10

Хирургическая инфекция

Термин «хирургическая инфекция» в отечественной литературе появился недавно – около середины XX века. До этого определения схожих понятий использовались термины «гнойная инфекция», «септическая инфекция». Категория заболеваний, отнесенных к «хирургической инфекции» выделена по принципу выбора способа лечения. Принято считать, что если при лечении какого-либо инфекционного заболевания применяются или могут применяться хирургические методы, то это заболевание относится к категории хирургической инфекции. Например, брюшной тиф, гепатиит, бруцеллез, сибирская язва, сифилис не относятся к категории хирургической инфекции.

Особенности современного течения гнойной хирургической инфекции

1. Изменение «микробного пейзажа»: стрепто-, пневмо-, менингококки уступили место стафилококку. «Чума XX века» - стафилококк – в самое последнее время еще более укрепил свои позиции, т.к. нашел себе таких союзников, как вульгарный протей, кишечная и синегнойная палочки.

2. Повышение устойчивости патогенной флоры к лекарственным препаратам, особенно к антибиотикам. Дозы антибиотиков в несколько раз увеличились. Добиться излечения только с помощью антибиотиков, как это нередко удавалось в 50-х годах, сейчас невозможно.

3. Изменилась привычная клиника заболеваний – участились стертые и атипичные формы, в связи с чем участились случаи запоздалой диагностики, стали применяться как во времена Войно-Ясенецкого, запущенные флегмоны, маститы, перитониты и т.д.

4. Участились случаи перехода острых форм в хронические (например, пневмонии) и чаще стали встречаться рецидивы гнойных заболеваний.

5. Увеличение числа послеоперационных осложнений: нагноение ран (до 12-30%), инфекция верхних дыхательных и мочевых путей, пневмонии. Эти осложнения, как в долистеровский период, вновь стали основным бичом хирургии.

6. В связи со снижением активности антибиотиков, перед нами встала задача жизненной важности – поиск эффективных препаратов, а их пока нет. Сегодня одним из основных методов профилактики хирургической инфекции вновь стала асептика.

В 1971 г. 24 Конгресс Международного общества хирургов подчеркнул необходимость неотложного восстановления строгих норм и законов этой системы, как это было 50-70 лет назад.

Классификация острой хирургической инфекции

1 Группа: по клиническому течению:

а) острая гнойная

б) анаэробная

в) специфическая (столбняк, бешенство)

г) острая гнилостная

2 Группа:

а) хроническая неспецифическая

б) хроническая специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

Классификация гнойной хирургической инфекции По этиологии:

I – (Стафилокк, стептококк, синегнойная палочка, колибациллярная флора, анаэробная спорообразующая и неспорообразующая).

II по локализации:

а) мягких тканей (кожная и подкожная клетчатка)

б) костей и суставов

в) головного мозга и его оболочек

г) органов грудной полости

д) органов брюшной полости

е) отдельных органов и тканей (кисть, молочная железа)

III по клиническому течению:

1. Острая гнойная инфекция

2. Хроническая гнойная инфекция

Этиология и возбудители хирургической инфекции

Этиология – учение о причинах заболевания. В плане изучения причин инфекционного процесса в частности, хирургическую инфекцию рассматривают как многофакторный процесс и трудно выделить один «главный», «ведущий» единственный фактор и к нему свести всю этиологию, то есть нельзя рассматривать возбудителя инфекции как единственного или главного этиологического фактора.

Инфекция – процесс взаимодействия микро- и макрооргаизмов, одной из форм которого является болезнь. Проникновение инфекции не означает болезнь. Оно зависит от комплекса факторов, определяющих характер этого взаимодействия. Так, при травме пальца в одном случае рана гладко заживает, в другом – возникает гнойное воспаление – панариций, в третьем – молниеносный сепсис и смерть. В этом комплексе две взаимодействующие стороны – одна из них микробный фактор со всеми его особенностями и другой – макроорганизм со всеми его особенностями. И лишь из их взаимодействия возникает то или иное заболевание, та или иная форма его течения, та или иная интенсивность проявления заболевания.

С некоторой долей упрощения этиология инфекционного процесса может быть представлена как интеграция трех этиологических факторов: патогенного микроорганизма (возбудителя инфекции), путей передачи и восприимчивого макроорганизма.

Возбудителями различных форм хирургических инфекций могут быть огромное число разнообразных микророрганизмов, которых традиционно принято разделять:

● по форме клетки на кокки т палочки;

● по окрашиванию на грамположительные и грамотрицательные;

● по способности вегетировать в присутствии кислорода на анаэробные

и аэробные.

Истинное клиническое значение отдельных групп по этой классификации трудно установить, поскольку не все возбудители инфекции в равной степени успешно прорастают на стандартных питательных средах, а анаэробные посевы требуют специального оборудования и пока не вошли в повседневную практику лечебных учреждений.

Основными факторами патогенных микроорганизмов являются:

а) протеолитические и другие литические ферменты;

б) экзо- и эндотоксины;

в) другие токсические метаболиты (индол, сероводород, аммиак);

г) факторы, обеспечивающие устойчивость микроорганизмов к факторам иммунитета и конкуренцию с другими микробами (выраженность и наличие персистентных характеристик – антилизоцимная, антикомплиментарная, гемолитическая активность), наличие капсулы.

Выраженность отдельных факторов патогенности у различных групп возбудителей существенно отличается.

Стафилококки ((Staphilococcus aureus, S. epidermidis, S. saprophiticus) и по сей день являются одними из важнейших и наиболее частых возбудителей ОГИ. Они широко распространены во внешней среде, на поверхности человеческого тела, в носоглотке и дыхательных путях. Перенос инфекции осуществляется главным образом, контактным путем. Стафилококки являлись возбудителями 70-80% ОГИ, причем, в 70-70% встечались антибиотикорезистентные штаммы (В.И. Стручков и соавт., 1984). Стафилококки относятся к аэробным микроорганизмам (однако могут существовать и в анаэробных условиях), отличаются значительной устойчивостью к химическим факторам. Стафилококк выделяют токсины, разрушающие форменные элементы крови – стафилогемолизин, стафилолейкозин, а также фермент, коагулирующий белковые вещества – плазмокоагулазу. S. epidermidis располагается в более глубоких слоях кожи и патогенность его зависит от наличия токсинов и плазмокоагулазы. Вирулентность стафилококков увеличивается в местах скопления гноя. Для стафилококкового сепсиса характерно возникновение и развитие вторичных гнойных метастазов. При стафилококковой инфекции обнаруживают густой гной желтовато-белого цвета.

Стрептококки. А-стрептококк (Streptococcus puogenes) в-гемолитический переносится преимущественно контактным путем. В-гемолитический стрептококк вызывает тяжелые инфекции у новорожденных (сепсис с деструкцией легкого) и других детей (менингиты, остеомиелиты).

Воспаления, вызванные стрептококками в настоящее время встречаются реже, чем до начала эры применения антибиотиков, чаще протекают по типу серозного воспаления, но вызывают тяжелую интоксикацию. Стрептококки могут вызвать и особые формы инфекции, такие, как рожистое воспаление, раневую скарлатину и бактериальный эндокардит, в отличие от стафилококковой инфекции гной имеет сероватый цвет и жидкую сливкообразную консистенцию.

Пневмококки (Pneumococcus) обитают как в аэробных, так и в ротовой, носоглоточной полостях и верхних дыхательных путях. Являются наиболее частыми возбудителями пневмонии, реже обнаруживаются при перитонитах у детей (пневмококковый перитонит), а также при мастодиитах, воспалениях среднего уха, менингитах, гнойных артритах.

Кишечная палочка (грамотрицательная энтеробактерия – Escherichia coli) обнаруживается в большом количестве в кишечном тракте человека и животных, может существовать как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Играет большую роль в возникновении гнойных заболеваний органов брюшной полости. Кишечная палочка вызывает гнилостный распад тканей и является особенно опасным возбудителем в случае аппендицита или диффузного перитонита. Если кишечная палочка присоединяется к стафило- или стрептококковой инфекции, общее состояние больного заметно ухудшается, возникает сепсис, который сопровождается гнилостным распадом кожи, подкожной клетчатки, мышц, фасций.

Виды протея (Proteus vulgaris, Pr. morganii, Pr. inconstans) широко распростанены во внешней среде, а также в полости рта и кишечном тракте. Гнойные процессы, вызываемые этими возбудителями, сопровождаются гнилостным распадом мягких тканей. Могут быть возбудителем смешанной инфекции мочевыводящих путей, ран. Providencia struartii является одним из самых опасных возбудителей госпитальной инфекции, так как отличается высокой устойчивостью к антибиотикам.

Группа Klebsiella-Enterobacter-Serratia обнаруживается в желудочно-кишечном тракте и в дыхательных путях. Возбудители вызывают пневмонии и абсцессы легких, холангиты, инфекции мочевыводящих путей.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) обнаруживается на коже, особенно в тех местах, где имеется много потовых желез – в подмышечных впадинах, на бедрах, около пупка. Синегнойная палочка – сапрофит, относительно маловирулентна, однако ее воздействие снижает реоенеративные возможности тканей. Характерным признаком присутствия возбудителя являются слизистые выделения (повязки окрашиваются в зеленовато-синий цвет). Синегнойная палочка отличается выраженной резистентностью к антибиотикам, исключением являются полимексин, амикацин, карбенициллин. Из антисептических средств на синегнойную палочку эффективно действует уксусная кислота. Чаще всего встречается в ожоговых отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Анаэробы (группа бактероидов, классификация которых пока несовершенна).

Неспорообразующие возбудители ОГЗ – представители грамположительных родов (Peptococcus, perpostreptococcus, Bacteroides Fragilis) и грамотрицательного рода Fusobacterium (F. necrogenes, F. necrophorium). Микробы этих групп обычно встречаются в пищеварительном тракте. Их можно обнаружить в межкишечных абсцессах в гное глубоких флегмон, при воспалительных заболеваниях половых органов, сепсисе.