VII. Специальные (дополнительные) методы обследования

Эти методы используют в случае, когда опроса и объективного осмотра недостаточно для диагноза. Сюда относятся:

1. Лабораторные исследования крови, мочи, мокроты, гноя, желудочного сока, желчи (результаты дуоденального зондирова­ния), кала; бактериологические и цитологические исследования экссудатов, пунктатов, раневого отделяемого.

2. Инструментальные исследования: бронхоскопия, ректоскопия, цистоскопия и т. д.

3. Рентгенологические исследования (рентгенография, рентге­носкопия, томография, бронхография, ангиография, пневмопери-тонеум, артропневмография и т. д.).

4. Электрокардиография, осциллография и т. д.

5. Определение группы крови, резус-принадлежности, коагуло-граммы.

VIII. Обоснование диагноза и лечения

Сначала надлежит сформулировать, диагноз, а затем привести данные, которыми он обоснован:

1. Заключение, выведенное из жалоб.

2. Сведения, полученные из опроса по системам.

3. Выводы из данных развития болезни.

4. Данные объективного обследования.

5. Местные проявления болезни.

6. Данные, полученные специальными методами.

7. Факты из анамнеза жизни, обусловившие настоящее заболе­вание или способствовавшие ему.

8. Имеет ли отношение к этому заболеванию пол и возраст больного.

IX. Течение болезни (дневник)

В дневнике следует отображать изменения в состоянии больно­го, которые устанавливает куратор.

Запись производят за каждый день курации. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, активность больного, боли, аппе­тит, сон, отправления, температуру и местные изменения (нараста­ние или уменьшение болезненности опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации; изменение размеров ран, грануляций, на­личие эпителизации и т. д.), т. е. наблюдают за симптомами, отра­женными в локальном статусе.

Если больной с открытым изъяном (язвой, раной), местные из­менения описывают в дни перевязок.

В дневнике записывают также переливание крови, операции и произведенные в этот день специальные исследования.

Протокол операции переписывают из операционного журнала или клинической истории болезни. В случае назначения больного на операцию в дневнике пишут показания и противопоказания, т. е. обоснование операции.

Если операция произведена до курации, ее название и время вписывают в раздел «История развития заболевания».

X. Эпикриз

В прямом переводе с греческого «эпикриз» означает «после ре­шения», «суждение». Практически принято считать эпикризом окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни куриру­емого больного.

Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Затем кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными метода­ми, т. е. обосновывают диагноз, подтверждая или отвергая диагноз, бывший при поступлении.

Далее излагают сведения о предпринятых методах лечения (опе­рации, переливание крови, физиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства), отмечают эффективность их, т. е. результаты лечения.

Окончательный итог лечения отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен; указывают осложнения.

Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда: домой (указать режим), на амбулаторное лечение,^переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в специализированное учреждение.

При выписке на работу необходимо указать, с какого дня боль­ному рекомендовано приступить к работе, к прежней или более лег­кой. После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения; какие даны советы (диета, режим, срок профилактическо­го осмотра).