XI. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности

История болезни завершается прогнозом: благоприятным — больной полностью выздоровеет, трудоспособность его не будет снижена или даже будет повышена, заболевание жизни не угро­жает или неблагоприятным — снижена трудоспособность, заболе­вание угрожает жизни (например, рак).

За этим следует подпись куратора с указанием даты окончания истории болезни.

ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Наиболее частые ошибки, допускаемые кураторами-студентами

1. Недооценивая значения истории болезни, заполняют не все ее разделы.

2. Не оставляют полей в тетради.

3. Допускают сокращения слов, не принятые в печати.

4. Не соблюдают знаков препинания, не выделяют красных строк (абзацев).

5. Не проставляют даты проведения специальных исследований.

6. Пишут вымышленные температурную кривую, кривую пульса и артериального давления.

7. Смешивают опрос и объективное обследование.

8. Считают идентичными боль — симптом субъективный, вы­явленный из жалоб, и болезненность — симптом объективный, вы­явленный при пальпации.

9. Недооценивают методы перкуссии и аускультации в хирур­гии, приходят в клинику без стетоскопов и фонендоскопов.

10. Не придают значения различию в определении упругости и неподатливости передней брюшной стенки; всякую неподатливость определяют как напряжение.

Напряжение, или дефанс, есть выражение контрактуры мышц при воспалительных процессах или закрытых травмах живота и диктует необходимость операции. При дефансе живот называют «доскообразным».

Неподатливость обусловлена растяжением мышц; при метео­ризме ее определяют как резистентность, сравнивают с раздутой камерой. Вздутие живота иногда можно устранить просто очисти­тельной клизмой, например при обтурационной (в частности, спаечной) непроходимости. Может быть неподатливость передней брюшной стенки над опухолью, кистой.

11. Не проставляют осложнений и сопутствующих заболеваний.

12. Злоупотребляют терминами «в норме» и «без перемен».

13. Подражают клинической истории болезни и переписывают из нее данные объективного осмотра; переписывать из клинической истории болезни нужно только результаты специальных исследо­ваний.

14. Излишне перечисляют переходы больного из одного учреж­дения в другое.

15. Затягивают сдачу истории болезни. Впечатление о больном угасает, история болезни получается формальной.

2. Схема описания местных изменений (локального статуса) у больного с травмой нижних конечностей

Осмотр. Локальный статус следует начинать с походки, если больной ходит. Отметить, ходит самостоятельно или только с опо­рой— костылями, палкой. Опирается или нет на больную ногу. Опирается на пятку, пальцы, внутренний или, наружный край или на всю ступню. Стопа имеет правильную установку или ротирова­на— внутрь, кнаружи. Нога согнута или выпрямлена. Расположе­ние искривления, припухлости, раны: бедро, голень, стопа. Уро­вень: верхняя, средняя, нижняя треть бедра или голени. Поверх­ность: передняя, задняя, наружная, внутренняя, циркулярное рас­положение. Состояние кожи в зоне повреждения и вокруг: цвет, блеск, напряжение, пузыри, ссадины, раны. Если есть рана, опи­сать: направление — продольное, поперечное, косое; размеры, глубину, форму раны; дно раны, какие ткани видны.

Пальпация. Температура колеи в зоне припухлости по сравне­нию со здоровыми участками этой же конечности и здоровой ко­нечности.

Зона наиболее интенсивной болезненности, что очень важно при переломах без смещения или при трещине; крепитация отломков; наличие подвижности в зоне деформации или припухлости — абсо­лютные признаки перелома. Постукивание по оси конечности для определения болезненности. Измерение длины здоровой и больной конечности — укорочение относительное или истинное. Ось конеч­ности. Пульсация сосудов на тыле стопы, позади внутренних лоды­жек, в паху.

Аускультация. Метод выслушивания используют при подозре­нии на повреждение сосудов — пульсирующая гематома, аневризма.

Функция: движения активные — производит сам больной и пас­сивные— производит куратор; амплитуда движений — разница между сгибанием и разгибанием в градусах.

Если больной лежит на вытяжении, описать положение конечности, уровень проведения спицы или скобы, тяжесть груза. Мето­дика обследования та же.

При наличии гипсовой повязки описать: вид ее—циркулярная, лонгетная, U-образная; уровень ее расположения; функцию свобод­ных суставов, пальцев; пульсацию доступных сосудов. Обследова­ние поврежденной ноги проводят в сравнении со здоровой.