Электроимпульсные методы лечения в терапии

Профессор А.А. Котляров

Синкопе

Синкопе - транзиторная потеря сознания (ТПС) вследствие гипоперфузии головного мозга, характеризующаяся внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением.

ТПС - состояние истинной или кажущейся потери сознания, сопровождающейся потерей восприятия, характеризующейся амнезией периода нахождения в бессознательном состоянии, нарушением контроля моторных функций, потерей реактивности и короткой длительностью.

ТПС

Синкопе вследствие ОГ

Необходимо помнить, что гипотензия может усиливаться при задержке жидкости в венозной системе на фоне физических нагрузок (нагрузочная), после приема пищи (постпрандиальная гипотензия) и после длительного пребывания в положении лежа (детренированность).

Лекарственная ОГ (наиболее частая причина ОГ):

•например, при приеме вазодилататоров, диуретиков, фенотиазина, антидепрессантов Уменьшение объема циркулирующей крови:

•кровотечение, диарея, рвота и др.

Первичная вегетативная дисфункция (нейрогенная ОГ):

•идиопатическая вегетативная дисфункция, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви Вторичная вегетативная дисфункция (нейрогенная ОГ):

•сахарный диабет, амилоидоз, повреждения спинного мозга, аутоиммунная вегетативная нейропатия, паранеопластическая вегетативная нейропатия, почечная недостаточность

Кардиальные синкопе

Нарушения ритма как первичная причина:

Брадикардии:

•дисфункция синусового узла (включая синдром тахи-бради)

•нарушение атриовентрикулярного проведения Тахиаритмии:

•суправентрикулярные

•желудочковые

Структурное поражение сердца: аортальный стеноз, острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, внутрисердечные новообразования (миксома сердца, другие опухоли, др.), заболевания перикарда/тампонада сердца, врожденные аномалии коронарных артерий, дисфункция

протеза клапана сердца

Кардиопульмональная патология и патология сосудов:

тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, острое расслоение аорты, легочная гипертензия

Этиология брадиаритмий

Функциональные нарушения (НЦД, рефлекторно при заболеваниях ЖКТ, компенсаторная ваготония у спортсменов и пациентов с пароксизмальными тахикардиями)

Органические нарушения (ишемия, воспаление, миокардиосклероз, миокардиодистрофия, КМП)

Ятрогенная нарушения

Патогенез

Угнетение автоматизма СУ

Угнетение проведения в синоатриальной зоне

Угнетение проведения в атриовентрикулярной зоне

Появление замещающих ритмов (миграция, эктопическая активность

Пример выскальзывающего желудочкового ритма у пациента после обморока

Критерии диагностики СССУ у пациентов с брадиаритмиями

(не принимающих препараты с отрицательным хроно- и дромотропным эффектами)

ЭКГ и холтеровское мониторирование ЭКГ

- ЧСС менее 40 в 1 мин ночью и менее 50 в 1 мин днем, эпизоды асистолии более 2 сек, замещающие и ускоренные ритмы, эпизоды миграции водителя ритма и СА и АВ блокады, сопровождающиеся или нет синкопальными состояниями

- Недыхательная аритмия

- При повседневной активности ЧСС не превышает 90 в 1 мин

- Остановка синусового узла с синусовыми паузами более 2 сек

- Постэкстрасистолическое и посттахикардитическое ВВФСУ более 1800 мс

Проба с дозированной физической нагрузкой

- Неадекватное увеличение ЧСС при максимальной нагрузке: ЧСС менее 70% от возрастного максимума (0,7 х (220 - возраст).

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование ЭКГ

- ВВФСУ более 1500 мс, КВВФСУ более 480 мс. После в/в введения атропина сульфата (0,04 мг/кг) КВВФСУ более 440 мс.

Фармакологические пробы (атропиновая, атропин-обзидановая) ЭКГ

- Атропиновая – после в/в введения 1 мг атропина увеличение синусового ритма менее чем на 30% от исходного и/или ЧСС менее 90 в 1 мин. Атропин-обзидановая (обзидан 0,2 мг/кг, через 10 мин атропин 0,04 мг/кг) – ИСР=118,1-(0,57 х возраст). До 45 лет ±14%, после 45 лет ±18%.

Лечение

Лечение основного заболевания (кардиального и внекардиального)

Учащающие препараты: холинолитики (атропин, препараты красавки), симпатомиметики (дофамин, добутамин, изадрин), вазодилататоры (дигидропиридиновые АК, апрессин), аллапинин (до 50 мг/сут)

Метаболическая терапия (мексикор 300-400 мг/сут)

ЭКС (временная, постоянная)