3. Схема описания местных изменении у больного с кожной язвой

Отметить симметричность развития здоровой и больной ко­нечностей. Точное расположение язвы — голень, бедро; уровень; поверхность. Размеры и форма язвы — овальная, округлая, крате-рообразная, неправильная. Края — плоские, возвышенные, утол­щенные, подрытые, омозолелые, инфильтрированные, изъеденные, фестончатые; признаки эпителизации.

Дно — плоское, изрытое, покрыто налетом, некротическими тканями, грануляциями; грануляции — зернистые, плотные, рых­лые, низкосидящие или выступающие над краями язвы; цвет — ро­зовые, бледные, стекловидные. Изъязвления, наличие свищей.

Отделяемое: отсутствует или есть. Характер—водянистое, гной­ное, серозно-гнойное, кровянистое; с запахом, без запаха. Сос­тояние кожи вокруг язвы: окраска, гиперемия, пигментация, отек, сухость, эластичность, мацерация, истончение, рубцовые измене­ния.

Температура кожи выше и ниже язвы.

Отметить состояние вен, пульсацию сосудов, функцию суста­вов. При наличии большого отека измерить окружность и срав­нить со здоровой конечностью.

4. Описание языка и полости рта

Язык называют зеркалом пищеварительного тракта. Но, кро­ме того, изменения языка наступают и при большинстве лихора­дочных состояний (грипп, скарлатина, тиф, сепсис, перитонит и

Др.).

В истории болезни следует отразить: язык сухой — обезвожен-ность организма, или влажный; утолщен или нет. На утол­щенном языке обычно по краям видны отпечатки зубов — на­рушение слюноотделения в сторону уменьшения. Язык может быть чистым — в норме или обложенным —при нарушении эвакуации. Чаще налет бело-желтого цвета —при большинстве желудочно-кишечных заболеваний, у курильщиков, у алкоголиков; ко­ричневый налет и сухой язык—при септических заболеваниях; желто-коричневый налет с чистым треугольником на кончике бывает при сыпном тифе. Коричневый язык наблюдают при адди-соновой болезни. Язык обложенный у корня, с явлениями изъязвления по краям (десквамации эпителия) и сильно развитыми сосоч­ками характерен для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.Чистый бледно - красный или красный гладкий язык (сосоч­ки не выражены) характерен для анацидного гастрита и рака же­лудка. Горький вкус во рту отмечают страдающие гастритами, заболеваниями печени и желчных путей.

Дурной запах изо рта может быть в связи с заболеванием зубов, десен, пищевода (рак, дивертикулы), желудка (рак, гастри­ты), легких (абсцессы, гангрены).

Ряд больных отмечает усиление слюноотделения, которое на­блюдается при заболеваниях пищевода, язве желудка, заболевани­ях поджелудочной железы, энтероколитах.

Внимание куратора могут привлечь белые бляшки в полости рта, возвышающиеся на слизистой языка, слизистой рта или на красной кайме губ. Эти поражения носят название лейкоплакии, которую рассматривают как предрак.

5. Описание кожных покровов и рубцов

При осмотре кожных покровов оценивают следующие при­знаки: окраску, влажность, сухость, толщину, тургор — эластич­ность, растительность, рубцы, пигментные пятна, наросты — боро­давки.

Окраску кожи здорового человека принято называть физиоло­гической, или телесной. Телесный цвет обусловлен степенью отло­жения кожного пигмента, развитием и глубиной залегания капил­ляров кожи.

Для нормальной кожи характерна устойчивость рисунка и окраски различных участков.

Любое повреждение кожи оставляет след в форме рубца. Ру­бец— это соединительнотканное образование, свидетельствующее о защитной функции организма, стремящегося возместить утра­ченную часть кожи или сблизить разъединенные края ее. Рубец покрыт эпителием, но пигмент в нем отсутствует (депигментация), и поэтому рубец выглядит по сравнению с окружающей кожей белым.

По характеру рубца можно судить о характере и'сроках по­вреждения.

В истории болезни желательно, а иногда и необходимо ука­зать следующие данные о рубцах:

а) место расположения — локализацию;

б) форму;

в) размеры;

г) отношение к подлежащим тканям — подвижность, непо­движность;

д) цвет — красный, розовый, белый;

е) плотность;

ж) изъязвления, трещины, шелушение на рубце и т. д.;

з) чувствительность в рубце, боли;

и) нарушение функции органа, вызванное рубцом.

При указании локализации рубца необходимо пользоваться принятой в медицине терминологией и стремиться к точности. Так, например, недостаточно указать, что рубец расположен на животе или бедре, а тем более просто «на ноге». При описании рубцов на конечности указать бедро, голень или стопу. Указав, на­пример, что рубец на бедре, определить уровень: какая треть и по­верхность— передняя, задняя, внутренняя, наружная. То же и в других областях.

Локализацию рубца особенно важно оценить при выборе спо­соба операции.

Формы рубца многообразны. Но важно отметить: линейный ру­бец, округлой, звездчатой или неправильной формы.

Линейные рубцы образуются после травм, нанесенных режущи­ми острыми предметами (ножевых ранений), после операций. В сочетании с локализацией по линейному рубцу можно заключить о перенесенной операции или о ранении.

Рубцы неправильной формы свидетельствуют о случайных ра­нениях различными предметами или о кожных болезнях. Но и у рубцов этой группы бывают более или менее характерные формы: круглые — после свищей, пулевых ранений — входное отверстие; звездчатые — выходное пулевое отверстие или входное после вы­стрела на близком расстоянии; перепончатые, веерообразные — после ожогов; овальные — после фурункулов и др. Если повреж­дение сопровождалось потерей вещества, рубец бывает втянутым.

После ушибленных и рвано - ушибленных ран рубцы по форме разнообразны: угловатоизвилистые, с ответвлениями, с лучистой складчатостью здоровой кожи, собранной рубцом, и т. д. По раз­мерам рубца можно судить о тяжести повреждения. При этом на­до иметь в виду, что размеры рубца, образовавшегося в детстве, в период роста увеличиваются, причем больше удлиняются рубцы продольные и меньше поперечные. Знать размер рубца особенно важно при планировании операции.

Фиксированность (неподвижность) рубца наступает вследствие значительной потери ткани или в случае расположения его над костными выступами (чаще голень). Если же рубец длительное время был подвижным и мягким, а затем стал плотным и непо­движным, есть основания для подозрения злокачественного пере­рождения его. Фиксированные рубцы чаще бывают причиной бо­лей, ограничения функции, обезображивания. На широких фикси­рованных рубцах быстрее возникают изъязвления, трещины, ше­лушение. По цвету рубца можно судить о его «возрасте».

В рубце различают ряд последовательных преобразований (цикличность), которые делят на 4 стадии.

Первая стадия — созревание, продолжающееся 2—1,5 неде­ли. За это время происходит эпителизация рубца, он покрывается молодым эпителием. Через 7—10 дней рубец начинает уплотняться — грубеть; цвет его становится более бледным. Процесс уплот­нения длится 2—2,5 недели.

Вторая стадия — набухание, продолжающееся 3—4 недели. В этот период рубец возвышается над уровнем окружающей кожи, становится красным и болезненным.

Третья стадия (длится 4—5 недель) — уплотнение. Рубец посте­пенно становится плоским и мягким, т. е. переходит в четвертую стадию, которая тоже длится около 3—4 недель. Срок прохожде­ния всех стадий до 4 месяцев.

На этом изменения в рубце не заканчиваются, но последующие изменения уже не имеют практического значения. Цикличность имеет значение для определения трудоспособности, а в судебной экспертизе — и для определения сроков повреждения.

Особую форму рубца составляют так называемые келоид-ные — опухолевидные рубцы. Келоидные рубцы возвышаются над уровнем кожи, бугристые, плотные, ярко-розовой окраски. Боль­ные испытывают нестерпимый зуд и боли. Келоидные рубцы обра­зуются чаще всего после химических ожогов, рецидивируют. По­следнее свойство следует учитывать, если больной ставит вопрос об удалении келоида.

Уместно обратить внимание на участки кожи, чем-либо отли­чающиеся от окружающих: гиперкератоз — утолщение или уплот­нение кожи на небольшом, ограниченном участке; сухие, покры­тые чешуйками пятна, наклонные к изъязвлению перламутрового или вязкого цвета бляшки, родимые пятна. Недостаточно только констатировать наличие названных образований на коже. Учитывая, что из них может развиться рак, необходимо уточнить, когда они появились и замечает ли больной какие-либо измене­ния в них.