МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

А. К. ТЫЧИНКИНА

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ПЕРМЬ — 1970

ПРЕДИСЛОВИЕ

Написать хорошую историю болезни нелегко. И не только пер­вую, но и последующие, т. е. не только студенту, но и врачу.

Умение написать содержательную историю болезни зависит от знаний и опыта, но на первое место мы поставили бы добросовест­ное отношение.

Историю болезни определяют как документ, имеющий лечебное, научное и юридическое значение (Н. И. Краковский, И. С. Линден-баум). Для практического врача — прежде всего лечебное. Но ни­кто не может предвидеть, которая из историй болезни приобретет значение юридическое. Поэтому студент должен знать, что запол­нение всех граф истории болезни является обязательным и долж­но быть достоверным.

История болезни — это единственное средство, обеспечиваю­щее преемственность и последовательность лечения больного, и главный источник для научных обобщений. Вот почему этот доку­мент должен быть написан аккуратно, грамотно и последовательно.

С решением вопроса о том, что в курс обучения студентов VI семестра полезно включить и написание истории болезни, воз­ник вопрос, какой она должна быть. Недостаточно сказать, что история болезни должна быть краткой. Означает ли это, что надо написать только некоторые разделы, или это означает, что надо написать «обо всем понемногу»?

Может быть, правильнее назвать первую историю болезни опи­сательной: в ней студент должен прежде всего попытаться зареги­стрировать полученные факты. Но трудно оторвать и вторую зада­чу — осмысливание этих фактов. Однако осмыслить их полностью на этом этапе обучения студент еще не может. Поэтому мы наме­рены дать не просто схему истории болезни, но и подсказать фор­му описания и подчеркнуть значение некоторых фактов.

Наибольшие трудности, по нашим наблюдениям, вызывают два раздела: анамнез и локальный статус. Другие разделы являются

общими для всех клинических дисциплин, и, возможно, поэтому описание дается легче. Никакого значения студенты не придают прогнозу. Эпикриз им кажется повторением истории болезни и по­этому излишним. Дополнительные данные (лабораторные, рентге­нологические) студенты часто наспех переписывают в историю бо­лезни перед ее сдачей, не используя их для обоснования диагноза. Эта черта, к сожалению, у ряда врачей остается еще на много лет после окончания института.

В настоящем методическом указании нам хотелось подчеркнуть значение всех разделов истории болезни и облегчить их запол­нение.

Методическое указание состоит из трех частей: краткой и раз­вернутой схем истории болезни и приложений.

Краткая схема призвана показать, что должно быть изложено в истории болезни. Развернутая схема истории болезни показы­вает, на что надо обратить внимание при обследовании больного и как изложить сведения, которые получены. В приложениях при­ведены примерные схемы описания локального статуса, кожных покровов, рубцов, внешних проявлений эндокринных нарушений (последних нет в других схемах).

Работа над историей болезни — большой и серьезный этап фор­мирования врача. Составление развернутой истории болезни — единственный путь к овладению навыком написания краткой исто­рии болезни, которую пишет практический врач.

Мы надеемся, что, имея под рукой схему и изредка заглядывая в нее, студент-куратор лучше справится с первой историей бо­лезни.

КРАТКАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортная часть

1. Номер истории болезни (переписать с клинической)

2. Фамилия, имя и отчество

3. Возраст (но не год рождения)

4. Пол

5. Время поступления (год, месяц, число, часы, минуты)

6. Профессия и место работы

7. Образование

8. Семейное положение

9. Национальность

10. Место постоянного жительства

11. Фамилия и адрес родственников

12. Диагноз, с которым больной поступил

13. Основное заболевание, установленное куратором

14. Осложнения основного заболевания

15. Сопутствующие заболевания

16. Название, день и час операции (если за время курации боль­ной оперирован)

17. Осложнения после операции

18. Группа крови и резус-принадлежность

19. Время курации (начало и окончание)

20. Фамилия куратора

II. Жалобы больного

III. Опрос по системам

IV. История заболевания, с которым больной поступил в кли­нику (анамнез заболевания)

V. История жизни больного (анамнез жизни)

1. Где родился

2. Развитие в детстве

3. Трудовая жизнь

4. Семейный анамнез

5. Перенесенные заболевания

6. Дурные привычки (курение, злоупотребление алкого­лем и др.)

VI. Объективное обследование

1. Общие данные

2. Обследование по системам

3. Местные признаки основного заболевания (локальный ста­тус).

VII. Специальные (дополнительные) методы обследования

1. Лабораторные

2. Рентгенологические

3. Инструментальные

4. Биопсия (срочная, плановая)

VIII. Обоснование диагноза и лечения

IX. Течение болезни (дневник)

X. Эпикриз (окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни)

XI. Прогноз

1. Для жизни

2. Для выздоровления

3. Для трудоспособности

XII. Советы больному при выписке из клиники

Подпись куратора Дата сдачи истории болезни

РАЗВЕРНУТАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Соответствует предыдущей схеме и клинической истории болез­ни. Заполнение всех пунктов обязательно.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В этом разделе описывают изменения в состоянии здоровья, от­меченные самим больным. Выявляют основные жалобы, заставив­шие его обратиться к врачу.

Иногда уместно спросить больного, что заставило его пойти к врачу или вызвать врача на дом. Чаще задают вопрос «Что Вас беспокоит?» или «Что у Вас болит?» На все эти вопросы больные охотно перечисляют свои жалобы. Но нередко можно услышать ответ «Ничего не болит» или «Ничего не беспокоит». Такой от­вет вызывает недоумение, ибо здоровый человек или человек, не отягощенный подозрением о том, что он заболел, идти к врачу не должен. В дальнейшем куратор устанавливает, что больного действительно ничего не беспокоит, а он направлен после профи­лактического осмотра, во время которого у него обнаружено ка­кое-то образование, не вносящее пока в состояние человека ника­ких дисгармоний. При подобной ситуации следует написать, что больной жалоб не предъявляет, направлен после профилактическо­го осмотра. Иногда же пациентов направляют другие комиссии — из военкомата, ВТЭК и т. д.

Нередко на вопрос, что его (или ее) беспокоит, пациент отве­чает: «Меня беспокоит грыжа» или «Меня беспокоит опухоль», т. е. называет диагноз. Приходится спросить больного, как он узнал, чем болен. На это обычно следует ответ, что так сказал врач.

Можно повторить вопрос, почему же больной пошел к врачу. И куратор услышит ответ, что больной сам нащупал у себя «выпя­чивание» или «опухоль». И тогда в жалобах так и следует напи­сать: больной предъявил жалобы на «выпячивание» или «опухоль», которую он нащупал у себя сам.

Вариантов опроса много, но все-таки они повторяются. Редко, но бывает, когда на вопрос «Что болит?» пациент отвечает: «Вам виднее». Все это говорит о том, что для выявления жалоб необхо-ходим не только опыт, но и терпение.

Жалобы пациента нацеливают внимание куратора на систему, которая поражена больше: пищеварительный тракт, дыхательная система, сердечно-сосудистая, эндокринная, двигательная система (кости, суставы) и т. д. После этого куратор мысленно составляет план, на что он должен обратить внимание — на какую систему или орган.

Однако при опросе о жалобах больной, назвав основные, не придает значения другим, менее, по его мнению, значащим, и по­этому ряд жалоб может быть легко упущен. Здесь на помощь куратору придет опрос по системам. Задавая конкретные вопросы, куратор заставляет вспомнить об изменениях, на которые ранее пациент не обращал внимания.

III. Опрос по системам

Ту систему, которой касаются жалобы больного, из раздела «Опрос по системам» исключают, а жалобы больного излагают в разделе «Жалобы больного». Но здесь, в методическом указании, мы перечислим все системы и основные признаки расстройства их.

Дыхательная система

Три основные жалобы может высказать больной при заболева­нии легких: на боль, одышку и кашель.

При наличии болей в груди следует уточнить локализацию, ха­рактер болей — тупая, острая, колющая, ноющая; интенсивность их — слабые, умеренные, сильные; продолжительность — постоян­ные, периодически возникающие; внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, уси­ливающие или вызывающие боль — изменение положения тела, ка­шель, давление, прикосновение.

Одышка: в покое, ходьбе — медленной, ускоренной; при подъ­еме по лестнице, в гору. Удушье: приступы — продолжительность их, время появления приступов, частота.

Кашель: постоянный или приступообразный; сухой или с мокро­той. Отхождение мокроты: равномерное — плевки при каждом каш-левом толчке — или полным ртом в момент приступа. Влияние по­ложения тела на количество выделяемой мокроты. Количество мокроты за сутки; цвет — бесцветная, желтая, серая, «ржавая». Консистенция мокроты — тягучая, жидкая, с хлопьями; послой-ность — 2—3 слоя; запах — без запаха, гнилостный.

Отметить время появления названных больными жалоб. В слу­чае отсутствия жалоб написать: «Ни болей, ни одышки, ни кашля нет».

Сердечно-сосудистая система

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно­сосудистой системы, имеют сходство с таковыми при расстройстве дыхательной системы — боли в груди, одышка; но имеют и особен­ности: сердцебиение, отеки, изменение периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимо­зависимости этих систем и первичности поражения (сначала лег­ких, а потом сердца, или наоборот).

В беседе с больным надлежит выявить следующие жалобы:

а) боли: локализацию — в области сердца, за грудиной; харак­тер, продолжительность, иррадиацию болей — в левую лопатку, левое плечо, эпигастральную область; постоянные боли или при­ступообразные;

б) сердцебиение, перебои, чувство замирания, тяжести, чувство тоски, страх смерти;

в) одышка: есть, нет; если одышка есть, то в покое или движе­нии (т. е. с нагрузкой, без нагрузки);

г) отеки, локализация их (характерно — нижние конечности);

д) состояние периферических сосудов; пульсация вен шеи, раз­витие вен на туловище, где обычно они не видны, на нижних ко-

8

нечностях; пульсация артерий на верхних и нижних конечностях, симметричность пульсации правых и левых артерий.

Если у больного нет названных симптомов сейчас, не лишне спросить, не было ли их раньше; проставить — когда.

Пищеварительная система

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы: на боли, кровотечение и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повышенный, от­сутствие аппетита, извращение, отвращение к определенному виду пищи, сухость во рту; тошнота; рвота — натощак, после еды, после лекарства. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жид­кое желудочное содержимое; примесь крови — свежей, измененной; примесь желчи. Отрыжка: воздухом, «тухлая», пищей, желудоч­ным содержимым — горькая, кислая. Срыгивания. Изжога: нато­щак, после еды, зависимость от рода пищи, частота, продолжи­тельность.

Метеоризм — вздутие: постоянство, частота, зависимость от приема пищи и опорожнения кишечника — акта дефекации; тя­жесть в животе, урчание, переливание.

Дефекация: регулярность, частота, самостоятельность; удовлет­воренность после акта дефекации (возможны чувство неполного опорожнения — при опухолях, ложные позывы — при воспалени­ях); стул — оформленный, жидкий; примеси — слизь, гной, кровь; кровь — свежая, измененная, жидкая, сгустками. Цвет испражне­ний — светло-желтый, темный, бесцветный (гнилостный), дегте­образный; присутствие паразитов.

Боли, их локализация: за грудиной — пищевод; в эпигастраль-ной области' — желудок, поджелудочная железа; в правом подре­берье — печень, желчный пузырь, 12-перстная кишка, головка под­желудочной железы; по всему животу — кишечник; при акте дефе­кации — прямая кишка.

Иррадиация болей: опоясывающие — при заболевании подже­лудочной железы; отдающие в правую лопатку, надплечье и пле­чо — при воспалении желчного пузыря, головки поджелудочной железы.

Зависимость болей от приема пищи: голодные; поздние — при язве 12-перстной кишки; в различное время от момента приема пи­щи — язва желудка, гастриты.

Характер развития болей: острый, постепенный; продолжитель­ность, постоянство приступов, зависимость болей от положения те­ла, движения — сотрясения при ходьбе. Следует помнить, что боли за грудиной и в эпигастральной области бывают и при стено­кардии.

Кровотечение: в форме или кровавой рвоты или кровавого сту­ла. Рвота может быть чистой, почти не измененной, свежей кровью — сгустками или жидкой; «кофейной гущей» — старое желу­дочное кровотечение или чаще кишечное, из 12-перстной кишки; может быть кровь в форме небольших прожилок в пищевых мас­сах. При акте дефекации кровь может быть свежей или изменен­ной. Свежая кровь свидетельствует о близком источнике крово­течения — прямая и толстая кишка, тогда как измененная («дег­теобразный стул») указывает на кровотечение в желудке, 12-пер­стной и тонкой кишках.

Устанавливая сроки и продолжительность кровотечения, сле­дует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испраж­нения могут быть черными и могут быть ошибочно приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. На окраске сту­ла сказывается и характер пищи.

Мочевыделительная система

Здесь больные могут также предъявить три главные жалобы: на боль, дизурические расстройства и выделения.

Боли: характер, локализация, продолжительность, иррадиация, причины, усиливающие или ослабляющие боли.

При заболевании почек и лоханок боли локализованы в пояс­ничной области и могут иррадиировать в соответствующее бедро, пах, яичко у мужчин, в промежность у женщин.

Боли, обусловленные заболеванием мочевого пузыря, локализу­ются над лоном.

Половая система

У женщин: время появления менструаций — возраст; периодич­ность, длительность и закономерность менструального периода — через сколько дней и по скольку дней. Время прекращения менст­руаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Аборты — искусственные, непроизвольные.

Выделения: бели — кровянистые, гнойные; количество; с запа­хом, без запаха; раздражающие или нет.

Опорно-двигательный аппарат

Основные жалобы: боли, деформация, расстройство функции.

Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависи­мость от движения, иррадиация, постоянство; время возникнове­ния — днем, ночью.

Деформация скелета: время наступления; внезапно — перело­мы, постепенно — опухоли; дистрофические и воспалительные про­цессы. Опухоли и язвы, их локализация.

Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная, превыша­ющая норму.

Нервная система

Следует обратить внимание на следующие моменты:

а) память — хорошая, ослабленная, потеря памяти;

б) сон — спокойный, тревожный, прерывистый со сновидения­ми; не приносящий или приносящий отдых; бессонница;

в) головные боли — локализация, продолжительность, интен­сивность;

г) утомляемость.

Заканчивая раздел «Опрос по системам», мы хотели бы еще раз подчеркнуть его значение. Как мы уже говорили, студенты иногда считают этот раздел лишним, ненужным и, как правило, ограничиваются формальными фразами, собрав все системы во­едино. Например: «Со стороны легких, сердца, эндокринной системы, мочеполовой — жалоб нет».

А между тем именно опрос по системам позволяет решить ряд важных вопросов: поражен ли только один орган, к которому от­носятся жалобы, или есть изменения и в других органах; является ли этот орган первично пораженным или жалобы нужно расцени­вать как симптом поражения другой системы.

Опрос по системам позволяет исключить поражение других ор­ганов и систем.

При определении показаний к операции куратор будет иметь представление о наличии или отсутствии противопоказаний со сто­роны других органов и систем.

Консервативное лечение также должно быть назначено с уче­том общего состояния больного, уточнить которое помогает опрос по системам.

Даже если больной поступил с травмой, есть смысл провести опрос по системам. Так, например, если у больного, поступившего с переломом, куратор выявил ахилический гастрит, он вправе предположить нарушение обменных процессов, авитаминоз, а от­сюда и замедление сращения отломков. Это даст возможность пре­дусмотреть соответствующую терапию.

Если куратор определяет показания к операции, он обязан вы­яснить, нет ли противопоказаний, выбрать метод обезболивания, чему опять-таки поможет опрос по системам.