МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Оглавление:

	Вступление	4
	Гипертермический синдром	4
	Инфекционно-токсический шок	7
	Судорожные синдромы	10
	Острая дыхательная недостаточность	13
	Приступ бронхиальной астмы	15
	Астматический статус	18
	Инородные тела дыхательных путей	19
	Острый стенозирующий ляринготрахеобронхит	20
	Острая недостаточность кровообращения	23
	Печеночная кома	26
	Острая почечная недостаточность	27
	Острые отравления	31

Вступление.

Анатомо-физиологические особенности, несовершенство нейро-гуморальной регуляции функций организма ребенка способствует формированию у него состояния «напряженного гомеостаза» и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов. Несвоевременность оказания медицинской помощи ребенку в этой ситуации может привести к необратимым последствиям. В связи с этим вопросы оказания неотложной помощи при угрожаемых состояниях детям различных возрастных групп не теряют своей актуальности.

Методические рекомендации содержат современные представления о клинической картине и алгоритмах оказания помощи при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях у детей.

Пособие предназначено для студентов всех факультетов медицинского ВУЗа, врачей-педиатров, семейных врачей, интернов и клинических ординаторов.

Гипертермический синдром

В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют: субфебрильную лихорадку /не выше 37,9С^о/; умеренную /38-39С^о/; высокую /39,1-41,0С^о/ и гиперпиретическую /более 41С^о/.

Клиническая картина

Клинически рассматривается два варианта гипертермического синдрома (лихорадки):

• Красная (розовая, теплая, доброкачественная), при этом кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажная (усилено потоотделение).

• Белая (бледная, холодная, злокачественная), сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная, с мраморным рисунком, конечности холодные, цианотичный оттенок губ, кончиков пальцев. Ощущение холода, озноб. Характерны тахикардия, одышка, несоответствующие выраженности гипертермии; могут быть судороги и бред, потеря сознания; падение артериального давления. Возникшие нарушения могут явиться причиной летального исхода.

Показания к проведению жаропонижающей терапии:

1. Во всех случаях высокой лихорадки /39С^о и выше/вне зависимости от возраста;

2. При умеренной лихорадке /38С^о/ у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, особенно фебрильные судороги в анамнезе;

3. Во всех случаях «бледной» лихорадки;

4. При умеренной лихорадке детей первых трех лет жизни

Лечение:

При «красной» лихорадке:

• Парацетамол внутрь или ректально, в разовой дозе 10-15 мг\кг; детям старше года в качестве стартовой терапии ибупрофен (ибуфен) в разовой дозе 5-10 мг\кг, а также комбинированная терапия (ибуклин – 3-6 таблеток в сутки с двухлетнего возраста).

• Физические методы охлаждения (холодные обертывания или обтирания, пузырь со льдом на голову, холод на область крупных сосудов), используются длительностью не более 30-40 минут.

• При отсутствии снижения температуры жаропонижающие препараты вводят внутримышечно или внутривенно, в виде литических смесей:

- 50% раствор анальгина (детям до года 0,1 мл\кг, старше года – 0,1 мл на год жизни), в сочетании с 2,5% раствором пипольфена (детям до года в дозе 0,01 мл\кг, старше года -0,1 мл \год, но не более 1,0 мл). Вместо пипольфена можно использовать раствор тавегила или супрастина или аспизола из расчета 10 мг\кг.

• При неэффективности вышеуказанной терапии в течение 30 минут дальнейшие мероприятия проводят как при «бледной» лихорадке.

При «бледной» лихорадке:

В качестве стартовой терапии возможны два варианта лечения:

1. Внутримышечное введение 50% раствора анальгина из расчета 0,1 мл\год или аспизола 10 мг\кг; и 2% раствора папаверина (детям до года по 0,1-0,2 мл, старше года 0,1-0,2 мл на год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл\год). Для детей школьного возраста возможно сочетание 1% раствора дибазола в дозе 0,1 мл\год жизни и 2,5% раствора пипольфена из расчета 0,1 мл\год.

2. Внутримышечное введение раствора анальгина в вышеуказанной дозировке в сочетании с 1% раствором никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл\кг. Этот вариант возможен в лечении детей старшего возраста.

При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурами составляет более 1,0С^о) используют 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1-0,2 мл\кг или 0,05-0,025 мг\кг внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.

Оценка эффективности терапии:

• При «розовой» лихорадке эффективным считается снижение аксиллярной температуры на 0,5С^о за 30 минут

• При «бледной» лихорадке положительным эффектом считается переход ее в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5С^о за 30 минут.

Показаниями к экстренной госпитализации являются:

1. Неэффективное использование двух и более схем терапии;

2. Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной « лихорадке у детей первого года жизни;

3. Сочетание лихорадки с геморрагической сыпью;

4. Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.)

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок вызывается, как правило, бактериальной инфекцией, при которой действующим началом является экзотоксин, чаще грам-отрицательной микрофлоры, либо менингококком.

Клиническая картина

Токсикоз проявляется тремя группами симптомов:

- признаками инфекционного воспаления

- неврологическими расстройствами

- синдромом периферической сосудистой недостаточности.

Соотношение между этими синдромами зависит от этиологии.

• ИТШ I степени: Ребенок возбужден, лихорадка 38-39С, кожа обычной окраски или гиперемирована, реже - бледная, с цианозом ногтевых лож; умеренная тахикардия, АД - повышение систолического, диастолическое норма или слегка повышено; олигоурия.

• ИТШ II степени: сознание- сопор, среднемозговая кома, судороги. Кожа бледная с мраморностью, цианотичность слизистых и ногтевых лож; тахикардия, АД повышено за счет диастолического. Лихорадка до 40С^о. Олигоурия – анурия, может быть гематурия.

• ИТШ III степени: стволовая, терминальная кома. Кожа серо-цианотичная, мраморность, гипостазы, симптом «белого пятна», могут быть геморрагии, конечности холодные на ощупь, пастозные. Тахикардия сменяется брадикардией, артериальная гипотензия, стойкая анурия.

Лечение

Задача врача на догоспитальном этапе:

- поддержать функции жизненно важных органов

- предотвратить прогрессирование процесса.

Характер реанимационных мероприятий зависит от степени токсикоза.

• ИТШ I степени:

- сосудорасширяющие средства – папаверин с дибазолом, либо эуфиллин (2-4 мг\кг) с никотиновой кислотой, либо но-шпа.

- жаропонижающие, физические методы охлаждения

- при отсутствии снижения температуры – нейролептики.

• ИТШ II степени: (последовательность мероприятий зависит от выраженности судорожного синдрома, стойкости и длительности гипертермии, степени расстройства периферического кровотока)

- доступ к вене

-нейровегетативная блокада дроперидолом 0,25% раствор-0,05 мл\кг

- для снятия периферического сосудистого спазма в\м введение 5% раствора пентамина в дозе 0,5-1 мг/кг или 2% раствор бензогексония в дозе 0, 25-0,5 мг/кг.

-для ликвидации судорог - седуксен (реланиум) в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно

- для снятия гипертермии - анальгин 50% 0,1мл на год жизни внутримышечно.

• ИТШ III степени: первичные реанимационные мероприятия начинают с доступа к вене,

- фармакологическая стабилизация центральной гемодинамики - допамин из расчета 10 мкг\кг\мин,

- реополиглюкин, плазма 1—12 мл\кг

- преднизолон 5-10 мг\кг

- натрия гидрокарбонат 2% 2-3 мл\кг

- при наличии тяжелых дыхательных расстройств, неэффективности оксигенотерапии и трудности стабилизации центральной гемодинамики –перевод на ИВЛ

- при стабилизации артериального давления выше 70 мм.рт.ст. – внутривенно лазикс в дозе 2 мг/кг

Лечение в стационаре

Обязательна госпитализация в реанимационное отделение. В основе терапии:

• ликвидация нарушений периферического кровотока:

- эуфиллин 2-4 мг\кг медленно капельно

-ганглиоблокаторы с дроперидолом

- допамин 1-3 мкг\кг медленно, капельно - титрованием

-нитропруссид натрия 5-10мкг\кг\мин

- верапамил 1 мкг\кг\мин

Вышеуказанные препараты нельзя вводить при артериальной гипотензии на фоне дегидратации (гиповолемии).

• Внутривенно вводят плазму или альбумин, реополиглюкин (10-20 мл\кг в течение 30-40 мин).

• Контроль АД, каждые 10-20 мин, пульса и температуры. Если артериальная гипотезия сохраняется при введении плазмы - провести капельно введение допамина 10мкг\кг\мин, если нет эффекта - адреналин 0,5-2 мкг\кг\мин. Дозу титруют для поддержания давления на нормальном уровне.

• При артериальном давлении меньше 70 мм.рт.ст гидрокортизон внутривенно 10 мг\кг, при отсутствии эффекта каждые 20-30 мин дозу повторить. При более высоком АД вводят преднизолон 2 мг\кг.

• Артериальная гипотензия меньше 70 мм.рт.ст. – перевод ребенка на ИВЛ.

• Антибиотик внутривенно в зависимости от этиологии заболевания

• При стабилизации АД выше 70 мм.рт.ст. – гемосорбция.

Судорожные синдромы.

В детском возрасте судорожные состояния встречаются в 5-10 раз чаще, чем у взрослых. 90% случаев судорог приходится на первые годы жизни.