С. Я. (1868-1926), Пав­лов Т. П. (1860-1932), 1ванов В. В. (1873-1931) и др.

Московская шкода. Основателем ее является Поспе­лов О. И. (1846-1916). Он создал один из лучших в мире музей муляжей. По его инициативе было создано Московское научное общество дерматологов. Им впервые введены в терапию сифили­са препараты мышьяка в виде подкожных инъекций.

Киевская шкода. В Киеве кафедру кожных и венериче­ских болезней возглавил доцент Л. К. Горецкий (1826-1885), кото­рого затем сменил выдающийся ученый и фактически основатель Киевской школы дерматовенерологов М. И. Стуковенков (1842­1897). Он разработал метод лечения сифилиса препаратами рту­ти. После М. И. Стуковенкова заведующим киевской кафедрой дерматологии был профессор С. П. Томашевский (1854—1916). Его заслуга заключается в том, что он впервые объединил всех киев­ских дерматологов, создав Киевское общество дерматовенероло­гов.

Из Киевской школы вышли такие талантливые ученые как П. В. Никольский (1858-1940), И. Ф. Зеленев (1860-1918), П.Ф. Боровский (1863-1932), А. М. Тыжненко (1874-1944),

В. И. Теребинский (1878-1950), А. И. Картамышев (1897-1973), И. И. Потоцкий (1898-1978), М. М. Кузнец (1902-1959). Их имена тесно связаны с развитием отечественной дерматологии. Выдаю­щимися отечественными учеными-дерматологами являются так­же: Н. А. Черногубов (1883-1942) — труды по пиодермии;

О. Н. Подвысоцкая (1884—1958) — в области туберкулеза кожи, экземы; Н. А. Торсуев (1902-1978) — работы по лепре; М. П. Демьянович (1879-1957) — лечение чесотки; А. М. Ариевич

• исследования по дерматомикозам; В. О. Рахманов (1901-1969)

• в области красной волчанки; Б. Т. Глухенышй — изучал пио- дермиты; Б. А. Задорожный, К. А. Калантаевская (1914—1978) и

др.

Современная украинская дерматологическая школа: про­фессор Коляденко В. Г. — заведующий кафедрой дерматологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца

• выдающийся ученый, автор многочисленных монографий по дерматологии; профессор Калюжная Л. Д. — заведующая кафед­рой дерматологии и венерологии НМАПО им. П. Л. Шупика, автор

научных трудов, посвященных различным проблемам дерматоло­гии, в часности, атопическому дерматиту; профессор Степанен­ко В. И. — главный дерматовенеролог М3 Украины; профессор Мавров И. И. — с 1977 по 2009 г. директор Украинского научно­исследовательского института дерматологии и венерологии, вос­питавший несколько поколений украинских ученых дерматовене­рологов, автор учебников по дерматовенерологии, научных тру­дов, посвященных, в частности, заболеваниям передающимся половым путем.

Анатомия, гистология кожи

Кожа — внешний покров тела, являющийся самостоятель­ным метаболически активным органом, площадь которого в сред­нем 1,6-1,8 м², масса приблизительно 16-20 % от массы тела. Ко­жа состоит из эпидермиса, дермы, гиподермы. К придаткам кожи относятся волосы, ногти, сальные и потовые железы.

Эпидермис — наружный слой кожи — представлен не­прерывно обновляющимися эпителиальными клетками эпителио- дитами (кератиноцитами), которые постоянно находятся в про­цессе дифференцировки, начиная с нижнего, слабо дифференци­рованного, базального слоя по направлению к верхнему роговому слою. Эпидермис состоит из нескольких типов клеток, имеющих различное эмбриональное происхождение: эпителиоцитов, мела- ноцитов, внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса), клеток Меркеля; и разделен на пять слоев: базальный, шиповид­ный, зернистый, блестящий и роговой, которые отражают разные стадии дифференцировки эпителиальных элементов.

Поддержание клеточного гомеостаза в эпидермисе в целом зависит от соотношения образующихся и погибающих клеток. На этот процесс влияет множество факторов: уровень взаимодейст­вия эпителиоцитов с другими клетками эпидермиса; качество ад­гезии эпителиоцитов друг с другом и базальной мембраной; раз­личные заболевания кожи, возраст и пол человека, климатические условия. Эпидермис по имеет строго определенной толщины и варьирует на разных участках тела: в области ладоней — около

0. 1 мм, на подошвах — от 0,8 до 1,4 мм, на других участках тела

• в среднем менее 1 мм.

Базальный слой (stratum bazale). Эпителиоциты, распо­ложенные па базальной мембране, являются зародышевыми клет- | ками. Кроме того, в базальном слое присутствуют меланоциты и

клетки Меркеля. Базальные клетки располагаются на базальной мембране и имеют цилиндрическую форму. Их ядра овальной формы, интенсивно окрашиваются гематоксилином и богаты хроматином. В цитоплазме базальных клеток находятся многочис­ленные органеллы: митохондрии, комплекс Гольджи, рибосомы, полирибосомы, лизосомы, центриоли, эндоплазматическая сеть, тонофиламенты, образующие цитоскелет, и различные включения (гранулы меланина, капли жира). Наличие большого количества рибосом обусловлено пролиферацией базальных клеток и синте­зом тонофиламентов.

Соединение базальных клеток между собой осуществляет­ся посредством десмосом, располагающихся в местах контактов двух соседних клеток через определенные интервалы. Эта связь играет большую роль в структурной целостности эпидермиса и обеспечивает регулирование эпителиоцитов: их пролиферацию, миграцию и дифференцировку. Десмосомы на 76 % состоят из белков, 14 % составляют углеводы, 10 % — липиды, главным об­разом, холестерин и фосфолипиды. Высокая митотическая ак­тивность ростковых клеток иногда делает их мишенью для раз­личных нежелательных воздействий, например УФ-излучения, и может привести к образованию опухолей на коже.

Шиповидный слой (stratum spinosum) состоит из 3-8 рядов клеток, которые более дифференцированы, чем базальные клетки. Непосредственно над базальным слоем они имеют поли­гональную форму, а в верхней части шиповидного слоя становят­ся уплощенными. Клетки шиповидного слоя, как и базальные, контактируют друг с другом посредством десмосом, количество которых здесь больше, что придает ему большую прочность. Ульт­раструктурно шиповидные клетки похожи на базальные, но отли­чаются от них более развитой системой тонофиламентов, мень­шим содержанием органелл и отсутствием пигмента. В верхней части шиповидного слоя появляются пластинчатые гранулы (ла­меллярные гранулы, тельца Одланда, кератиносомы), распола­гающиеся на периферии клеток, иногда соединяющиеся с плаз­матической мембраной либо выходящие в межклеточные про-

• чранства. Эти органеллы содержат липиды, фосфолипиды, сво­бодные стеролы, церамиды и гликозилцерамиды. Кроме того, в пластинчатых гранулах обнаруживается большое количество гид­ролитических ферментов, таких как кислая фосфатаза, нуклео- шддифосфагаза, фосфолипазы. Свое содержимое гранулы выде­ляют в межклеточное пространство, формируя эпидермальный липидный барьер. В шиповидном слое находятся внутриэпидер- мальные макрофаги — клетки Дангерганса.

Зернистый слой (stratum granulosum) представлен не­сколькими рядами уплощенных эпителиоцитов. Клетки зернисто­го слоя также соединяются десмосомами, ультраструктура кото­рых аналогична таковой нижележащих слоев, но на границе с роговым слоем они теряют межклеточный контактный слой. Зер­нистые клетки определяются по характерным цитоплазматиче­ским базофильным кератогиалиновым гранулам. Гранулы керато- гиалина тесно связаны с пучками тонофиламентов и состоят в основном из белка профилаггрина.

Блестящий слой (stratum lucidum) хорошо определяет­ся только на ладонях и подошвах и состоит из плотно располо­женных удлиненных и уплощенных клеток, лишенных ядер. В этом слое эпителиоциты продолжают синтезировать и модифици­ровать белки и ферменты, участвующие не только в кератиниза- ции, но и в запрограммированном разрушении клеток. В резуль­тате происходит разрушение большинства структур зернистых клеток, включая их ядра. Такая форма деструкции морфологиче­ски и биохимически соответствует апоптозной форме гибели кле­ток.

Роговой слой (stratum согтеит). Последний этап жизне­деятельности эпителиоцитов проходит в роговом слое, где они превращаются в полигональные ороговевшие клетки, не содер­жащие ядер. Такие эпителиоциты полу!или название «роговые чешуйки». Роговой слой защищает кожу от потери воды и про­никновения веществ извне, а также от механических воздейст­вий. Этот слой представлен рядами роговых чешуек и более вы­ражен в области ладоней и подошв, на других участках тела он значительно тоньше. Толщина рогового слоя также зависит от по­ла, возраста и наличия заболеваний кожи. Друг от друга чешуйки отделены межклеточными промежутками, в которых видны дес­мосомы, имеющие вид уплотненных образований.

Таким образом, эпидермис является единой функцио­нальной и анатомической структурой кожи. Условное разделение эпидермиса на несколько слоев отражает, прежде всего, процесс дифференцировки эпителиоцитов, который протекает в несколь­ко этапов: малодифференцированные клетки в базальном слое делятся непрерывно, при этом часть этих клеток остается на мес­те, а другая продвигается вверх и подвергается дифференциров- ке; в шиповидном слое клетки становятся более дифференциро­ванными и приобретают полигональную форму; в зернистом слое происходит деградация ядер и органелл клеток; процесс диффе­ренцировки эпителиоцитов заканчивается в роговом слое, где клетки, превратившиеся в роговые чешуйки, самостоятельно слущиваются с поверхности кожи.

Дерма —- основной компонент соединительной ткани ко­жи, обеспечивающий ее гибкость, эластичность и прочность. Она защищает организм от механических повреждений, участвует в терморегуляции, содержит большое количество нервов и сосудов. На разных участках тела толщина дермы сильно варьирует: на­пример, на веках она очень тонкая (0,6 мм), а в области спины, на ладонях и подошвах — толстая (3 мм и более). В целом дерма со­стоит из клеток и межклеточного матрикса. Дерму образуют два слоя: сосочковый и сетчатый. Кроме различий в расположении, они различаются по степени организации соединительной ткани, количеству волокнистых образований, клеток, нервных волокон и сосудов.

Сосочковый слой (stratum papillaris). Каркас этого слоя образуют коллагеновые и эластические волокна. Развитая сеть коллагеновых и эластических волокон образуется благодаря син­тезу большого количества фибробластов, имеющих высокую сте­пень метаболической активности.

Сетчатый слой (stratum reticularis) д,ермы образован в основном коллагеновыми волокнами большого диаметра, сплетен­ными в крупные пучки. Зрелые эластические волокна переплета­ются с пучками коллагеновых волокон, придавая дерме упругость п эластичность. В здоровой коже размер эластических волокон и пучков коллагеновых волокон в сетчатом слое увеличивается по мере их приближения к гиподерме.

Условно сетчатый слой разделяется на верхнюю и ниж­нюю зоны, что характеризует, прежде всего, степень различий в размере и характере фиброзной соединительной ткани. В верхней зоне сетчатого слоя дермы определяются в основном коллагено­вые волокна и пучки, а также горизонтально ориентированные элауниновые эластические волокна. Эта область насыщена фиб- робластами и другими соединительнотканными клетками, а в случае воспаления — лейкоцитами и лимфоцитами. Верхняя зона имеет более слабые механические свойства по сравнению с глубо­кой нижней зоной сетчатого слоя дермы и, вероятно, поэтому склонна к развитию различных патологических процессов, на­пример к потере эластических волокон.

Клетки дермы. Основной тип клеток дермы — фиброб- ласты — мезенхимальные клетки соединительной ткани, ответ­ственные за синтез и распад волокнистых и множества других растворимых соединений межклеточного матрикса. Один и тот же фибробласт способен одновременно синтезировать несколько типов белковых субстанций, например коллаген и эластин. Незре­лые клетки, начиная с ростковых, последовательно дифференци­руются и достигают зрелых форм, затем фибробласты подверга­ются дегенерации или трансформации.

В дерме также содержатся гистиоциты —- клетки, имеющие звездчатую, дендритную или, реже, веретенообразную форму. Как правило, они располагаются в большом количестве в сосочковом и верхнем отделе сетчатого слоя дермы. Гистиоциты являются иммунокомпетентными клетками, функционирующими как эффекторные клетки афферентного звена иммунного ответа. При воспалительных заболеваниях, например при псориазе и эк­земе, количество этих клеток увеличивается, они активируются, вызывая экспрессию различных маркеров воспаления.

Другой тип гистиоцитов — макрофаги — имеет костно­мозговое происхождение. При проникновении в кровяное русло они превращаются в моноциты и затем мигрируют в дерму, где подвергаются дифференцировке. Макрофаги являются активны­ми фагоцитами, участвуют в иммунологических процессах, осу­ществляют бактерицидное и тумороцидное действие за счет про­дукции лизоцима, перекисей и супероксида, синтезируют различ­ные факторы роста, цитокины и другие иммуномодуляторные молекулы и гемопоэтины.

Тканевые базофилы дермы представляют собой клетки, предшественники которых находятся в костном мозге (CD34⁺) и распределяются по всей соединительной ткани. Их наибольшая концентрация наблюдается в сосочковом слое дермы. Тканевые базофилы синтезируют множество медиаторов и во время акти­вации являются первичными эффекторами аллергических реак­ций. Они также участвуют в противоопухолевом иммунном над­зоре и при появлении опухолевых клеток высвобождают фактор некроза опухоли а (ФНО-а) — субстанцию, обладающую цптоток­сической активностью. Кроме того, тканевые базофилы играют

большую роль в противопаразитарной защите, стимулируют хемо­таксис, активацию и пролиферацию эозинофилов, усиливают фа­гоцитоз, изменяют тонус и проходимость сосудов, стимулируют репарацию соединительной ткани.

Межклеточный матрикс дермы состоит из 3 компонентов: основного вещества, адгезивных белков и волокнистых структур (коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна). Он выпол­няет разнообразные функции: обеспечивает механические кон­такты между клетками, образует прочные структуры, формирует пути миграции клеток, вдоль которых они могут перемещаться.

• Основное вещество дермы построено таким образом, что позволя­ет клеткам свободно перемещаться и регулирует деформацию ко­жи. Оно представляет собой гелеобразную аморфную субстанцию, состоящую из гликозаминогликанов (ГАГ), протеогликанов (ПТГ), гликопротеинов (ГП), растворимого коллагена, ферментов и про­дуктов их распада. ГАГ являются линейными полимерами, со­стоящими из повторяющихся дисахаридов, обеспечивающими дерме необходимую вязкость и гидратацию. Они способны свя­зать воду в количестве, до 1000 раз превышающем их собствен­ный объем. Поэтому насыщенность дермы ГАГ в молодом возрасте во многом обеспечивает гладкую, без морщин кожу. Повышение уровня ГАГ также наблюдается при заживлении ран на коже, ко­гда миграция клеток является одной из основных составляющих процесса репарации. По мере старения дермы в ее основном ве­ществе начинают преобладать сульфатированные ГАГ, а уровень гиалуроновой кислоты, одного из важнейших представителей ГАГ, начинает снижаться. ГАГ в виде высокомолекулярных полимеров с белковой сердцевиной, к которой присоединена гиалуроновая кислота (гиалуропат), называют протеогликанами. Их основная роль заключается в связывании факторов роста и цитокинов и в облегчении взаимодействия клеток с волокнистыми структурами внеклеточного матрикса. Благодаря этим свойствам ПТГ могут влиять на пролиферацию, дифференцировку, репарацию и мор­фогенез кожи.

Адгезивные белки. Наиболее важными адгезивными белками являются фибронектин, ламинин, тромбоспондин. Эти поли функциональные белки способны связывать различные со­ставные компоненты межклеточного матрикса. Кроме того, адге­зивные белки обеспечивают фиксацию клеток в межклеточном матриксе за счет взаимодействия с мембранными рецепторами — интегринами. В результате их присоединения к клеткам, коллаге- новым и эластическим волокнам, адгезивные белки участвуют в процессе гомеостаза дермы, способствуя адгезии, миграции, со­зреванию и дифференцировке клеток и других дермальных ком­понентов.

Волокнистые структуры дермы. Коллагеновые волок­на — основной компонент дермы — составляют приблизительно 75 % сухой массы кожи и обеспечивают ее прочность и эластич­ность. В настоящее время идентифицировано более 20 генетиче­ски различных типов коллагена. Эти молекулы состоят из трех полипептидных цепей разных типов (а-спиралей), скрученных в виде правой тройной спирали. В свою очередь полипептидные цепи построены из часто повторяющихся фрагментов, имеющих характерную последовательность GLY-X-Y. Каждым третьим ами­нокислотным остатком является глицин (GLY), положение X зани­мает пролин, a Y — как пролин, так и гидроксипролин. Присутст­вие в полипептидной цепи остатков гидроксиаминокислот явля­ется характерной особенностью коллагена. На одном из концов молекула коллагена сшита поперечными связями, количество ко­торых возрастает по мере старения организма. Молекулы коллаге­нов обладают способностью спонтанно агрегировать с образова­нием более сложных структур, микрофибрилл и фибрилл.

Формирование коллагеновых волокон происходит с уча­стием фибробластов. В дерме взрослого человека интерстициаль­ный фибриллярный коллаген (типов I, III и V) является самой большой фракцией коллагена: приблизительно 80-90 % составляет коллаген типа I и 8-12 % — коллаген типа III. Коллаген типа I в большом количестве обнаруживается в сетчатом слое, а коллаген типа III — преимущественно в сосочковом слое дермы.

Эластические волокна составляют 1-3 % дермы и фор­мируют обширную сеть. Эластические волокна также обнаружи­ваются в стенках сосудов кожи и оболочках волосяных фоллику­лов. Сеть из эластических волокон обеспечивает коже растяжи­мость и эластичность. В отличие от коллагена, синтезируемого только фибробластами, эластические волокна продуцируются также и гладкомышечными клетками. Эластические волокна со­стоят из двух основных компонентов: эластинов и фибрпллинов. Эластины представляют собой белки-полимеры с поперечными сшивками, а фнбриллины — гликопротеины. Формироиаппе эла­стических волокон в дерме происходит очень мед\енно, но может ускоряться под воздействием УФ-излучения и при воспалении.

Ретикулярные волокна (аргирофильные волокна) рас­полагаются в основном на границе эпидермиса и дермы, вокруг сосудов, сальных и потовых желез и волосяных фолликулов. Эти волокна по составу аналогичны коллагеновым фибриллам, но имеют меньший диаметр. Наибольшее количество ретикулярных волокон обнаруживают в заживающих ранах, когда происходит усиленное образование коллагена в фибробластах.

Гиподерма — подкожная клетчатка — выполняет множе­ство функций: служит местом образования и аккумуляции жира, является резервуаром энергии, служит «амортизационной подуш­кой» в случае травм и характеризуется динамичным метаболиз­мом липидов. В гиподерме сосредоточен максимальный объем жировой ткани. Толщина подкожного жирового слоя варьирует в зависимости от участка тела. Так, в области передней брюшной стенки его толщина может достигать 3 см, а в области лба — не­скольких миллиметров. Границей между глубоким сетчатым слоем дермы и гиподермой является переходная зона, расположенная между волокнистой соединительной тканью и насыщенной жиром подкожной клетчаткой. Несмотря на наличие условной границы, гиподерма и дерма структурно и функционально тесно объедине­ны проходящими в них нервами и сосудами, а также многочис­ленными придатками кожи. Луковицы волосяных фолликулов, как и секреторные отделы эккринных потовых желез, располага­ются в гиподерме. Адипоциты (жировые клетки) — основные клетки гиподермы — имеют мезенхимальное происхождение и организованы в дольки, разделенные фиброзными септами (пере­мычками). В септах располагается большое количество нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, которые обильно снаб­жают адипоциты всем необходимым. Синтез и хранение жира происходит на протяжении всей жизни за счет аккумуляции ли- пидоз в жировых клетках, пролиферации существующих адипо- цитов или за счет появления новых мезенхимальных недиффе­ренцированных клеток.

Нервный аппарат кожи характеризуется обильной ин­нервацией с наибольшей плотностью нервов и их окончаний в области лица, верхних конечностей и гениталий. В коже распола­гается два нервных сплетения: глубокое — в гиподерме и поверх­ностное — в сосочковом слое дермы. Имеются нервные миелино- вые и безмиелиновые волокна. Концевые участки чувствительных волокон называют кожными нейрорецепторами; в зависимости от типа раздражения они делятся на терморецепторы, хеморецепто­ры, механорецепторы и ноцирецепторы (болевые рецепторы). Морфологически рецепторы кожи разделяются на сводные и кап- сулированные. Самыми многочисленными и важными, встре­чающимися во всех слоях дермы, являются свободные нервные окончания, которые позволяют воспринимать чувство боли. Кап- сулированные нервные окончания (тельца) имеют следующие раз­новидности: тельца Мейснера. и Меркеля (отвечают на тактиль­ное воздействие), тельца Руффини (отвечают на тепловое воздей­ствие), колбы Краузе (отвечают на холодовое воздействие), тель­ца Фатера-Паччини (отвечают на чувство давления и вибрации).

Кровеносная и лимфатическая системы кожи. Кожа обильно васкуляризована, имеет поверхностную сеть, располо­женную на границе сетчатого и сосочкового слоев дермы, и глу­бокую сеть, расположенную на границе гиподермы и дермы. Кро­ме этого имеются артериовенозные анастомозы, принимающие участие в терморегуляции. К специализированным сосудистым тельцам: относят гломусы, необходимые для усиления тока крови в коже, которые чаше всего располагаются на кончика:? пальцев кистей и стоп и состоят из венозного и артериального сегментов и короткого канала, соединяющего артериолу и венулу напрямую, минуя капилляры. Лимфатические сосуды в коже представлены сосудами мелкого калибра в дерме и эпидермисе, затем лимфа аккумулируется в более крупных сосудах, подходящих к регио­нарным лимфатическим узлам.

К придаткам кожи относят волосы, ногти, потовые и сальные железы.

Волосы покрывают весь кожный покров, за: исключением ладоней, подошв, красной каймы губ, головки полового органа. Различают длинные (волосы головы, бороды, усов), щетинистые (волосы бровей, ресниц, ушных и носовых раковин) и пушковые волосы (весь остальной покров тела). Волос состоит из стержня (часть волоса, выступающего над поверхностью кожи) и корня (внутридермальный отдел волоса). На конце корня имеется луко­вица, обеспечивающая рост волоса. К луковице подходит волося­ной сосочек с сосудами и нервами. Волос находится в эпители­ально-соединительнотканном мешочке — фолликуле.

Ногти представляют собой роговую пластинку (ногтевая пластинка), лежащую на эпителии концевых фаланг пальцев рук и йог Ногтевая пластинка состоит из тела и корня. Тело ногтя — его видимая часть. Скрытая в ногтевом желобке проксимальная часть ногтя является его корнем. Ногтевая пластинка снаружи имеет гладкую поверхность, а изнутри покрыта гребешками и бороздками. Она состоит из плотных роговых чешуек, иногда с остатками ядер, содержащих твердый кератин. Лежит на ногте­вом ложе, которое представляет собой толстый слой эпидермиса без рогового слоя (роговой слой заменяет ногтевая пластинка). Проксимально эпидермис ногтевого ложа продолжается в матри­цу ногтя, состоящую из эпителиальных клеток — онихобластов. У проксимальной границы ногтя роговой слой эпидермиса окру­жающей кожи накладывается на ноготь и прочно к нему прикре­пляется. Эта зона ногтя вместе с роговым слоем называется над- ногтевой кожицей или эпонихием. За счет размножения онихоб­ластов ноготь растет в длину, а за счет размножения клеток ба­нального слоя ногтевого ложа — в толщину

Потовые железы — простые трубчатые неразветвленные железы, вырабатывающие и выделяющие пот. Расположены по­всеместно за исключением красной каймы губ, кожи малых поло­вых губ, клитора, головки полового члена и крайней плоти. Общее число потовых желез у человека — от 2 до 5 млн. Потовая железа состоит из секреторного отдела (представляет собой спирально- чакрученный клубочек, выстланный одним слоем эпителиальных клеток), находящегося глубоко в сетчатом слое дермы, и выводного протока, который проходит через дерму и эпидермис перпенди­кулярно к поверхности кожи и открывается в виде поры. В норме is сутки выделяется от 0,5 до 10 литров пота (при комнатной тем­пературе человек выделяет 400-600 мл пота в сутки). Пот содер­жит 98-99 % воды, азотистые вещества (мочевина, мочевая ки­слота, креатинин), аммиак, аминокислоты, жирные кислоты, хо­лестерин, соли натрия и калия, глюкозу, витамины, биогенные амины.

В зависимости от механизма секреции различают:

• мерокринные потовые железы, секреция в которых происходит без гибели секреторных компонентов клетки, они начинают функ­ционировать с момента рождения;

• апокринные потовые железы: в момент секреции которых проис­ходит разрушение секреторных компонентов клетки, они начи­нают функционировать в период полового созревания.

Сальные железы — простые альвеолярные железы с го­локриновым типом секреции, при котором секреция происходит за счет разрушения собственных клеток. Расположены на всем протяжении кожного покрова, за исключением ладоней и по­дошв. Сальные железы чаще всего связаны со структурами воло­са, но имеются и свободные сальные железы (вокруг сосков мо­лочных желез, в области малых половых губ, на головке полового члена, на крайней плоти). Сальные железы имеют дольчатое строение (12-18 секреторных долек), по периферии расположен слой базофильных клеток, которые производят секрет (кожное сало), секреторный отдел располагается в сетчатом слое дермы. Эвакуация кожного сала осуществляется через выводной проток, открывающийся в волосяной фолликул. Сальные железы за сутки выделяют около 15--20 г кожного сала, которое имеет следующий состав: триглицерины — 42 %, свободные жирные кислоты — 15 %, сложные восковые эфиры — 25 %, сквален — 15 %, слож­ные эфиры холестерина и холестерин — 3 %. Регуляция функции сальных желез осуществляется нейрогуморальным путем, в основ­ном половыми гормонами (тестостерон, прогестерон). На протя­жении жизни сальные железы имеют различную функциональную активность: максимальную в период полового созревания и ми­нимальную у лиц пожилого возраста.

Различают следующие функции кожи:

1. барьерно-защитная,

2. рецепторная,

3. терморегуляторная,

4. иммунологическая,

5. секреторная,

6. экскреторная,

7. дыхательная,

8. участие во всех видах обмена веществ,

9. эндокринная (синтез витамина D3),

10. резорбтивная.

Патогистология кожи

Большинство кожных заболеваний имеет воспалительный характер, воспаление может быть острым или хроническим. Раз­личают три вида воспаления: пролиферация — увеличение ко­личества клеток и внутриклеточных структур путем прямого или непрямого деления и дифференцировки, экссудация — измене­ния со стороны сосудов (выделение из сосудов жидкости и фор­менных элементов) и альтерация. — проявления повреждения тканей.

Пролнфератнвные патологические процессы разделя­ются следующим образом:

1. Гиперкератоз — утолщение рогового слоя.

2. Паракератоз — неполноценное ороговение, наличие ядер в клетках рогового слоя, отсу тствие зернистого слоя.

3. Акантоз — утолщение шиповидного слоя.

4. Грану лез — утолщение зернистого слоя.

5. Гиалиновое перерождение клеток — появление в клетках стекловид­ной, полупрозрачной субстанции плотной консистенции — гиа- лина.

6. Гранулема — очаговая хроническая воспалительная реакция на тка­невые повреждения, сопровождающиеся скоплением и пролифе­рацией лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов.

7. Микроабсцессы — небольшие очаговые скопления клеток в эпидер­мисе и дерме.

8. Мукоидкое. набухание — начальная фаза дезорганизации коллагена и основного вещества дермы.

9. Фибриноидное набухание — фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующаяся набуханием, гомогенизацией и измене­нием тинкториальных свойств коллагена.

10. Папилло.матоз — разрастание сосочкового слоя дермы.

Экссудативные патологические процессы характери­зуются следующим образом:

1. Вакуольная дегенерация — внутриклеточный отек, паренхиматозная дегенерация клеток характеризуется появлением в протоплазме мальпигиева слоя вакуолей, располагающихся около или вокруг ядра и оттесняющих ядро к периферии. Ядро при этом деформи­руется, наблюдаются симптомы пикноза (сморщивание ядра).

2. Спонгиоз — межклеточный отек эпидермиса. Экссудат раздвигает отдельные эпителиальные клетки, растягивает межклеточные мос­тики. Заключается полной потерей межклеточной связи. В резуль­тате происходит образование эпителиального пузырька.

3. Баллонирующая дегенерация — представляет собой сочетание внутри и межклеточного отека, помимо изменений в самой эпителиальной клетке, разрушаются межклеточные мостки, в результате образу­ется многополостной пузырь с перегородками внутри.

К альтеративным патологическим процессам относят­ся следующие:

1. Акантолиз — в шиповидном слое эпидермиса происходит дегене­рация и атрофия межклеточных эпителиальных мостиков, ослаб­ление и полное нарушение связи между клетками; это приводит к образованию внутриэпидермальных пузырей.

2. Нуклеиновая реакция — дегенерация в клетках эпидермиса, закпю- чающаяся в набухании их ядрышка, что связывают с воздействием вируса или других агентов токсического характера.

Морфологические элементы кожной сыпи

Различают первичные и вторичные морфологические эле ­менты.

Первичными морфологическими элементами счита­ются те, которые возникают как непосредственный, первый ре­зультат патологического процесса в коже.

Вторичные морфологические элементы — те, которые появляются из первичных, вследствие их спонтанной эволюции или обратного развития.

К первичным морфологическим элементам относятся сле­дующие проявления.

]. Пятно (macula) — изменение цвета кожи на отдельном участке. Пятна не возвышаются над уровнем кожи, не ощущаются при пальпации. Воспалительные пятне! при надавливании всегда исче­зают, не воспалительные — остаются. При разрешении пятна исче­зают бесследно. Пятна бывают:

1. сосудистыми:

• воспалительные — розеола, эритема;

• не воспалительные — эмоциональные, застойные, телеанги- эктазии, родимые пятна;

2. геморрагическими: петехии, пурпуры, экхимозы, вибицес;

3. пигментными:

• депигментация (общая — альбинизм, местная — витилиго, лейкодерма);

• гиперпигментация (общая — меланодерма, местная — пиг­ментные родильные пятна);

4. артифициальиыми — грибкового происхождения, татуировка, лекарственные пятна, от укуса вшей.

Волдырь (urtica) — бесполостое, тестованой консистенции, зудя­щее образование, возвышающееся над уровнем кожи, возникающее в результате выброса биологически активных веществ и острого птека прпмн. цвет обычно красный, характерно быстрое появление и быстрое бесследное исчезновение. 1

Узелок (papula) — бесполостной, инсЬильтративньш. возвышаю­щийся над уровнем кожи элемент, располагающийся в лщцермисе или дерме. Величина папулы может быть от 0,5 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Папулы бывают:

• воспалительными (инфильтрат в результате расширения сосудов или отека);

• невоспалительными — разрастание эпидермиса (бородав­ки) или отложение в дерме патологических продуктов |ксантома), а также разрастание ткани дермы (папилломы).

Бляшка — возвышающийся твердый элемент, образовавшийся в ре­зультате слияния нескольких папул (псориаз). При разрешении на месте папул остаются временные гипо- или гиперпигментирован- ные пятна. Если папула проходит стадию язвы, то после нее остает­ся рубец.

Бугорок (tuberculum) — бесполостной элемент, резко отграничен­ный от окружающей здоровой кожи, возникает вследствие развития эоспалительного инфильтрата в дерме, возвышается над уровнем кожи. Цвет — от розового до буро-красного с синюшным оттенком. Консистенция - чаще мягкая, тестоватая или плотная. Бугорок про­ходит стадию язвы, которая постепенно заживает, оставляя стойкий след - рубец. В ряде случаев инфильтрат бугорка может рассасы­ваться без изъязвления, оставляя стойкий след в виде рубцовой ат­рофии. Появление бугорков характерно для туберкулезной вол­чанки, третичного сифилиса, кожного лейшманиоза и лепры.

Узел (nodus) — бесполосгное образование в дерме и гиподерме, возвышающееся или невозвышающееся над кожей. Консистенция зависит от характера воспалительного процесса. При остром воспа­лении консистенция мягкая или тестоватая, контуры нечеткие, узел красного цвета, после себя стойкого следа не оставляет. При хрони­ческом воспалении (сифилис, туберкулез) узлы имеют плотную консистенцию, резко отграничены от здоровой кожи, склонны к распаду с образованием язв, после себя оставляют рубец Пузырек (vesicula) — полостной элемент в эпидермисе, возвы­шающийся над уровнем кожи, содержащий прозрачную жидкость (серозную или геморрагическую), полушаровидной формы с ок-

руглыми очертаниями. В пузырьке различают покрышку, полюсть и дно (основание). Пузырьки могут подсыхать с образованием ко­рочек, либо их покрышка разрушается, пузырек вскрывается, ос­тавляя после себя поверхностный дефект эпидермиса — эрозию, которая бесследно заживает.

7. Пузырь (bulla) — крупное полостное образование с серозным или геморрагическим содержимым. Пузыри могут располагаться как внутри эпидермиса (интраэпидермально) — в шиловидном слое, так и под эпидермисом (субэпидермально), Пузырь вскрывается, при этом образуется эрозия, окаймленная обрывками покрышки пузыря, затем эрозия постепенно подсыхает с образованием корки. Пузырь является первичным образованием при вульгарной пузыр­чатке, пемфигоиде, дерматозе Дюринга, миогоформной экссуда­тивной эритеме, ожогах, токсикодермиях.

8. Гнойничок (pustula) — полостной пузырный элемент, содержащий гной. Гнойничок, локализующийся около волосяных фолликулов, называется фолликулит. Импетиго — гнойничок в поверхностных слоях эпидермиса. Эктима — гнойничок, захватывающий эпидер­мис и дерму. При заживлении гнойничка возможно образование рубца или временная пигментация.

Вторичные морфологические элементы

1. Пигментация или депигментация (pigmentatio, depigmentatio) может образовываться на месте любого первичного элемента в ре­зультате избыточного отложения или уменьшения количества ме­ланина.

2. Чешуйка (sguama) представляет собой отторгающиеся верхние ряды клеток рогового слоя, клинически проявляется в виде шелу­шения. Чешуйки бывают разного цвета (белого, желтого, коричне­вого) и вида (муковидные, отрубевидные., пластинчатые).

3. Корочка (crusta) образуется при высыхании экссудата. Корки бы­вают серозные (прозрачные, бело-серые), гнойные (желто-зеленые) и геморрагические (коричнево-черные). По консистенции корки бывают тонкие, толстые, плотные, рыхлые.

4. Эрозия (erosio) — поверхностный дефект эпидермиса, появляю­щийся на месте пузырьков, пузырей, пустул или папул. Субъектив­но эрозия вызывает чувство жжения и болезненности. Заживает не оставляя стойкого следа.

5. Язва (ulcus) — глубокий дефект в пределах эпидермиса и дермы, а иногда и гиподермы. Возникает при патологических процессах, вы­зывающих распад тканей. В клинической практике имеет значение

оценка формы, краев, дна и содержимого язвы. После заживления язв остается рубец.

6. Ссадина (excoriatio) — дефект кожи, возникающий вследствие ее механического повреждения (царапины, расчесы, поверхностные травмы). Ссадины бывают поверхностными (в пределах эпидерми­са), не оставляющими следа после заживления, и глубокими, остав­ляющими стойкий след в виде рубчика.

7. Трещина (fissura) образуется вследствие нарушения целостности кожи, обусловленного потерей ее эластичности при инфильтра­ции, воспалении или механическом перерастяжении. Трещина обычно имеет линейную форму и может быть различной глубины.

8. Рубец (cicatrix) — соединительнотканное образование, возникаю­щее вследствие заживления дефектов кожи, вызванных поврежде­нием дермы или гиподермы. Образование рубца сопровождается гибелью придатков кожи (волосяных фолликулов, потовых и саль­ных желез). Различают рубцы:

• атрофические — находятся на уровне кожи или ниже ее;

• гипертрофические (келоидные) — возвышаются над уров­нем кожи.

9. Если рубцовая ткань образуется при разрешении очагов пораже­ния без предварительного изъязвления, то образуется рубцовая ат­рофия: кожа выглядит истонченной, сквозь нее просвечивают сосу­ды, изменяется ее цвет, пораженные участки легко собираются в тонкие складки.

10. ' Лихенификация (lichenificacio): вследствие инфйльтрации кожные покровы становятся утолщенными, с выраженным кожным рисун­ком, поверхность кожи сухая, процесс обычно сопровождается зу­дом.

11. Вегетация (vcgetacio) — разрастание сосочкового слоя дермы (ла- пиломатоз) и шиповидного слоя эпидермиса (акантоз). Вегетации представляют собой мягкие разрастания, поверхность которых ли­бо сухая, либо эрозирована с экссудатом. Вегетации чаще образу­ются вторично на поверхности эрозий, язв и папул или первично (бородавки, остроконечные кондиломы).

Контрольный тест к содержательному модулю № 1

1. Какого слоя не имеет эпидермис?

а) Рогового,

б) базального,

« в) сетчатого,

г) зернистого,

д) шиповидного.

2. Из чего состоит дерма?

а) Из клеточных элементов,

б) волокнистых субстанций,

в) сосудов и нервов,

г) основного межклеточного вещества,

/ д) всего перечисленного.

3. Каковы волокнистые субстанции дермы?

а) Коллагеновые,

б) сетчатые,

в) эластичные,

г) ретикулярные,

Ад) все перечисленные, кроме б).

4. Какие слои различают в дерме?

а) Базальный,

б) сетчатый,

в) сосудистый,

г) сосочковый,

• д) правильно б и г.

5. Что не относится к основными клеточными элементами дермы?

а) Фиброциты,

б) гистиоциты,

в) фибробласты,

г) мастоциты,

• ц) лимфобласты.

6. Какие слои не относятся к многослойному плоскому эпителию

слизистой оболочки полости рта?

а) Базальный слой,

б) зернистый слой,

в) блестящий слой,

г) роговой слоя,

д) шиповидный слой.

7. Чем характеризуется гиперкератоз?

а) Утолщением зернистого слоя,

б) утолщением базапьного слоя,

« в) утолщением рогового слоя,

г) утолщением эпидермиса,

д) утолщением шиповидного слоя.

8. Чем характеризуется атрофия дермы?

а) Уплощением сосочкового слоя,

б) истончением сетчатого слоя,

в) уменьшением количества сосудов дермы,

г) сглаженностью дермо-эпидермальной границы 0д) всем перечисленным кроме в).

9. Утолщение какого слоя наблюдается при гипертрофии эпидермиса?

а) Рогового слоя,

б) базального слоя,

в) шиповидного слоя,

г) зернистого слоя,

• д) всех слоев, кроме базального.

10. Что характерно для акантолиза'⁵

а) Разрушение межклеточных мостиков клеток шиповидного

слоя,

б) скопление серозной жидкости,

в) дегенеративные изменения клеток шиповидного слоя,

г) образование внутриэпидермальных пузырей,

• д) все перечисленное.

11. Утолщение какого слоя наблюдается при гранулезе?

а) Базального слоя,

б) шиловидного слоя,

в) блестящего слоя,

г) эпидермиса,

*д) зернистого слоя.

12. Что не характерно при воспалении дермы?

а Расширение сосудов,

б) сглаживание сосочков дермы,

в) формирование периваскулярных или диффузных клеточных

инфильтратов,

г) отек,

4JX) выход белков плазменного происхождения и форменных элементов крови за пределы сосудистого русла.

13. Какой первичный морфологический элемент предшествует эро-

а) Узелок,

б) волдырь,

в) бугорок,

г) узел,

• д) пузырек.

14. Что возникает при образовании волдыря?

а) Инфильтрация дермы,

б) паракератоз,

в) акантоз,

, г) отек сосочкового слоя дермы,

д) спонгиоз.

15. Что не относится к первичным бесполостным морфологическим

элементам?

а) Пятно,

б) бугорок,

в) узел;

г) волдырь,

» д) гнойничок.

16. Какой вторичный элемент появляется после нарушения целост­

ности эпидермиса?

а) Язва,

б) рубец,

в) чешуйка,

" г) эрозия,

д) лихенификация,

17. Чем не характеризуется Лихенификация?

а) Уплотнением кожи,

б) образованием эрозий,

в) усилением кожного рисунка,

г) утолщением кожи,

д) пигментацией.

18. Какой первичный морфологический элемент предшествует язве?

а) Узелок,

б) волдырь,

в) пятно,

г) пузырек,

д) бугорок.

19. Какие патологические изменения обусловливают появление пу­

зырька?

а) Гиперкератоз,

..6) спонгиоз,

в) акантоз,

г) паракератоз,

д) акантолиз.

20. Какой вторичный элемент появляется в результате эволюции

узелка?

а) Эрозия,

б) рубец,

в) язва;

\ г) чешуйка,

д) рубцовая атрофия.

21. Какие клетки относятся к нервным окончаниям?

а) Клетки Меркеля,

б) клетки Гренстейиа,

в) тельца Мейснера,

г) клетки Лангерганса,

-д) правильные ответы а), в).

22. Из чего состоит волос?

а) Мозгового вещества,

б) коркового вещества,

в) корня,

г) стержня,

.д) все ответы правильные.

23. Что относится к основным элементам иммунной системы кожи?

а) Клетки Лангерганса,

б) Т-лимфоциты,

в) кератиноциты,

г) клетки Меркеля,

д) правильные ответы а), б), в).

24. Какие механизмы относятся к образованию пузырька?

а) вакуольная дистрбфия,

б) баллонная дистрофия,

» в) спонгиоз,

г) экзоцитоз,

д) правильные ответы а), б), в).

25. Что не относится к придаткам кожи?

а) Волосы,

б) ногти,

в) потовые железы,

, г) невусы,

д) сальные железы.

26. Что относится к основным компонентам секрета сальных желез?

а) Нейтральные жиры,

б) азотистые и фосфорные соединения,

в) стероидные гормоны,

г) стеарины, д) все перечисленное.

27. Что предусматривает оценка морфологических элементов?

а) Определение размеров и: цвета,

б) определение формы и конфигурации,

в) определение консистенции,

г) определение поверхности, дна, содержимого, границ,

, д) всего перечисленного.

28. От чего зависит цвет кожи?

а) От толщины рогового слоя,

б) от количества меланина,

в) от кровенаполнения сосудов,

г) от других веществ в коже (каротина, гемосидерина),

д) от всего перечисленного.

29. В чем заключается функция апокриновых желез (потовых)?

а) Начинают активно функционировать в период полового со­

зревания,

б) связана с нервной системой,

в) связана с эндокринной системой,

г) связана с полом,

д) все правильно, кроме г).

30. За какой период происходит полная регенерация видимой части

ноття?

а) за 30-60 дней,

б) за 60-90 дней,

в) за 90-120 дней,

г) за 120-150 дней,

д) свыше 150 дней.

Ситуационные задачи к содержательному модулю № 1

1. В амбулаторию клиники обратился больной с жалобами на появ­

ление ярко-розовых отечных элементов, сопровождающееся сильным зудом. Через 2-3 часа после появления элементы бес­следно регрессируют.

1. Назовите элемент.

2. Охарактеризуйте элемент.

3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент мо­

жет появиться на коже.

2. В клинику поступил больной с жалобами на наличие распростра­

ненных высыпаний, на месте которых после разрешения остают­ся рубчики. Высыпания были представлены инфильтративны- ми, бесполостными, возвышающимися над уровнем кожи эле­ментами желтоватого цвета, мягкой консистенции, полушаро- вицной формы, округлых очертаний. Была произведена биопсия одного из первичных элементов. Гистологически высыпания представляют собой инфекционную гранулему.

1. Назовите элемент.

2. Охарактеризуйте элемент.

3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент мо­

жет появиться на коже.

3. Больная поступила в клинику для уточнения диагноза. Была взята

диагностическая биопсия папулезного элемента. При гистологи­ческом исследовании обнаружено увеличение рядности клеток зернистого слоя.

1. Как называется этот феномен?

2. Охарактеризуйте элемент - папулу.

3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент может

появиться на коже?

4. К врачу-дерматологу обратилась больная с жалобами на покрас­нение кожи левой кисти, чувство жжения, болезненности. Два часа назад женщина пролила на кожу левой кисти горячий чай. При осмотре: на тыле левой кисти виден очаг ярко-розового цве­та, с резкими границами, слегка отечный, неправильной формы, 7*10 см. При проведении диаскопии элемент бледнеет и исчезает, после прекращения давления цвет очага восстанавливается.

1. Назовите элемент сыпи.

2. Охарактеризуйте элемент.

3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент мо­

жет появиться на коже.

5. К хирургу обратился больной с жалобами на наличие болезненно­

го опухолевидного образования на коже правого бедра. Считает себя больным в течение 7 дней, когда в «толще кожи» появилось небольшое, болезненное на ощупь образование шаровидной формы величиной до 1 см в диаметре. Образование постепенно увеличивалось в размерах, кожа над ним стала набухать, покрас­нела. При обследовании: на передней поверхности бедра опреде­ляется выступающее образование диаметром до 3 см. Кожа над ним застойно-эритематозна, при пальпации определяется болез­ненность и флюктуация.

1. Назовите элемент сыпи.

2. Охарактеризуйте элемент.

3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент мо­жет появиться на коже.

6. К дерматовенерологу обратилась больная с жалобами на наличие

высыпаний на коже туловища, периодически легкий зуд. Счита­ет себя больной в течение 2-х месяцев, когда на фоне психоэмо­ционального стресса появились высыпания. При обследовании на коже живота, спины, груди, ягодиц видны многочисленные округлые высыпания розового цвета различных размеров (от 1- 2 мм до 3-4 см), местами сливного характера, слегка возвышаю­щиеся над кожей. На плоской поверхности высыпаний видны крупнопластинчатые чешуйки. Кроме того, видны гипопигмен- тированные пятна на месте разрешившихся высыпаний.

1. Назовите элемент сыпи.

2. Охарактеризуйте элемент.

3. Приведите клинические ситуации, при которых данный элемент мо­

жет появиться на коже.

7. Врач при осмотре больной увидел множество мелких эрозий с серозным отделяемым на фоне эритемы.