6. Некоторые данные об эндокринной системе

Объективному обследованию — осмотру и ощупыванию доступ­ны только щитовидная железа и наружные половые органы. Другие железы ни осмотреть, ни ощупать нельзя. Но внешний осмотр желе­зы ненамного пополнит ее характеристику. Важнее знать измене­ния в организме, вызванные нарушением функции той или иной же­лезы. Нужно иметь хотя бы предположительное суждение, что поз­волит нацелить внимание и применить специальные методики. Час­то для успеха в диагностике имеет значение именно подозрение.

Важными признаками нарушения функции эндокринных желез являются ожирение и исхудание, о которых судят по весу больного, вернее — по соответствию веса и роста.

Здоровый человек не должен быть толстым, ожиревшим, тем бо­лее не должен быть толстым человек молодого возраста. Но что значит быть толстым или худым — ожиревшим или исхудавшим? Принято считать ожирением превышение веса против средней нор­мы не менее чем на 10% (М. Юлес, И. Холло), но при этом надоисключить отеки при недостаточности кровообращения или наруше­нии функции почек. Ожирение наступает при нарушении функций эндокринных желез: гипофиза — гиперфункция передней доли, щи­товидной железы — понижение функции, коры надпочечников — гиперкортицизм, яичников — понижение функции, поджелудочной железы — понижение функции в сочетании с обильным питанием. Есть форма ожирения, связанная с нарушениями в центральной нервной системе: болезнь Симонса — гипоталамический синдром. Ожирение возможно также при несоответствии количества прини­маемой пищи расходу энергии.

Для установления причины ожирения важно не просто зареги­стрировать факт ожирения, но и оценить места и форму располо­жения жира, что больше будет характеризовать причину, вызвав­шую ожирение, т. е. то, какие эндокринные железы поражены.

Равномерное отложение жира — признак экзогенного, алимен­тарного ожирения. Для этого вида ожирения характерно непостоян­ство его, зависимость от условий жизни, условий работы, от воз­раста.

Для гипофизарного ожирения—болезни Кушинга—характерно круглое лицо, жировой горб над VII шейным позвонком, опоясы­вающее ожирение, занимающее верхнюю и среднюю часть живота и меньше область таза и ягодиц. К более полной характеристике ги­пофизарного ожирения следует добавить наличие багровых перла­мутровых полосок на коже живота, груди, ягодичной области, в об­ласти плеч, верхней трети бедер — медиальная поверхность.

При понижении функции щитовидной железы — микседеме — отложение жира относительно равномерное, но характерно повы­шенное отложение в подключичных ямках, на тыле кисти — «ла­пы», над запястьем — «жировой браслет», над лодыжками.

Для пониженной функции яичников—гипоовариального ожире­ния характерно отложение жира в зоне больших вертелов, яго­дичной области крыльев таза.

Форма отложения жира при нарушении функции надпочечников схожа с той, что и при гипофизарном ожирении — опоясывающий тип ожирения. Отличием является меньшая выраженность и от­сутствие атрофических полосок.

Форма ожирения при нарушении функции поджелудочной желе­зы не характерна.

Чем объяснить неравномерность расположения жира в виде раз­бросанных по телу опухолей — липом? Есть наблюдения, говоря­щие о зависимости этого рода отложений жира от нарушения де­ятельности периферических нервов.

Сходным по форме, но отличным по происхождению и клинике является другой вид липоматоза—болезнь Деркума, когда жиро­вые узлы разбросаны по всему телу, разной величины, болезнен­ны. Этот тип ожирения относят к церебральным. Симптом ожире­ния не может служить основанием для диагноза, но может нацелить внимание куратора на более детальное исследование той или иной эндокринной железы.

Если у больного нет убедительных причин для объяснения исху­дания (несчастье, большая физическая нагрузка, ответственность, хроническое недоедание, болезнь пищеварительного тракта), тогда исхудание также можно ставить в зависимость от эндокринных на­рушений. Наиболее часто и наиболее выражение исхудание при гиперфункции щитовидной железы, гиперфункции задней доли гипофиза, гиперфункции поджелудочной железы.

Другим признаком нарушения эндокринной системы могут слу­жить изменения кожи (толщины, цвета, сухости, влажности) и при­даточных ее образований (рост волос).

Для нормальной кожи характерна прежде всего равномерность распределения пигмента, а степень интенсивности коричневой окраски тела зависит от наследственных и климатических условий.

Эндокринные расстройства вызывают пигментацию пятнистую, островковую или сливную.

Примером пигментации, обусловленной расстройством эндокрин­ной системы, могут служить болезнь Аддисона—гипофункция коры надпочечников и пигментация беременных. При аддисоновой бо­лезни пигмент откладывается на коже, свободной от одежды или подвергаемой,трению: на лице, шее, кисти — раньше на бороздках ладони, на талии — по ходу прилегания пояса, вокруг сосков мо­лочных желез.

«Бронзовую» пигментацию при болезни Аддисона объясняют по­нижением функции коры надпочечников — гипокортицизмом. По­следние исследования выявляют влияние гипофиза на усиление се­креции меланоформного гормона.

Причина пигментных расстройств беременных не выяснена. Предположительно ее связывают с усиленной выработкой эстроге­на. Остаются невыясненными причины отсутствия пигмента в форме пятен среди нормально пигментированной кожи — витилиго.

Влажная кожа бывает, как правило, у страдающих гипертирео-зом — повышением функции щитовидной железы, а сухая и шелу­шащаяся кожа — у страдающих микседемой.

Рост волос и распределение их являются вторичным половым признаком и всецело зависят от эндокринной системы.

Гирсутизм — рост бороды и усов у женщин — наблюдают при гиперфункции коры надпочечников.

При понижении функции коры надпочечников — аддисоновой болезни часто происходит выпадение волос на лобковой области и в подмышечных впадинах.

Хрупкость волос и ногтей наблюдается при понижении функции щитовидной и паращитовидной желез.

При микседеме рано выпадают волосы подмышечных впадин.

Для понижения функции щитовидной железы считают характер­ным отсутствие латеральной трети бровей — симптом Хертогалева.

Диагностическую оценку описанных изменений кожи и роста волос следует проводить с учетом наследственных факторов и бо­лезней другого, не эндокринного происхождения (М. Юлес, И. Холло).

7. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Исследование производят указательным пальцем правой кисти, в резиновой перчатке. Для скольжения палец перчатки намылива­ют. Положение больного — на левом боку с подтянутой к животу правой и выпрямленной левой ногой. Кожа вокруг заднего прохо­да в норме мягкая, пигментирована, собрана в радиарные склад­ки. Последние легко расправимы, безболезненны. Сфинктер обле­гает палец, слизистая гладкая, безболезненная. При более глубо­ком продвижении пальца ощупывают слизистую ампулу прямой кишки: стенки ее гладкие, мягкие, подвижные, безболезненные. При неопорожненном кишечнике в ампуле может быть кал. При опорожненном — ампула свободна. Выделений нет.

При заболевании осмотр позволяет определить наличие гемор­роидальных узлов, гнойных свищей — хронический парапроктит; припухлость, красноту — острый парапроктит; бородавчатые раз­растания— кондилёмы; трещины; выпадение слизистой прямой кишки — при натуживании и без натуживания.

Обследуя пальцем, определяют тонус сфинктера: сфинктер мо­жет быть расслаблен, спазмирован; определяют плотность и болез­ненность геморроидальных узлов — наружных и внутренних; плот­ность инфильтратов, отношение их к окружающим тканям; полипы, опухоли; состояние предстательной железы у мужчин — увеличена, не увеличена, гладкая, бугристая, мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.

Обследование больного в других положениях (на спине, на про­тивоположном боку, на корточках, в коленно-локтевом) произво­дят в зависимости от необходимости.

К инструментальному методу — ректороманоскопии прибегают в случае, если пальцевое обследование не удовлетворяет.

ЛИТЕРАТУРА

Аничков Н. Н., Волкова К. Г., Г аршин В. Г. Морфология зажив­ления ран. М., 1951.

Гиляревский С. А. Пропедевтика внутренних болезней. М., «Медици­на», 1965.

Гржебец Э. Н., Цераидис Г. С. Основы гистологии кожи. М., Мед-гиз, 1960.

Еланский Н. Н. Схема истории болезни для студентов. М., I960.

Иванов И. А. Схема истории болезни. Пермь, 1960.

Краковский Н. Н. и ГрицманЮ. Я. Ошибки в хирургической прак­тике. М., Медгиз, 1959.

Лериш Р. Основы физиологической хирургии. М., Медгиз, 1961.

Линденбаум И. С. Методика исследования хирургического больного. М„ Медгиз, 1957.

Михельсон Н. М. Рубцы кожи после ожогов и ранений и борьба с ни­ми. М., Медгиз, 1947.

Михельсон Н. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой обла­сти. М., Медгиз, 1962.

Николаев О. В. и Тараканов Е. И. Гормонально-активные опухоли коры надпочечников. М., Медгиз, 1963.

Серебренников И. М. Судебно-медицинское исследование рубцов ко­жи. М., Медгиз, 1962.

Соловьев П. Д. Методика исследования хирургического больного. М., Госиздат, 1922.

Юлес М. И. и Холло И. Диагностика и патофизиологические основы невроэндокринных заболеваний. Будапешт, 1963.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие ................... 3

Краткая схема истории болезни ................ 5

Развернутая схема истории болезни............... 6

I. Паспортная часть ................. 6

II. Жалобы больного .................. 7

III. Опрос по системам .................. 8

IV. История развития заболевания.............. 11

V. Анамнез жизни ................. 14

VI. Объективное обследование больного............ 14

1. Общие данные ................. 15

2. Обследование по системам .............. 15

3. Местные признаки основного заболевания (локальный статус). . 19 VII. Специальные (дополнительные) методы обследования..... 19

VIII. Обоснование диагноза и лечения............. 20

IX. Течение болезни (дневник) ............... 20

X. Эпикриз .................. 20

XI. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности .... 21

Приложения...................... 22

1. Наиболее частые ошибки, допускаемые кураторами-студентами 22

2. Схема описания местных изменений (локального статуса) у больного с травмой нижних конечностей.........

3. Схема описания местных изменений у больного с кожной язвой 24

4. Описание языка и полости рта............ 24

5. Описание кожных покровов и рубцов.......... 25

6. Некоторые данные об эндокринной системе........ 27

7. Исследование прямой кишки ............. 30

Литература...................... 31

Антонина Кузьминична Тычинкина

Методическое пособие по составлению истории болезни хирургического больного

Редактор издательского отдела Л. К- Пономарева

Сдано в набор 7/1II 1970 г. Подп. к печ. 30/VI 1970 г.

Формат 60х90'Дб Объем 2 п. л.

ЛБ02174 Заказ 3032. Тираж 5000 экз. Цена 20 коп.

Типография изд. «Звезда», г. Пермь, ул. Дружбы, 34.