III. Патогенез и патанотомия.

В организме человека вирус КЭ распространяется через кровеносную (главным образом) и лимфатическую системы, а также и периневральным путем. Ведущим звеном в патогенезе КЭ, как считает проф. К.Г. Уманский (1982), является иммунный конфликт антиген-антитело. Помимо укуса клеща, содержащего вирус, для развития клещевого энцефалита необходима еще сенситивность (восприимчивость) организма к данной болезни. Так, по данным А.Н. Шаповала (1993), лишь 2% лиц, с которых были сняты вирофорные клещи, возникало заболевание. Первичное размножение вируса происходит в коже и подкожной клетчатке вблизи от места внедрения, где возникает депо инфекции. При алиментарном заражении вирус размножается в тканях желу­дочно-кишечного тракта. Затем вирус гематогенно проникает в лимфатиче­ские узлы, паренхиматозные органы (печень, селезенку, легкие, мозг), где размножается и накапливается, усиливая степень вирусемии (в ЦНС вируса КЭ обнаруживается больше, чем в других системах организма). Вирус появ­ляется в крови, моче, носовой слизи, СМЖ, мозговых оболочках и веществе мозга. Развивается менингоэнцефалит.

Патоморфологические изменения при западном варианте КЭ являются преимущественно мезенхимально-инфильтративными (поражаются мозговые оболочки и сосуды). Отмечаются выраженная гиперемия оболочек мозга и вещества его. Для восточного варианта характерна в первую очередь дегене­рация ганглиозных клеток. При этом самые тяжелые изменения нервных кле­ток обычно находят в передних рогах шейного утолщения спинного мозга и в ядрах двигательных черепных нервов. Большие изменения выявляются также в двигательной области коры больших полушарий, подкорковых структур и мозговых оболочках. В патологический процесс часто вовлекаются и спин­номозговые корешки, периферические нервы, вегетативные ганглии.

IV. Клиника.

Острая фаза КЭ.

Инкубационный период при укусе клеща колеблется от 7 до 21 дня (чаще он равен 10-12 дням), при алиментарном заражении – 4-7 дней. Забо­левание обычно начинается внезапно с симптомов общей интоксикации, без всяких предвестников, среди полного здоровья. Появляются общее недомо­гание, резкая общая слабость, мучительная головная боль, тошнота, рвота, боли в мышцах спины, шеи, рук и ног, озноб, температура повышается до 39-40град. (такая температура может сохраняться от 4 до 10 дней, а затем лити­чески снижается, длительно удерживается субфебрилитет). При осмотре от­мечается гиперемия кожи лица, шеи, верхней части туловища, слизистых, зева, инъекции сосудов склер и конъюнктивы, гиперестезии, сухость кожных покровов, нарушается сознание (оглушенность, сопор, кома), судороги, боль­ные адинамичны, стонут от сильнейшей головной боли.

Выделяют неочаговые и очаговые формы острой фазы КЭ. К неочаго­вым формам относят лихорадочную, менингеальную, стертую (иннаппарант­ную). Основной причиной тяжелых форм КЭ служат множественные укусы клещей, которые нередко приводят к летальному исходу, особенно у пациен­тов в возрасте старше 60лет.

Лихорадочная (син.стертая) форма КЭ в настоящее время встречается наиболее часто, составляет до 72% от всех случаев заболевания КЭ (в два­дцатом столетии цифры частоты данной формы равнялись обычно на уровне 15-40-60%). Лихорадочная форма КЭ характеризуется преобладанием сим­птомов общей инфекции (кратковременная лихорадка 3-5 дней, общая сла­бость, головная боль, тошнота) со слабовыраженными признаками раздраже­ния мозговых оболочек или без них, но при отсутствии общемозговых и оча­говых симптомов поражения нервной системы. Показатели СМЖ не изме­нены.

Менингеальная форма КЭ в прошлом столетии считалась самой частой формой – 40-78% всех случаев, в настоящее время встречается с частотой на уровне 20-30% всех случаев КЭ. Эта форма протекает по типу острого сероз­ного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симпто­мами. Пациентов беспокоит интенсивная головная боль, усиливающаяся при малейшем движении головы, головокружение, рвота, боли в глазах, светобо­язнь, отмечаются вялость, заторможенность. Выражены менингельные сим­птомы: ригидность мышц затылка, Кернига, Брудзинского. Отмечаются со­мнолентность, заторможенность или психомоторное возбуждение. Больные быстро истощаются, у некоторых из них возникают преходящие энцефаличе­ские симптомы. Цитоз в ликворе от 100 до 400 лимфоцитов (чаще 100-200) в 1мм.куб., увеличение белка до 1 г/л, ликворное давление повышено до 500ммвод.ст. Воспалительные изменения в СМЖ держатся сравнительно долго – от 3-х недель до нескольких месяцев, сопровождаясь плохим само­чувствием. Одновременно может выявляться легкая рассеянная неврологиче­ская симптоматика.

Иннаппарантная (или «обезглавленная») форма КЭ протекает бессим­птомно, что связывают в данных случаях с аттенуированными штаммами ви­руса. Диагноз КЭ в таких случаях ставится на основании серологических по­казателей. Иннаппарантная форма (как и другие формы острого периода) может служить исходным состоянием для формирования хронических, кли­нически четко очерченных форм КЭ.

Очаговая форма КЭ в настоящее время встречается с частотой ~5-12% всех случаев (подобные цифры отмечались в прошлом столетии). В зависи­мости от преобладания тех или иных симптомов и преимущественного пора­жения определенных нервных структур может проявляться различными син­дромами (вариантами): полиомиелитическим, стволовым, энцефалическим, энцефаломиелитическим, миелополирадикулоневритическим и др.

Полиомиелитический синдром очаговой формы КЭ характеризуется периферическим верхним моно (чаще) – или парапарезом вследствие поражения пе­редних рогов сегментов шейного отдела спинного мозга, иногда и грудного отдела. Двигательные нарушения (вялые парезы или параличи), развиваю­щиеся на фоне общемозговых симптомов, уже через 3-4дня от начала бо­лезни охватывают мышцы шеи, плечевого пояса и проксимальных отделов одной или обеих (реже) верхних конечностей. Пациенту становится трудно держать голову прямо, она валится на грудь (симптом «свисающей головы»). Трудно поднять руки кверху, отвести их в стороны, согнуть или разогнуть в локтевых суставах. В меньшей мере страдают движения кистей и пальцев. Глубокие рефлексы с рук не вызываются. В конце 2-3-й недели болезни раз­вивается атрофия пораженных мышц, особенно дельтовидной, трапецивид­ной, двуглавой, трехглавой и грудных. Вследствие поражения диафрагмаль­ного нерва (спинальные сегменты С3-С4) могут появится парадоксальные движения диафрагмы на этой же стороне с чувством «нехватки воздуха». В распознавании этих нарушений имеет значение рентгеноскопия грудной клетки. Может выявляться так же проводниковая пирамидная симптоматика со стороны нижних конечностей.

Стволовой вариант очаговой формы КЭ может проявляться симпто­мами поражения ядер черепных нервов продолговатого мозга – IX, X, XII пар черепных нервов (бульбарный паралич с нарушением дыхательной и сердеч­ной деятельности) или варолиевого моста (с недостаточностью лицевого, от­водящего, тройничного, слуховестибулярного нервов).

Энцефалитический синдром очаговой формы КЭ может проявляться, на фоне нарушения сознания, в виде спастического моно-или гемипареза, эпилептических припадков, подкорковых гиперкинезов, псевдобульбарного синдрома, мозжечковой недостаточности. Возможны также энцефалополио­миелитический и энцефаломиелитический варианты очаговой формы КЭ.

При миелополирадикулоневротическом варианте (или иначе «перифе­рической форме КЭ») поражаются периферические нервы и корешки. Проте­кает на фоне общетоксических симптомов, в виде моно-или полирадикуло­неврита с преобладанием двигательных расстройств над чувствительными.

Следует указать, что при всех клинических вариантах очаговой формы КЭ, несмотря на тонкие различия динамики неврологической симптоматики в пределах каждого варианта, прослеживается общая закономерность и пе­риодичность развития симптомов. С первых дней заболевания появляется общеинфекционный симптомокомплекс, через 1-2дня – менингеальные и общемозговые симптомы, а очаговая неврологическая симптоматика присое­диняется еще через 1-3 дня. В большинстве случаев формирования основного ядра неврологической симптоматики отмечается к концу первой недели.

Острая фаза КЭ может иметь одно-двухволновое лихорадочное тече­ние. При одноволновом течении КЭ (характерном для восточного варианта) лихорадка держится около 10 дней. Постепенно исчезают менингеальные симптомы, становятся менее глубокими расстройства движений и психиче­ские нарушения. Наступает период выздоровления (чаще продолжительно­стью до 2 недель), который может иметь различную продолжительность в за­висимости от тяжести случая.

Двухволновое лихорадочное течение КЭ характерно для западного ва­рианта КЭ. Этот вариант течения заболевания является преобладающим на территории Удмуртии. В первой лихорадочной волне заболевания остро воз­никают общеинфекционные проявления, с повышением температуры тела до 38град., головная боль, тошнота, однократная или повторная интенсивная рвота, головокружение, адинамия, мышечные боли, болезненность при дви­жении глазных яблок, нерезкие менингеальные знаки, но очаговой невроло­гической симптоматики не выявляется. В ликворе белок и клеточный состав не изменены, ликворное давление бывает повышенным. В периферической крови отмечается небольшая лейкопения. Через 5-7 дней температура падает до нормальных или субфебрильных цифр, быстро улучшается общее само­чувствие больных, исчезают жалобы, но после ремиссии продолжительно­стью 6-10дней наступает вторая лихорадочная волна, длящаяся до 10дней. Вторая волна болезни начинается также остро, с повышения температуры до 39-40град., по клинической выраженности она более тяжелая – с картиной серозного менингита, реже развивается диффузный менингоэнцефалит со психотическими явлениями (возбуждение, бред или оглушенность, иногда зрительные и слуховые галлюцинации), слабыми органическими симпто­мами: пирамидный гемисиндром, иногда достигающий степени легкого цен­трального гемипареза, неврит зрительных и/или лицевого нервов, мозжечко­вая недостаточность. Периферических же параличей конечностей и бульбар­ных расстройств, как правило, не бывает. Бытует мнение, что прогредиент­ного течения после западного варианта КЭ не наблюдается.

ДИАГНОЗ острой фазы КЭ ставится на основании эпидемиологиче­ских данных, особенностей клинической картины, результатов вирусологи­ческих (выделение вируса из крови или ткани мозга при аутопсии) и сероло­гических исследований (РСК, РТГА – реакция торможения гемагглютинации, реакция нейтрализации РН, РИФ). В первые 7 дней после начала заболевания при одноволновом течении и повторно до 7-го дня второй волны исследуется кровь, СМЖ для выделения вируса КЭ. Серологические реакции проводят в парных сыворотках (первый забор крови у больного проводят в 1-2-й день болезни, следующий – через 2 недели). Диагностическим считается нараста­ние титра антител не менее, чем в 4 раза. Учитывая, что при очаговых фор­мах КЭ двухволновом течении, использовании серотерапии, серологические тесты могут быть отрицательными в течение первого месяца, их повторяют спустя 2-3 месяца болезни. Для менингеальной и очаговой форм острой фазы КЭ характерно повышение в ликворе пациентов содержания общего белка и уровня иммуноглобулинов (Ig G, A, M). Определяются в СМЖ и противови­русные антитела, однако, содержание из заметно ниже уровня в сыворотке крови. Следует подчеркнуть, что обнаружение в ликворе больных противо­вирусных антител свидетельствует об активно протекающих в ЦНС иммун­ных процессах. В периферической крови в острой фазе КЭ отмечается уме­ренный лейкоцитоз (12-18тысяч) с нейтрофилезом, лимфопенией и эозино­пенией, ускоренная СОЭ (до 20-30мм\час).

Исходы острой фазы КЭ различные, вплоть до летального. Однако чаще речь идет либо о полном выздоровлении, либо о стойких остаточных явлениях, либо о переходе в хронические формы.

Любой неврологический синдром выявляемый после острого периода КЭ, со стабильной клинической картиной и негативными серологическими результатами в течение длительного времени, должен рассматриваться в гра­дации «Стойких остаточных явлений КЭ» (или «Последствия КЭ»). Повтор­ные заболевания КЭ не бывают. Заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КЭ.

Возникновение хронических форм КЭ (на их долю приходится 2-4% от всех форм КЭ) объясняется возможностью длительной персистенции вируса КЭ в ЦНС с сохранением достаточно высокой вирулентности (случаев хро­нического течения западного варианта КЭ не отмечалось). Кроме того, имеет значение и измененная иммунная реактивность организма. При этом в боль­шинстве случаев хронические формы КЭ возникают в течение первого года болезни после периода относительной стабилизации процесса, а в других случаях принимают прогредиентное течение по существу сразу же после окончания острого периода. Возможно длительное вирусоносительство, ко­торое, по данным проф.В.Тарасова (Москва, МГУ, 2003), может быть раз­личным по своим проявлениям и последствиям: латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме); персистентная инфекция (вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявле­ний); хроническая инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клиниче­ские проявления с рецидивирующим, прогредиентным или регрессирующим течением); медленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывает клинические проявления с неуклонной прогредиентностью, приводящей к летальному исходу). Кардинальным при­знаком прогредиентного течения является нарастание возникших симптомов очагового поражения нервной системы, а также появление новых.

При патоморфологических исследованиях хронических форм КЭ часто обнаруживают разные стадии воспалительно-дегенеративного процесса. В одних зонах мозга отмечается затухание очагов воспалительных изменений, в других – появление новых. Такая последовательность изменений в нервной системе составляет патоморфологическую основу хронической нейроинфек­ции. При хронических формах КЭ, вследствие вовлечения в патологический процесс соседних зон, как выше, так и ниже уровня первоначального очага поражения, может происходить восходящее или нисходящее направление развития новых неврологических симптомов.

Диапазон клинических проявлений хронической фазы КЭ достаточно широк, однако, в основном они сводятся к двум синдромологическим фор­мам – амиотрофическим и гиперкинетическим.

Амиотрофические формы хронической фазы КЭ как бы отражают дальнейшее усугубление выраженности клинического синдрома после очаго­вой формы острой фазы КЭ на шейном и стволовом уровнях: выявляются пе­реднероговые поражения (обычно на одной стороне, а затем, спустя не­сколько месяцев – на другой стороне) преимущественно шейно-плечевой ло­кализации с выраженными мышечными атрофиями, нередко фасцикуляр­ными подергиваниями, и почти постоянно определяющимися, но не грубыми признаками пирамидного поражения, чаще всего в виде повышения глубо­ких рефлексов и изредка появления патологических знаков. В зоне вялых па­резов конечностей, помимо амиотрофий, нередко отмечается остеопороз кос­тей. По преобладанию конкретной неврологической симптоматики в этой группе выделяют следующие клинические синдромы: хронического передне­рогового полиомиелита, бокового амиотрофического склероза (синдром БАС), рассеянного энцефаломиелита (синдром РЭМ) и др. Особенно харак­терен синдром БАС одной или обеих рук, или же со стороны всех четырех конечностей.

К числу характерных клинических проявлений гиперкинетических форм хронической фазы КЭ прежде всего относится Кожевниковская эпи­лепсия. Данный вид парциальной эпилепсии, впервые описанный А.Я.Кожевниковым в 1894г., характеризуется постоянным локальным мио­клоническим гиперкинезом (обычно он не прекращается и во сне). У боль­шинства больных гиперкинез ограничивается паретичной верхней конечно­стью или одной половиной тела, но иногда в процесс вовлекается и вторая половина. Периодически судороги усиливаются, и распространяясь перехо­дят в большой судорожный эпилептический припадок. Как правило, конеч­ность, охваченная миоклоническими гиперкинезами слабее по силе другой одноименной конечности, она часто атрофична. У больных отмечается вы­раженное изменение черт личности по эпилептоидному типу.

В числе гиперкинетических форм хронической фазы КЭ могут также наблюдаться миоклонус-эпилепсия и генерализованные судорожные при­падки.

Хронические формы КЭ в большинстве случаев не сопровождаются изменениями в СМЖ; лишь иногда отмечается увеличение белка от 0,45 до 1г/л, плеоцитоз обычно отсутствует или не превышает 30 лимфоцитов в 1 мкл. Диагноз хронических (или иначе прогредиентных) форм КЭ подтвер­ждается вирусологическими и (или) серологическими исследованиями.