- •Введение
- •Общие принципы диспансерного наблюдения за детьми с III-V группами здоровья.
- •Диспансерное наблюдение детей, страдающих бронхиальной астмой
- •Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести
- •Уровни контроля бронхиальной астмы (gina 2008)
- •Лечебно-реабилитационные мероприятия
- •Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) игкс
- •Тактика педиатра при ранних признаках ухудшения бронхиальной астмы
- •Принципы базисной терапии
- •Выбор устройства для ингаляции у детей
- •Монтелукаст или кромоны
- •Низкие дозы игкс
- •Особенности терапии обострения бронхиальной астмы на фоне острых респираторных инфекций
- •Вакцинация
- •Сроки наблюдения
- •Диспансерное наблюдение детей, перенесших острую пневмонию
- •Условные группы наблюдения
- •Показания к госпитализации:
- •Лечение острой пневмонии в амбулаторно-поликлинических условиях
- •Лечебно-реабилитационные мероприятия
- •Оценка эффективности диспансеризации
- •1. Медикаментозная терапия:
- •Лечебно-реабилитационные мероприятия
- •Противорецидивная терапия
- •Лечебно-реабилитационные мероприятия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Вакцинация
- •Сроки наблюдения
- •Диспансерное наблюдение при холецистопатиях
- •Лечебно-оздоровительные мероприятия при гипертонически-гиперкинетическом типе джвп
- •Лечебно-оздоровительные мероприятия при гипотонически-гипокинетическом типе джвп
- •2Й и последующие годы наблюдения:
- •Вакцинация
- •Сроки наблюдения
- •Лечебно-реабилитационные мероприятия
- •Вакцинация
- •Сроки наблюдения
- •Лечебно-реабилитационные мероприятия
- •Основные направления реабилитации
- •Первичная профилактика острой ревматической лихорадки
- •Вакцинация
- •Сроки наблюдения
- •Диспансерное наблюдение детей с острой ревматической лихорадкой
- •Лечебно-оздоровительные мероприятия
- •Диспансерное наблюдение детей с хронической ревматической болезнью сердца
- •Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки
- •При манипуляциях на органах полости рта, пищеводе, дыхательных путях:
- •При манипуляциях на органах жкт или мочеполовой системы:
- •Вакцинация
- •Сроки наблюдения
- •План диспансерного наблюдения
- •План оздоровительно реабилитационных мероприятий
- •Этапный эпикриз диспансерного больного
- •Краткая характеристика лечебных столов по м.И. Певзнеру
- •Гипоаллергенная диета
- •Гипоаллергенный быт
- •Комплексы лечебной физкультуры при различных заболеваниях лфк при пневмонии
- •Примерное содержание занятий лфк
- •Лфк при бронхиальной астме
- •Упражнения в исходном положении лежа (возможно приподнятое положение)
- •Упражнения в исходном положении сидя:
- •Упражнения с медицинболом (набивной мяч) в исходном положении стоя
- •Упражнения с гимнастической палкой:
- •Лфк при сердечно-сосудистых заболеваниях
- •Лфк при ревматизме
- •Лфк при болезнях печени и желчных путей
- •Алгоритм терапии бронхообструктивного синдрома тяжелого течения у детей
- •Резистентность микроорганизмов при пиелонефритах
- •Тестовые задания по разделам
- •Ответы к тестовым заданиям
- •Список литературы
Диспансерное наблюдение детей, страдающих бронхиальной астмой
Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.
Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести и критерии оценки тяжести приступа представлены в таблицах.
МКБ-10: J45 – Астма, J46 – Астматический статус.
Задачи диспансерного наблюдения:
- Отсутствие или смягчение клинических проявлений заболевания.
- Снижение частоты и выраженности обострения.
- Предотвращение развития неотложных состояний.
- Улучшение показателей ФВД.
- Восстановление адекватной возрасту физической активности.
- Отмена или снижение потребности в бронхолитиках.
Согласно современной классификации целесообразно проводить диспансеризацию с учетом степени тяжести бронхиальной астмы (см. схему).
Осмотр педиатра проводится с оценкой общего состояния, количества и тяжести приступов, объема терапии за прошедший период наблюдения.
Рассчитывается потребность в базисной терапии и льготном обеспечении препаратами:
- при легкой интермиттирующей бронхиальной астме возможно отсутствие потребности в базисной терапии и льготном обеспечении препаратами, потребность в бронхолитиках – 1 флакон в год;
- при легкой персистирующей бронхиальной астме потребность в льготном обеспечении препаратами есть, базисная терапия – кромоны, потребность в бронхолитиках – 1 флакон в год;
- при среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме потребность в льготном обеспечении препаратами есть круглогодично, базисная терапия – ИГКС (средние и низкие дозы не менее 6-9 месяцев в году) и бронхолитики – 2-3 флакона в год;
- при тяжелой персистирующей бронхиальной астме (независимо от наличия инвалидности) потребность в льготном обеспечении препаратами есть круглогодично, препараты подбираются индивидуально по жизненным показаниям: базисная терапия ИГКС (средние и высокие дозы несколько лет подряд без перерыва), бронхолитики – 6-12 флаконов в год, или комбинированная терапия.
Основные направления в терапии:
- Устранение воздействия причинных факторов (см. Приложение № 4).
- Превентивная (контролирующая или базисная терапия) представлена в схеме.
- Фармакотерапия острого периода болезни (см. схему).
- Аллергенспецифическая терапия.
- Немедикаментозные методы лечения.
- Реабилитационные мероприятия.
- Обучающие программы для пациентов и их родителей.
Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести
Критерии тяжести* |
Легкая |
Среднетяжелая
|
Тяжелая
|
|
интермиттирующая |
персистирующая |
|||
Частота симптомов затрудненного дыхания |
Менее 1 раза в неделю |
Менее 1 раза в день |
Более 1 раза в неделю |
Несколько раз в неделю или ежедневно |
Клиническая характеристика |
Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия |
Эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия |
Приступы средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями ФВД, требуют ежедневного назначения бронхолитиков, по показаниям – ГКС |
Тяжелые частые обострения, астматический статус, требуют ежедневного назначения бронхолитиков (премущественно через небулайзер), по показаниям – ГКС |
Ночные симптомы |
Отсутствуют |
Отсутствуют или редки |
Регулярно
|
Ежедневно, по несколько раз |
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна |
Не нарушена |
Нарушена |
Ограничена переносимость физических нагрузок |
Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон |
Показатель ПСВ или ОФВ1 |
80% и более |
80% и более |
60-80% |
Менее 60% |
Суточные колебания бронхиальной проходимости |
Не более 20% |
Не более 20% |
20-30% |
Более 30% |
Характеристика периодов ремиссии |
Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме |
Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме |
Неполная клинико-функциональная ремиссия |
Неполная клинико-функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности) |
* – До начала базисной терапии.
Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей
Признаки
|
Тяжесть приступа |
|||
Легкий |
Среднетяжелый |
Тяжелый |
Крайне тяжелый (астматический статус) |
|
Физическая активность |
Сохранена |
Ограничена |
Вынужденное положение |
Отсутствует |
Разговорная речь |
Сохранена |
Ограничена: речь отдельными фразами |
Затруднена |
Отсутствует |
Сфера сознания |
Иногда возбуждение |
Возбуждение |
Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» |
Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома |
Частота дыхания |
Дыхание учащенное |
Выраженная экспираторная одышка |
Резко выраженная экспираторная одышка |
Тахипное или брадипное |
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания |
Нерезко выражено |
Выражено |
Резко выражено |
Пародоксальное торако-абдоминальное дыхание |
Свистящее дыхание |
Отмечается обычно в конце выдоха |
Выражено |
Резко выражено |
«Немое» легкое, отсутствие дыхательных шумов |
Частота сердечных сокращений |
Тахикардия
|
Тахикардия
|
Резкая тахикардия
|
Брадикардия
|
ПСВ или ОФВ1* в % от нормы или лучших значений больного |
> 80% |
60-80% |
< 60% |
|
РаО2 |
Нормальные значения |
> 60 мм рт.ст. |
< 60 мм рт.ст. |
|
РаСО2 |
< 45 мм рт.ст. |
< 45 мм рт.ст. |
> 45 мм рт.ст. |
|
SаО2 , % |
> 95% |
91-95% |
< 95% |
|
* – частоту дыхания и сердечных сокращений, ПСВ, ОФВ1 необходимо определять повторно в процессе терапии.
Схема диспансерного наблюдения детей, страдающих бронхиальной астмой (по форме 030/у)
Мероприятия |
Легкая интермиттирующая |
Легкая персистирующая |
Среднетяжелая персистирующая |
Тяжелая персистирующая |
|||
Участковый педиатр |
1 раз в 12 месяцев |
1 раз в 6 месяцев |
1 раз в 3 месяца |
1 раз в месяц, по показаниям – чаще |
|||
Узкие специалисты: |
|||||||
Аллерголог или пульмонолог |
1 раз в 1-2 года |
1 раз в 6 месяцев |
1 раз в 3 месяца |
индивидуально, по показаниям |
|||
Главный детский аллерголог/пульмонолог |
|
По показаниям |
По показаниям |
1-2 раза в год |
|||
Врач ЛФК, реабилитолог |
По показаниям |
||||||
Окулист |
|
|
Через 6-9 месяцев терапии ИГКС |
||||
Эндокринолог |
|
|
1 раз в год при терапии ИГКС |
||||
Невролог, психолог |
По показаниям |
1 раз в год |
|||||
ЛОР, стоматолог |
2 раза в год до санации, 1 раз в год после санации |
||||||
Параклиническое обследование: |
|||||||
ОАК, ОАМ |
1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще |
||||||
Биохимия крови (протеинограмма, белки острой фазы, β-липопротеиды) |
1 раз в 6-12 месяцев, по показаниям – чаще |
||||||
Анализ крови на иммунограмму (включая Ig E) |
1 раз в год |
2 раза в год, по показаниям – чаще |
|||||
Инструментальное обследование: |
|||||||
ФВД (спирография), включая пробу с бронхолитиком, физической нагрузкой (у детей старше 5 лет) |
1 раз в год, по показаниям – чаще |
2 раза в год, по показаниям – чаще |
3-4 раза в год, по показаниям – чаще |
||||
Пикфлоуметрия |
1 неделя 1 раз в год |
1 неделя 1 раз в 3 месяца |
1 неделя 1 раз в месяц |
||||
Ежедневное измерение максимальной скорости выдоха с регистрацией величины PEF, даты и времени измерения в дневнике самоконтроля |
|||||||
Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа |
По показаниям |
||||||
ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ |
|
|
1 раз в год |
||||
Аллергообследование (кожно-аллергические пробы) |
1 раз в 5-7 лет, в состоянии ремиссии, при ее продолжительности не менее 2-4х недель |
||||||