Реактивні артрити.

Реактивний артрит – гострий, негнійний артрит, який розвивається після певних видів інфекції (урогенітальних, кишечник) та тісно пов'язаний з антигеном гістосумісності HLA-В27.

Класифікація реактивних артритів.

1. Артрити урогенітального походження.

2. Артрити пов’язані з кишечники інфекціями:

Chlamydia trachamatis,

Yersinia enterocolitica,

Salmonella enteritidis,

Campylobacter jejuni,

Schigella flexneri.

3. Артрити, які викликані іншими інфекціями (віруси, бактерії, спірохети)

4. Септичні артрити.

Діагностичні критерії реактивних артритів.

1. Типове ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижні кінцівки, особливо колінні та гомілковоступеневі суглоби).

2. Типовий анамнез (діарея, уретрит) і/або клінічні прояви інфекції вхідних воріт.

3. Пряме виявлення збудника у вхідних воротах (наприклад зіскрібок з уретри на хламідії).

4. Виявлення специфічно аглютинуючих антитіл з достовірним підвищенням титрів (наприклад стосовно щодо ентеропатичних збудників).

5. Наявність HLA-В27антигену.

6. Виявлення субстрату збудника за допомогою ланцюгової реакції полімерами, або специфічних моноклональних антитіл.

7. Достовірний реактивний артрит встановлюється при наявності критеріїв І плюс 3 або 4, або 6. Ймовірний реактивний артрит є при наявності критеріїв І плюс 2 і/або плюс 5. Можливий реактивний артрит передбачається при наявності критерію І.

Клінічні критерії.

1. Асиметричний артрит нижніх кінцівок,

2. Урогенітальне запалення (уретрит, простатит, цистіт, баланіт) або ентероколітичні прояви,

3. Запалення очей (увеїт, кон`юктивіт),

4. Ентезопатії, тендиніти,тендовагініти, м’язові болі, болі в п’ятках,

5. Ураження шкіри та слизових оболонок,

6. Вісцеральні прояви- нефрит, кардит (зустрічаються рідко),

7. Рецидиви клінічних проявів – часто,

8. Тісна асоціація з антигеном HLA-В27.

Синдром Рейтера

Синдром Рейтера – системне захворювання з групи серонегативних спондилоартритів, що виникає в хронологічному зв’язку з хламідійною (рідше - іншою) сечостатевою чи кишковою інфекцією, зазвичай в носіїв HLA-В27. Йому притаманні ураження органів урогенітальної системи, очей, опорно-рухового апарату, шкіри та внутрішніх органів, а виходом може бути як одужання, так і прогресуючий, рецидивний перебіг і хронізація хвороби (син.: хвороба Рейтера, уретро-окуло-синовіальний синдром, morbus Reiter-Fiessinger-Leroy).

Синдром (хвороба) Рейтера є класичним постінфекційним реактивним артритом ((РА) ерогенного та/чи ентероколітичного генезу, при якому артрит спостерігається в 100% випадків, уретрит – у 95%, кон’юнктивіт – принаймні в 40–65%. У німецькомовній літературі його визначають як ”синдром уретрит/простатит/цервіцит – кон’юнктивіт/увеїт – артрит”. Відзначають значну клінічну гетерогенність хвороби, причому можливі як неповні її форми, так і ”перехрест” синдрому Рейтера з іншими реактивними артритами. Нерідкою є хронізація хвороби та розвиток анкілозивного спондиліту та асиметричного сакроілеїту.

Історія . Розвиток артриту, конюктивіту та уретриту після гострої кишкової інфекції вперше описаний у 1916 році: німецький лікар Reiter та французькі - Fiessinger та Leroy незалежно один від одного повідомили про кілька таких випадків. Назва хвороби прийнята в 1964 р. у Монако. На сьогодні, принаймні в Німеччині, уникають називати синдром на честь Reiter, ураховуючи недотримання ним гуманістичних принципів лікарської діяльності під час другої світової війни.

Клінічна класифікація синдрому Рейтера (АРУ, 2004) визначає:

1) варіант перебігу (гострий (суглобова симптоматика триває 1-6 місяців) або хронічно-рецидивний);

2) ступінь активності (0 – відсутня, І – низька, ІІ – помірна, ІІІ – висока);

3) клініко-морфологічну характеристику уражень: суглобів (асиметричний полі-, оліго- чи моноартрит – із зазначенням рентгенологічних змін і ступеня ФНС), сечостатевої системи (уретрит, простатит, цистит, баланіт, ендоцервіцит, аднексит, пієлонефрит), очей (ірит, увеїт, кон’юнктивіт, епісклерит), м’язово-зв’язкового апарату (ентезопатії, тендиніти, тендовагініти, м’язовий біль, біль у п’ятках, п’яткові шпори, бурсити), шкіри та слизових оболонок (бленорагічна кератодермія – ”pustulosis palmoplantaris”, гіперкератоз, дистрофія нігтів та зміни біля нігтьових ділянок, псоріазоподібна висипка, ерозії слизових оболонок твердого піднебіння, щік, язика, губ, везикулярна висипка на слизових оболонках із схильністю до утворення виразок), серцево-судинної системи (міокардит, ендокардит, аортальна недостатність).

Клінічна картина. Симптоматика синдрому Рейтера зазвичай складається з ознак артриту, уретриту (ентероколіту) та кон’юнктивіту. Важливим є цілеспрямоване встановлення факту випадкового / незахищеного статевого контакту (рідше – гострої діареї) за декілька днів – 1–2 міс до появи ревматичних ознак. У дебюті хвороби можлива нетривала чи затяжна лихоманка, резистентна до пеніциліну та не стероїдних протизапальних препаратів.

Суглобова симптоматика. Типовим початком артриту є гострий суглобовий напад, який незалежно від важкості ураження може закінчитися повним одужанням через 2–6 місяців. Вираженість артралгій варіабельна – від легких, що добре переносяться пацієнтами, до надзвичайно сильних, які нагадують подагричні напади. Об’єктивні зміни суглоба (гіперемія, локальна гіпертермія, дефігурація через набряк) зазвичай виникають через кілька днів після появи больового синдрому. Синдром Рейтера притаманний асиметричний висхідний олігоартрит, переважно нижніх кінцівок – не мігруючий, а адитивний, з поступовим залученням нових суглобів. Рідше виникає моноартрит, причому на тлі ураження колінного суглоба рано розвивається атрофія m. quadriceps. Інколи, як правило асиметрично, залучаються плечові, ліктьові, груднино-ключичні, скронево-нижньощелепні суглоби. Майже завжди це відбувається на тлі вже наявного запалення суглобів нижніх кінцівок. Внаслідок ураження суглобів передплесни та зв’язкового апарату стоп з часом може сформуватися ”плоска ступня”. Гострий сакроілеїт клінічно проявляється сильним, глибоким болем у крижовій ділянці, частіше його розвиток відзначають при хронічно-рецидивному варіанті хвороби. Досить часто спостерігається біль у середньо-грудному відділі хребта, що обумовлений переважно ураженням зв’язкового апарату. Як серонегативній спондилоартропатії, синдрому Рейтера притаманні ентезопатії з вираженим болем у місцях прикріплень сухожилків до кісток, переважно на п’ятках і підошвах, асиметричні ахілобурсити.

Зміни шкіри та нігтів. Характерним є дифузний набряк шкіри уражених пальців стопи (сосископодібна дефігурація) з багряним чи синюшним забарвленням. Майже у 20% хворих розвивається дерматоз Рейтера – псоріазоподібна keratoderma blennorrhagica, особливо виражена на стопах. З частотою 20–30% зустрічається balanitis erosiva circinata – ерозії на значно гіперемованій шкірі статевого члена (часто безболісні), розмір яких може сягати 1–2 см, краї білясті, нерівні. Типовими також є стоматит (із дифузною гіперемією слизової оболонки та безболісними ерозивно-виразковими ураженнями ротової порожнини – в 25% випадків) та оніходистрофія.

Очні симптоми можуть бути важкими, значно вираженими та навіть домінуючими в клінічній картині. Синдрому Рейтера притаманні кон`юктивіт (асептичний - у 60 % хворих, нерідко гнійний) та ірит. Однобічний передній увеїт відзначається у 20 % випадків, рідше виникають епісклерит і кон`юктивіт.

Серцево-судинна патологія проявляється симптомами міокардиту (із загрозою аритмій та блокад серця), перикардиту, аортиту – інколи з появою аортальної регургітації (у 1-2 % хворих), а також тромбофлебіту.

Рідше розвиваються цистіт, орхіт, простатит, вульвіт, плеврит, гепатоспленомегалія, полінейропатія, неврит n. оpticus. Можуть виникати також Ig-A-нефропатія, амілоїдоз нирок. Вузлувату еритему зазвичай спостерігають при ієрсиніозній формі хвороби.

Загальними (конституціональними) проявами синдрому Рейтера зазвичай є лихоманка та схуднення, що відповідають активності запального процесу. Можливе виявлення реґіонарної (рідше генералізованої) лімфаденопатії. В дебюті типовим є лейкоцитоз із зувом формули вліво, рано збільшується ШОЕ. Можливе приєднання інфекційних або асептичних уражень товстої кишки та органів сечостатевої системи.

Діагностичні критерії:

Серонегативна асиметрична артропатія(переважно нижніх кінцівок) плюс один або кілька таких критеріїв:

1.уретрит/цервіцит;

2. дизентерія;

3. запальні зміни очей;

4. ураження шкіри/слизових оболонок (баланіт, виразка ротової порожнини та кератодермія). Необхідне виключення інших ревматичних захворювань

При підозрі на с-м Рейно важливим є цілеспрямовуване опитування пацієнта щодо перенесеного чи наявного уретриту, а також гострої інфекційної діареї в анамнезі.

Дані лабораторних обстежень підтверджують наявність запалення: зростає вміст СРБ, ШОЄ (при високій активності 100мм/год і більше), нерідко лейкоцитоз, лейкоцитурія (ан. сечі по Нечипоренко). Необхідно урологічне/гінекологічне обстеження.

Для діагностики Chlamydia trachamatis використовують серологічні, імунофлюоресцентні, ПЛР та інш. методи.