V. Дифференциальный диагноз.

Клещевой энцефалит в остром периоде приходится дифференцировать от других форм острых нейроинфекций (полисезонных энцефалитов, энце­фалита Экономо, острого полиомиелита, японского энцефалита), клещевого боррелиоза, ОРЭМ, а также от гриппа, геморрагической лихорадки, лептос­пироза и др.

Для японского (комариного) энцефалита характерным, в частности, яв­ляется осенне-летний период заболевания (август-сентябрь), более ограни­ченная эндемичность ( в России только на территории Приморья и Дальнего Востока), преимущественное поражение вещества головного мозга – с час­тым и грубым нарушением сознания (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение), центральные парезы конечностей со значительной спастично­стью в сгибателях рук и разгибателях ног, явления децеребрационной ригид­ности. Спинальные же симптомы в виде периферических парезов и парали­чей конечностей при японском энцефалите отмечаются редко.

Для клещевого боррелиоза (болезнь Лайма; возбудитель Borrelia burgdoferi) клинически в остром периоде (до 3-х недель) особенно характерна кольцевидная эритема: в месте присасывания клеща возникает кольцо ро­зово-красного цвета диаметром 2-5см с более бледным центром, а также сис­темное поражение внутренних органов, суставов и других систем организма.

Неврологические синдромы стойких последствий и хронических форм КЭ дифференцируют с БАС, сирингомиелией, прогрессирующими мышеч­ными дистрофиями, отдаленными последствиями и хроническими формами клещевого боррелиоза, нейросифилисом, опухолями спинного и головного мозга. В сомнительных случаях диагноз КЭ может быть уверенно поставлен только на основании данных вирусологических и серологических методов.

VI. Лечение.

В остром периоде КЭ прежде всего назначают специфическую тера­пию: сыворотку реконвалесцентов по 40-60 мл в/м в течение 2-3-х дней и од­новременно субарахноидально (посредством люмбальной пункции) по 8-10мл. Вместо сыворотки реконвалесцентов применяют также гипериммун­ную лошадиную сыворотку (20-30мл), однако возникает опасность аллерги­ческих реакций.

Назначают иммунный противоклещевой гамма-глобулин (титр антител к вирусу КЭ 1:80) по 3-6 мл 2-3 раза в сутки в течение 3-х дней; в первые су­тки препарат следует вводить дважды с интервалом в 10-12 часов. В целях предупреждения анафилактических реакций перед введением лечебной дозы делают внутрикожную пробу (0,1мл гамма-глобулина разведенного 1:100) на индивидуальную чувствительность. Если в течение 20 минут после внутри­кожной пробы аллергических проявлений не возникает, вводят под кожу 0,1 мл неразведенного гамма-глобулина и при нормальной переносимости вво­дят через 1 час всю назначенную дозу неразведенного гамма-глобулина.

В качестве более эффективного метода лечения, проф. М.В. Надеждина (г.Екатеринбург, 2001) предложила и апробировала однократное введение высокотитрованного иммуноглобулина (титр антител к вирусу 1:160 или 1:320) из расчета 0,2 мл/кг массы тела при лихорадочной и менингеальной формах и 0,5 мл/кг массы тела при очаговой форме в первый час поступления больного в стационар на фоне лихорадочного периода и имеющейся невро­логической симптоматики независимо от давности заболевания. Рассчитан­ную разовую дозу вводят в/м однократно дробно, не превышая 8-10 мл на одно введение. По данным М.В. Надеждиной, при новом методе веления гамма-глобулина удается предупреждать развитие очаговой симптоматики у больных с менингеальной формой, а у больных с очаговой формой – много­уровневого поражения нервной системы.

Проводят также курс РНК-азы (из расчета 2,5-3 мг/кг массы тела в су­тки) или по 30 мг в/м через 4 часа, на курс 800-1000 мг препарата.

Для предупреждения осложнений вторичной инфекции (пневмоний) вводят антибиотики.

На фоне специфической терапии в остром периоде КЭ назначают де­зинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы), дегидратационные (маннитол, фуросемид) и десенсибилизирующие средства (реаферон, лейкоцитарный интерферон) включая АКТГ и кортикостероиды (преднизолон по 40-60 мг, в тяжелых случаях менингеальной и очаговой форм, - не более 2-3 суток), а также витамины группы В и С, сосудистые препараты (трентал, эуфиллин).

В последние годы при лечении и профилактике КЭ с успехом стало применяться одно из производных пиразола – йодантипирин (Tab. Iodiantipirini 0,1), обладающий противовоспалительным и вирусостатическим действием, являющийся также индуктором бета-интерферона «позднего типа» и стимулятором продукции антител. При этом с лечебной целью йо­дантипирин назначают внутрь до еды по схеме: 2 дня по 0,3 г (3 таб.) 3 раза в день, следующие 2 дня по 0,2 г (2 таб.) 3 раза в день, и еще 5 дней – по 0,1 г (1 таб.) 3 раза в день. При очаговых формах КЭ вначале назначают специфи­ческий иммуноглобулин по обычной схеме и затем, через 2-3 дня, назначают йодантипирин по вышеуказанной схеме.

В стадии реконвалесценции и при остаточных явлениях проводится симптоматическое лечение: ноотропы и другие метаболиты (в частности, кортексин, вит. гр. В, Е, биостимуляторы), рассасывающие, антихолинэсте­разные (нейромидин, галантамин) препараты, массаж, ЛФК, оксигенотера­пия, различные виды физиолечения (в частности, при периферических паре­зах рук назначают электрофорез йода на шейные и грудные сегменты спин­ного мозга). Санаторно-курортное лечение в течение первого года после КЭ не рекомендуется, в дальнейшем показаны климатические, бальнеологиче­ские и грязевые курорты.

При лечении хронических форм КЭ прежде всего целесообразно назна­чение средств, способствующих коррекции функциональных возможностей иммунной системы больного. Так, в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН но протяжении последних лет в качестве основы схемы лечения подобных больных используют сочетание иммуностимулирующий (инактивированная вакцина против КЭ) и иммуносупрессивных (кортикосте­роиды) медикаментов. Культуральная инактивированная вакцина против КЭ используется в виде трехкратных подкожных инъекций с интервалом 10 дней. Преднизолон назначают по 1 мг на 1 кг массы тела больного в сутки с постепенным снижением дозировки. Проводится также симптоматическая терапия в зависимости от форм неврологических синдромов. Подобная схема лечения прогредиентных форм КЭ, разработанная проф. К.Г. Уманским и Е.П. Деконенко, позволяет поданным авторов, четко стабилизировать пато­логический процесс, иногда с небольшим обратным развитием симптомов. Курс лечения при необходимости проводят 2 раза в год.

Система профилактических мероприятий КЭ включает предохрани­тельные прививки для лиц, подвергающихся опасности быть покусанными клещами, меры индивидуальной защиты и систематическое уничтожение лесных клещей. Пораженных клещами животных опыляют гексахлораном.

Лицам, которым предстоит работа в лесу, проводится трехкратная вак­цинация (схема аналогичны применению вакцины при хронических формах КЭ), обуславливающих выработку гуморального иммунитета у 92-97% при­витых. Рекомендуется вакцинация против КЭ детей с 4-х лет, проживающих в эндемичных местностях. Йодантипирин с профилактической целью реко­мендуют принимать по 0,2 г (2 таб.) 3 раза в течение двух дней перед посе­щением леса; или же иначе – по 0,2 г (2 таб.) 1 раз в день в течение всего пребывания в лесу (сельхозработы, походы и др.).

При укусе клеща следует использовать с профилактической целью про­тивоклещевой гамма-глобулин: детям в возрасте до 12 лет – 1,5 мл; от 12 до 16 лет – 2,0 мл; от 16 лет и старше – 3 мл. После присасывания клеща с це­лью предупреждения заболевания назначают йодантипирин по вышеуказан­ной схеме, применяемой при лечении КЭ.

Большое значение имеют меры личной противоклещевой профилак­тики, санитарно-просветительская работа. При посещении леса одежда должна надежно защищать тело от укусов клещей. Применяются репелленты – химические вещества, отпугивающие клещей (водная эмульсия мыла К, 10% раствор дегтя с 5% едкой щелочью и др.). Целесообразно через каждые 2 часа проводить нательные взаимоосмотры.

Системы реабилитации больных со стойкими последствиями или хро­ническим формами КЭ включают также диспансеризацию, рациональное трудоустройство. Нетрудоспособными признаются лица с грубыми парезами конечностей, выраженным бульбарным синдромом, частыми эпилептиче­скими припадками и с выраженной деменцией.

11