ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ребенка

Методическое пособие для студентов 5 курса

педиатрического факультета

ОМСК 2006

УДК

ББК

Авторы-составители: ассистент кафедры детских болезней №1, к.м.н. В.И. Демченко, доцент кафедры детских болезней№1, к.м.н. Е.Б.Павлинова, ассистент кафедры детских болезней, к.м.н. №1 К.В. Митрофанов, доцент кафедры детских болезней №1, к.м.н. М.И. Степнов, ассистент кафедры детских болезней №1, к.м.н. Н.Ю.Власенко.

Под общей редакцией заведующей кафедрой детских болезней, д.м.н., профессора Л.А.Кривцовой.

В методическом пособии представлена схема учебной истории болезни ребенка, в которой показана правильная последовательность и степень детализации изложения данных анамнеза, методики обследования больного, а также приведены критерии обоснования и дифференциации клинического диагноза. Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического факультета по циклу «факультетская педиатрия».

Рецензент: заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, доцент, д.м.н. А.В.Лукьянов

© Омская государственная медицинская академия

Титульный лист

Омская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней №1

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

Цикл «Факультетская педиатрия»

История болезни ребенка

(Ф.И.О.)

Куратор:

Ф.И.О. студента, курс, группа

Начало курации: дата

Окончание курации: дата

ОМСК (ГОД)

Первая страница

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Ребенка________________________________________________________________

Дата рождения

Дата рождения / возраст (лет, месяцев, дней)_______________________________________

Домашний адрес (место жительства) _____________________________________________

Мать (ФИО, группа крови, Rh-фактор, место работы, профессия)

____________________________________________________________________________

Отец (ФИО, группа крови, Rh-фактор, место работы, профессия)

____________________________________________________________________________

Организованность_____________________________________________________________

Дата госпитализации _________________________

Продолжительность курации ____________________________________________________

2. Заключительный клинический диагноз Основной (шифр по мкб10)

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Осложнения основного________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сопутствующий.

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Внимание! Формулировку заключительного клинического диагноза следует проводить строго в соответствии с общепринятыми классификациями детских болезней.

Например: 1)Рахит II ст, период разгара, подострое течение;

2)Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.

На второй странице и далее

3. ЖАЛОБЫ

Основные жалобы

Жалобы больного, связанные с его основным заболеванием.

Детализация основных жалоб

Локализация, частота и интенсивность жалоб, условия их возникновения или исчезновения, связь жалоб с провоцирующими факторами.

Общие жалобы с детализацией

Слабость, утомляемость, беспокойство, изменение сна, аппетита, потливость, повышение температуры.

Жалобы с посистемным уточнением

Жалобы, отражающие патологические изменения со стороны других органов и систем.

Внимание! Если на момент первичного осмотра куратором жалобы у ребенка отсутствуют, необходимо отдельно выделить жалобы при поступлении больного в стационар.