Основные электрофизиологические эффекты антиаритмических препаратов
Показатель |
Средства, оказывающие стимулирующее действие |
Средства, оказывающие угнетающее действие |
Частота сердечных сокращений |
β-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид, дизопирамид |
β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины) |
Сократимость Миокарда |
β-адреномиметики, сердечные гликозиды |
β-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины) |
Атриовентрикуляоная проводимость |
β-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид |
β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, все представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины) |
Автоматизм сердца |
β-адреномиметики, сердечные гликозиды |
β-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины) |
Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях
Сравнительные характеристики препаратов применяющихся при тахиаритмиях и экстрасистолиях
Класс |
Представители |
Характеристика и Механизм действия |
Клиническое применение |
|
I класс — блокаторы быстрых натриевых каналов (мембраностабилизирующиесредства). |
||||
IА. Блокаторы натриевых каналов |
хинидин (кинилентин), новокаинамид (прокаинамид), дизопирамид (ритмилен, норпэйс), аймалин (гилуритмал), проаймалин (нео-гилуритмал). |
умеренно уменьшают скорость деполяризации и, следовательно, скорость проведения импульса, блокируя быстрые натриевые каналы. Кроме того, они воздействуют на калиевые каналы, увеличивая продолжительность ПД и рефрактерность. Данные электрофизиологические свойства проявляются как в предсердной, так и в желудочковой ткани, поэтому представители I класса потенциально эффективны как при предсердных так и при желудочковых аритмиях. К сожалению, при длительном применении препараты этого класса способны вызвать проаритмогенные эффекты. |
- Желудочковые аритмии - Профилактика приступов мерцательной аритмии, вызываемой повышенным тонусом блуждающего нерва - Новокаинамид применяется для предупреждения пароксизмов тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта |
|
IВ. Активаторы калиевых каналов |
лидокаин (ксилокаин, ксикаин, лигном), тримекаин, мексилетин (мекситил, катен), токаинид, дифенилгидантоин (фенитоин). |
преимущественно уменьшают продолжительность ПД и рефрактерного периода (РП). Они обладают быстрой кинетикой связывания с рецепторами натриевых каналов, поэтому малоэффективны у пациентов с предсердными аритмиями. Это объясняется меньшей продолжительностью ПД в предсердиях, чем в желудочках. Данные средства прекращают свое взаимодействие с рецептором натриевого канала задолго до генерации очередного ПД, что приводит исчезновению эффекта препарата. Проаритмогенные эффекты этой группы антиаритмических средств незначительны. |
- Лечение и профилактика аритмий, сопровождающих инфаркт миокарда. Однако применение ограничивается риском возникновения асистолии желудочков - Желудочковая тахикардия - Мерцательная аритмия |
|
IС. Блокаторы натриевых каналов |
флекаинид, этацизин, морицизин (этмозин), аллапинин, пропафенон (ритмонорм). |
значительно угнетают быстрый натриевый ток, поскольку характеризуются медленной кинетикой связывания. Значительно уменьшая скорость деполяризации, они заметно замедляют скорость проведения, вызывая увеличение продолжительности интервалов P-Q и Q-T. На калиевый ток и продолжительность потенциала действия лекарственные средства этой группы не влияют. Воздействуют как на предсердные, так и на желудочковые аритмии. Обладают умеренным проаритмогенным эффектом. |
- Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии - Лечение пароксизмов аритмий при наличии добавочных пучков проведения: Кента и Джеймса.
Противопоказания: постинфарктный период. |
|
II класс — блокаторы β-адренергических рецепторов. |
||||
β1-кардиоселектив: метопролол (беталок, спесикор, вазокардин), эсмолол, атенолол (тенормин), ацебуталол, бисопролол, небиволол. β1, β2 -неселектив: карведилол, лабеталол, пиндолол, пропранолол (анаприлин, обзидан), тимолол. |
оказывают антиаритмическое действие путем подавления аритмогенных эффектов катехоламинов. Их эффективность в купировании аритмий различных локализаций связана с распределением β-адренорецепторов в миокарде. Максимальное воздействие они оказывают на аритмии, в генез которых вовлечены богато иннервированные СА или АВ узел. При синусовой тахикардии β-блокаторы уменьшают скорость СДД в СА узле и частоту ритма. При тахикардиях, протекающих по механизму риентри, с вовлечением СА или АВ узла эти средства могут купировать аритмию путем выраженного замедления проведения и увеличения РП в области узлов. На предсердное риентри, в том числе при МА и ТП, β-блокаторы не действуют. Однако при этих нарушениях ритма они могут уменьшать число желудочковых ответов путем уменьшения скорости проведения и увеличения рефрактерности в АВ соединении. Данные препараты снижают частоту возникновения желудочковых аритмий и увеличивают продолжительность жизни у больных с ИБС за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде и снижения дисбаланса адренергической иннервации миокарда желудочков, вызванного ишемией отдельных его участков. |
- Снижение смертности от инфаркта миокарда - Профилактика рецидивов тахиаритмий |
||
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда (блокаторы калиевых каналов). |
||||
амиодарон (кордарон), соталол, бретилий, ибутилид. |
удлиняют ПД путем блокирования калиевых каналов, опосредующих реполяризацию, увеличивая таким образом рефрактерный период. Наиболее распространенным и эффективным препаратом этой группы является амиодарон. Он связывается преимущественно с открытыми калиевыми каналами, а значит его действие более выражено при развитии тахиаритмий. Кроме того, амиодарон обладает эффектами всех 4-х классов антиаритмических средств, хотя и менее выраженными. Проаритмогенный эффект кордарона минимален. Остальные медикаменты из этой группы связываются преимущественно с закрытыми калиевыми каналами, следовательно их эффекты более выражены в условиях брадикардии. Удлиняя интервал Q-T эти средства могут вызвать тахикардию типа "пируэт" (torsade de pointes). Антиаритмики III класса действуют как на предсердные, так и на желудочковые аритмии. |
- Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Соталол: желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия
Ибулилид: трепетание и мерцание предсердий |
||
IV класс — блокаторы медленных кальциевых каналов. |
||||
Подгруппа верапамила: верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин, верапабене).
Подгруппа дилтиазема: дилтиазем (дилзем, кардил), бепридил (кордиум), галлопамил (прокорум). |
ингибируют медленные кальциевые каналы клеток. Верапамил и дилтиазем подавляют автоматизм, замедляют проведение и увеличивают рефрактерность в СА и АВ узлах. Оба препарата особенно эффективны при аритмиях с вовлечением в петлю риентри АВ узла. Кроме того, блокаторы медленных кальциевых каналов способны подавлять автоматические и триггерные аритмии, возникающие в предсердиях или желудочках. |
- профилактика пароксизмов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий - Снижение частоты сокращений желудочков при мерцательной аритмии за счёт затруднения атриовентрикулярной проводимости |
||
V класс - Прочие средства |
||||
Сердечные гликозиды
Адонизид, Дигитоксин, Дигоксин, Кардиовален, Коргликон, Строфантин К, Целанид |
Механизм действия дигоксина заключается в увеличении внутриклеточного содержания кальция при мышечном сокращении и повышении парасимпатической активности. Парасимпатическая иннервация максимальна в СА и АВ узлах, поэтому антиаритмическое действие дигоксина максимально при реципрокных аритмиях с вовлечением АВ узла. |
Используются при наджелудочковых аритмиях, особенно при мерцательной аритмии и сопутствующей сердечной недостаточности.
|
||
Аденозин (АТФ) |
Аденозин в высоких концентрациях обладает выраженным, но кратковременным эффектом на СА и АВ узлы, значительно увеличивая их рефрактерность, что приводит к купированию реципрокных тахикардий, в которых СА или АВ узлы являются одним из фрагментов петли re-entry. |
|||
Сульфат магния |
Магний присутствует в различных ферментных системах и играет ключевую роль в работе К+-Na+ насоса. Известен его подавляющий эффект на следовые деполяризации и тахикардию torsades de pointes. |
пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsade de Pointe) |
||
Препараты калия
калия хлорид, панангин (аспаркам, ритмокор) |
обладают слабо выраженным антиаритмическим действием. Ионы калия, поступающие в кровь с помощью Na+/K+-АТФ-азы активно транспортируются а клетки, в том числе, кардиомиоциты. Поскольку Na+/K+-АТФ-аза является магний-зависимой, оральные препараты калия сочетают с магнием. Препараты калия способствуют повышению мембранного потенциала и снижают возбудимость и автоматизм миокарда. |
-аритмии, вызванные гипокалиемией при различных состояниях (гиперальдостеронизм) - передозировкеа сердечных гликозидов.
|
||
Основные препараты:
Группа I. Мембраностабилизирующие препараты
ХИНИДИН
Хинидин - является D-изомером антималярийного препарата хинина. Антиаритмический эффект обнаружен в начале XX в. Его назначают внутрь в форме одной из трех солей - сульфата, глюконата, полигалактуроната. Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет скорость деполяризации потенциала действия. Он также блокирует а-адренергические рецепторы, что иногда приводит к периферической вазодилятации и рефлекторной синусовой тахикардии. Отмечается умеренный эффект как при предсердных, так и при желудочковых тахиаритмиях. Хинидин наиболее эффективен при фибрилляции предсердий, используется в лечении всех типов реципрокных суправентрикулярных тахиаритмий, эффективен для подавления желудочковых экстрасистол и неустойчивой желудочковой тахикардии, однако может оказать и проаритмогенное действие. Однако обладает проаритмическим потенциалом. Эффективность хинидина, в частности, для купирования устойчивой желудочковой тахикардии, составляет 15-25%.
ПРОКАИНАМИД (НОВОКАИНАМИД)
Прокаинамид (новокаинамид) используется в клинической практике с 1951 г. Наличие двух форм - для перорального и внутривенного применения - обеспечило его широкое распространение при лечении острых и хронических тахиаритмий.
При внутривенном введении начинает действовать практически немедленно, при приеме внутрь - примерно через 1 ч. Введение препарата замедляют при развитии гипотензии и прекращают при увеличении продолжительности комплекса QRS более, чем на 50% от исходного или при появлении признаков атриовентрикулярной блокады. Электрофизиологические свойства, гемодинамические эффекты, сфера терапевтического применения аналогичны хинидину. При применении много побочных эффектов (гипотензия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, агранулоцитоз, волчаночный синдром и т.д.). Значительно выражен проаритмический эффект, составляющий от 25 до 50-60%.
ЛИДОКАИН
Лидокаин используется в клинической практике с 1943 г. в качестве местного анестетика; с1950-х годов применяется для экстренного лечения желудочковых аритмий. До сегодняшнего дня лидокаин остается препаратом первого выбора при желудочковых аритмиях во многих острых ситуациях, главным образом при ИБС.
Лидокаин обычно быстро вводят внутривенно в нагрузочной дозе 1,5 мг/кг массы тела с последующей постоянной инфузией со скоростью 1-4 мг/мин. Он не вызывает замедления фазы деполяризации потенциала действия и скорости проведения в нормальной ткани. Однако, при высоких частотах сердечного ритма, а также на фоне ишемии, гипокалиемии или ацидоза препарат может существенно замедлять деполяризацию и скорость проведения. Лидокаин способен подавлять как нормальный, так и аномальный автоматизм, что порой приводит к асистолии при введении на фоне желудочкового выскальзывающего ритма. Действие на гемодинамику весьма незначительное. Лидокаин эффективен при желудочковых тахиаритмиях и обычно является препаратом выбора для экстренной терапии данной патологии. Профилактическое использование лидокаина при остром инфаркте миокарда не уменьшает смертность, а может даже ее повысить. Побочные реакции - нечеткость речи, головокружение, онемения и парестезии, обмороки и остановка дыхания. Лидокаин может оказывать проаритмическое действие.
ЭТАЦИЗИН
Препарат широко применяется в практике для купирования и, в меньшей степени, профилактики пароксизмов МА, реципрокных тахиаритмий и желудочковых нарушений ритма. Наряду с общим для этой подгруппы выраженным мембраностабилизирующим эффектом, этацизину присуще слабое атропиноподобное действие. Этацизин быстро и почти полностью всасывается и оказывает купирующий эффект даже при пероральном (лучше сублингвальном) приеме. В ургентных случаях вводится и внутривенно под контролем ЭКГ и АД. Как и у всех препаратов 1С класса этацизину присущи частые проаритмические эффекты, особенно при назначении на фоне ишемии миокарда. Из побочных реакций следует отметить диспепсию, неврологическую симптоматику (головокружение, ухудшение зрения, онемение губ и языка), дисфункции синусового узла, которые чаще проявляются при длительном приеме.
ФЛЕКАИНИД
Флекаинид синтезирован в1972 г.. Основное электрофизиологическое свойство флекаинида - существенное замедление скорости проведения. Он практически постоянно связан с натриевыми каналами и замедляет проведение даже при низких частотах сердечного ритма. Препарат подавляет проведение во всех отделах сердца. Обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом. Препарат эффективен для купирования и профилактики фибрилляции и трепетания предсердий, успешно применяется для лечения реципрокных тахиаритмий, обусловленных наличием дополнительных проводящих путей. Флекаинид незаменим для подавления желудочковой экстрасистолии и неустойчивой желудочковой тахикардии.
Однако у флекаинида, как и у всех препаратов 1С класса имеется выраженный проаритмический эффект, особенно при назначении больным с ИБС. Доказано, что применение флекаинида и других препаратов данного подкласса может стать причиной внезапной смерти аритмического генеза.
Группа II. β-блокаторы
МЕТОПРОЛОЛ
Метопролол, как и все β-блокаторы оказывает антиаритмическое действие путем подавления аритмогенных эффектов катехоламинов. Так как адренергическая стимуляция наиболее выражена в СА и АВ узлах, то в этих структурах β-блокаторы проявляют максимальные электрофизиологические эффекты.
Метопролол вызывает выраженное замедление проведения по АВ узлу и удлинение рефрактерного периода при относительно слабом влиянии на СА проводимость, за исключением больных с патологией СА-узла. бета-блокаторы наиболее эффективны для подавления суправентрикулярных тахиаритмий при меньшей эффективности в отношении желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии. Вместе с тем при желудочковых аритмиях, индуцированных физической нагрузкой, гиперкатехоламинемией, миокардиальной ишемией, эффективность b-блокаторов сомнений не вызывает. Доказано, что β-блокаторы уменьшают количество эпизодов фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда, достоверно увеличивают общую выживаемость, снижают риск внезапной смерти аритмического генеза и повторного инфаркта миокарда.
Все остальные препараты этой группы имеют сопоставимый антиаритмический эффект и предпочтение отдается тому или иному представителю класса в зависимости от индивидуальных показаний и сочетания с другой патологией. Наиболее часто используются следующие препараты.
Группа III. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
АМИОДАРОН / КОРДАРОН
Амиодарон синтезирован в Бельгии в 1960-х гг. как вазодилататор. В начале 1970-х гг. были обнаружены его антиаритмические свойства.
Амиодарон имеет свойства антиаритмических препаратов всех четырех классов. Его относят к 3 классу, поскольку основной электрофизиологический эффект препарата заключается в удлинении потенциала действия и, следовательно, рефрактерности всех сердечных тканей.
Амиодарон, являясь антиаритмическим препаратом широкого спектра действия, эффективен практически при любом типе тахиаритмии. Амиодарон широко используется для восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов с предсердными тахиаритмиями, включая фибрилляцию и трепетание предсердий. Является самым эффективным из препаратов для лечения желудочковой тахикардии и фибрилляции.
Косвенными критериями насыщения могут служить замедление ЧСС и удлинение интервала QT на ЭКГ покоя на 50 мс и более по сравнению с нормами для данной ЧСС. Из побочных явлений следует отметить дисфункции щитовидной железы (чаще гипотиреоз), интерстициальный пульмонит, фотосенсибилизацию и пигментные отложения в роговице и на коже. Их развитие связано с кумулятивным эффектом препарата и напрямую зависит от длительности применения, особенно в высоких дозах. Амиодарон не должен назначаться пациентам с патологией щитовидной железы и у больных с удлиненным интервалом QT.
СОТАЛОЛ
Разрабатывался к применению как β-адреноблокатор с антигипертензивным эффектом, однако в 1970 г. была обнаружена его способность связываться с калиевыми каналами, характерная для представителей III класса антиаритмических средств. По данным исследований соталол более эффективен, чем препараты 1А класса, уступая при этом амиодарону. Показания к применению сходны с амиодароном. Учитывая более выраженный β-адреноблокирующий эффект, чаще назначается при ИБС (стенокардии) и при наличии противопоказаний к назначению амиодарона.
При назначении высоких доз резко возрастает риск развития желудочковой тахиаритмии типа torsades de pointes, связанной с удлинением интервала QT. При контроле ЭКГ интервал QT не должен превышать 450 мс. Соталол характеризуется обратной частотной зависимостью эффекта, так как действует преимущественно на закрытые калиевые каналы, поэтому риск развития желудочковых аритмий максимален на фоне медленного сердечного ритма. В связи с этим препарат используется для лечения фибрилляции предсердий или других пароксизмальных нарушений ритма. Необходим контроль эффективности и безопасности соталола при синусовом ритме, когда ЧСС минимальна. Возможно развитие свойственных β-адреноблокаторам побочных эффектов – брадикардии, нарушений проводимости и т. д.
Группа IV. Блокаторы кальциевых каналов
Классификация блокаторов кальциевых каналов
Характеристика |
Фенилалкиламины (верапамил галлопамил) |
Бензотиазепины (дилтиазем) |
Дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, амлодипин) |
Дифенилпиперазины (циннаризин, флуннаризин) |
Влияние на сердце |
↑↑↑ |
↑↑ |
0 |
0 |
Влияние на сосуды |
↑ (в том числе на коронарные) |
↑↑ (в том числе на коронарные) |
↑↑↑ |
↑↑↑ (преимущественно на мозговые) |
Антиаритмический эффект |
↑↑↑
|
↑↑ |
0 |
0 |
Показания |
Наджелудочковые аритмии, ИБС |
Наджелудочковые аритмии, ИБС |
ИБС, артериальная гипертония, нарушения мозгового кровообращения, лёгочная гипертония |
Нарушения мозгового кровообращения |
Сравнительная характеристика блокаторов кальциевых каналов
Подгруппа |
Автоматизм синоатриального узла |
Автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла |
Эффективный рефрактерный период (ЭРП) узлов |
ЭРП волокон Пуркинье |
Фенилалкиламины |
↓↓ |
↓↓ |
↑↑ |
0 |
Бензотиазепины |
↓ |
↓ |
↑ |
0 |
Дигидропиридины |
0 |
0 |
0 |
0 |
ВЕРАПАМИЛ
Верапамил – антагонист кальция, ингибирующий медленные кальциевые каналы, ответственные за деполяризацию СА и АВ узлов. Он подавляет автоматизм, замедляет проведение и увеличивает рефрактерность СА и АВ узлов. Особенно эффективен при аритмиях с вовлечением АВ узла в петлю re-entry. Верапамил обычно назначается при суправентрикулярных тахиаритмиях. Медленные кальциевые каналы не участвуют в деполяризации миокардиальной клетки, следовательно, ни верапамил, ни дилтиазем не подходят для лечения типичных реципрокных желудочковых тахиаритмий. Верапамил имеет выраженный отрицательный инотропный эффект и может провоцировать развитие застойной сердечной недостаточности у пациентов с левожелудочковой дисфункцией. Кроме этого, верапамил способен вызвать выраженную гипотензию, отеки, головокружение, головные боли.