Задача 1

Больной О. 42 лет доставлен в стационар с жалобами на резкую слабость, сердцебиение, головокружение, боли в эпигастрии, рвоту в виде кофейной гущи, стул черного цвета.

Из анамнеза: 7 дней назад после стресса появились и стали нарастать боли в эпигастрии. Сегодня внезапно состояние ухудшилось, появилась рвота кофейной гущи, стул черного цвета.

Объективно: Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное. Пульс 102 ударов в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, нежный систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной области с мышечным напряжением в данной зоне. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Задача 2

Больная Ж. 45 лет. Жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, повышенную утомляемость, шум в голове, выпадение волос, желание есть мел.

В анамнезе неоднократно маточные кровотечения, миома матки. Данные жалобы беспокоят в течение нескольких месяцев и постепенно нарастают.

Объективно: Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Отмечается исчерченность и ломкость ногтей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Пульс 96 ударов в минуту, АД 110/80 мм.рт.ст. Левая граница сердца в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум во всех точках. Шум волчка на яремных венах. Язык чистый, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см., селезенка не пальпируется, размеры 4*6 см.

Задача 3

Больной Б. 50 лет. Поступила с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при ходьбе, отсутствие аппетита, жжение языка, жидкий стул до 3 раз в сутки. Чувство онемения и ползания мурашек в ногах, неуверенность походки.

В анамнезе 5 лет назад проведена резекция желудка по поводу язвенной болезни ДПК.

Объективно: Походка шаткая. Кожные покровы бледные, на передней брюшной стенке послеоперационный рубец, язык ярко-красный с трещинами. Болезненность при поколачивании по костям. Дыхание везикулярное. Пульс 104 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.

Селезенка 4-6 см.

Задача 4

Больная Г. 33 лет поступила с жалобами на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, желтое окрашивание кожи, тяжесть в левом подреберье.

В анамнезе несколько эпизодов появления желтухи, слабости после стрессов, ОРЗ. Похожие симптомы отмечает у родственников. 2 дня назад после сильного переутомления усилилась слабость, появился озноб, температура 37,8, боли в левом подреберье, кал и моча потемнели.

Объективно: Кожные покровы и слизистые желтые. Дыхание везикулярное. Пульс 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см. Селезенка 12-16 см.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больная Л., 45 лет. Жалобы на резкую общую слабость, сердцебиение, сухость и трещины кожи на руках и йогах, пристрастие к запаху керосина и ацетона, снижение веса за последние 3 месяца на 10 кг.

Из анамнеза: менопауза-5 лет.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа сухая. На руках и ногах -трещины. Рs - 78 ударов в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА # 2

Больной Р., 58 лет. Жалобы на болевые ощущение, ползание мурашек, онемение в конечностях, диспепсические расстройства, общую слабость, утомляемость, сердцебиение.

Страдает хроническим гастритом типа «А» более 10 лет.

Объективно: гиперстенического телосложения. Одутловатое лицо. Легкая желтушность склер. Атрофия сосочков языка. Печень увеличена на 2 см Сни­жена болевая чувствительность на нижних конечностях.

Лабораторные и инструментальные исследования: Эр.-3,3х10^12/д; НЪ-90 г/л; ЦП-1,2; тромбоциты-12.000; лейкоциты - 3,5x10^9/д, СОЭ- 29 мм/час.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной Т., 59 лет, жалуется на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость.

При осмотре выявлено генерализованное увеличение лимфатических

В общем анализе крови: НЬ-120 г/л; Эр-8,0х10^12/л; ЦП-1,0; тромбоциты 110х10^9/л; лейкоциты-50х10^9/л; СОЭ-22 мм/час Клетки Боткина-Гумпрехта -8:100.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной Ф., 58 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, потливость, повышенную утомляемость, чувство тяжести в левом подреберье.

Объективно кожа и слизистые оболочки бледные. Лимфатические узлы не увеличены Пальпируется увеличенная (+8см), болезненная селезенка.

В общем анализе крови: НЪ-110г/л, эритроциты-3,5 x 10^12/л, ЦП-0,9,

тромбоциты- 420x10^12/л лейкоциты - 230x10^12/л, базофилы-5,5%, эозинофилы-9%,

промиелоциты-2%, миелоциты-22%, метамиелоциты-20,5%, нал о ч коя дерн ые-

15%, сегментоядерные-12%, лимфоцигы-8,5%, моноциты-5,5%, СОЭ-20 мм/час.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5

Больной Ш.,55 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, постоянные геморрагические высыпания на голенях, периодически появляющиеся кровоизлияния на предплечьях, кровоточивость десен, горечь во рту. Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые был поставлен диагноз геморрагического васкулита (хроническая рецидивирующая форма). Семь лет назад отмечено снижение .количества тромбоцитов в крови (90х10^9/л). Кортикостероидная терапия была мало эффективной.

В общем анализе крови: Нв-60г/л, Эритроциты -1,88x10^12/л, цв.п.-0,9, Тромбоциты -12,5x10^9/л, Лейкоциты - 2,7x10^9/л , бласты-21%, СОЭ-72 мм/час.

Эти изменения крови явились основанием для госпитализации.

Субъективно отмечает слабость, нерезкие боли в пояснице, ге­моррагические высыпания на нижних конечностях. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,2 С. Кожные покровы бледные, на руках и туловище единичные кровоизлияния; на голенях и бедрах - сливные геморрагии, кожа над ними гиперпигментирована. Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы увеличены до 1,0-2,0см в диаметре. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не прощупывается.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больной Ш., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на мелкие «звездча­тые» высыпания на коже, сильные боли в суставах летучего характера, боли в животе, рвоту с примесью крови, кровяной стул, боли в поясничной области, красное окрашивание мочи.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 С; на коже конечностей, ягодиц - папулезно-геморрагическая сыпь, располагаю­щаяся симметрично, возвышается над кожей, не исчезает при надавливании. Активные и пассивные движения в суставах ограничены из-за болей. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Рs-100 в мин., АД-130/90 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, болез­ненный при пальпации во всех отделах. Некоторое напряжение передней брюшной стенки. С-м поколачивания слабо (+) с обеих сторон.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

РЕВМАТОЛОГИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больная С., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в суставах кистей и стоп при движении и в покое, утреннюю скованность в течение 3 ча­сов, общую слабость Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, корь. Около 8 лет назад отмечает травму правого коленного сустава, после чего в те­чение 5 лет наблюдалась по поводу посттравм атического артрита. Последние два года чувствовала себя удовлетворительно. Около 2 месяцев назад перенесла грипп, осложненный пневмонией. После чего появились боли в мелких суста­вах кистей, их припухлость, утренняя скованность до 3 часов. Затем присоеди­нились болезненность, припухлость и скованность в луче запястных суставах, левом коленном суставе, мелких суставах стоп. Объективно: отмечается дефигурация 3-4 проксимальных мсжфаланговых суставов правой кисти, припух­лость и ограничение подвижности в левом лучезапястном, пястно-фаланговом суставах и коленных суставах за счет экссудативных и пролиферативных явлений. Атрофия мышц на тыле кисти.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Р., 60 лет, обратилась к ревматологу с жалобами на боли в тазобедренных и коленных суставах, сопровождающиеся прихрамыванием периодически боли становятся резкими и движения в суставах на короткое время отсутствуют. Лечилась у терапевта в течение 5 лет, принималаибупрофен.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски. Подкожная клетчатка развита избыточно. Определяется болезненность при пальпации в области тазо­бедренных суставов, нарушение ротации и отведения. Походка "утиная". Ко­ленные суставы резко деформированы, движения в них ограничены, отмечается хруст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 80 в мин., рит­мичный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Больная Т , 35 лег. поступила с жалобами на боли в проксимальных межфаланговых суставах, утреннюю скованность до 12 часов. Больна около 10 лет, когда впервые появилась болезненность и припухлость в указанных суставах. Спустя 5 лет стала замечать изменения формы их и также нарастание общей слабости.

Объективно: отмечается изменение формы проксимальных межфаланговых суставов за счет отека артикуляриых тканей, Внешне - обе кисти отклонены в локтевую сторону и напоминают "плавник моржа". Движения в суставах ограничены из-за болей Резко выражена мышечная атрофия.

Общий анализ крови: эритроциты - 4x10^12/л; Hв 120-г/л, лейкоциты – 10,5x10^12/л; палочкоядерные - 4%; сегментоядериые 60%; лимфоциты - 23%; моноциты -7%;СОЭ-35 мм/час. СРВ - (2); серомукопл - 0,1 ел от. плотности, сиаловые кислоты - 0,31 ед опт. плотности Общий белок - 72 г/л, альбумины -40%: глобулины а₁ - 4%; а₂ - 13,1%, β - 14%; у - 16%

Рентгенография кистей: остеопороз, сустаииые щели сужены, множественная узурация с подвывихами.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5

Больной П., 48 лет, токарь, поступил в клинику с жалобами на боли в I плюсне-фаланговом суставе левой стопы, возникшей в покое, усиливающейся при малейшем движении, повышение температуры тела до 38 С на высоте болей. Болевой синдром возник на 2-ой день после употребления в пишу мяса и фасоли.

Объективно; I плюсне-фаланговый сустав отечен, сине-багрового цвета, функция его нарушена. На ушных раковинах определяются узелки белого цвета, твердые наощупь.

В общем анализе крови: эритроциты - 4х10^12/л, Нв -120 г/л, лейкоциты -12,8x10^9/л, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 76%, лимфоцоциты - 22%, моноциты - 4%, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес -1010, белок - 0,1 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр, эритроциты - 3-4 в п/зр., соли - ураты. Мочевина - 9,3 ммоль/л, мочевая кислота - 0,6ммоль/л.

Рентгенограмма суставов: субхондральный склероз, кистевидные про­светления в эпифизах. УЗИ почек: мелкие конкременты.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

Больная Б., 32 года, считает, что заболела 3 месяца назад после длительного пребывания на солнце и морских купаний, когда возникли боли в суставах, мышцах, появились эритема кожи лица, груди - в зоне декольте. Беспокоили слабость, снижение аппетита, больная похудела. Случайно выявила у себя уве­личение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Присоединились одышка, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, стала повы­шаться температура тела до субфебрильных цифр. При амбулаторном исследо­вании в общем анализе крови: Нв-102 г/л, эритроциты – 3,1х10^12/л, Ц.П.- 0,9, тромбоциты - 120х10^9/л, лейкоциты - 3,4х10^9/л, палочкоядерные -4%, сёгментоя-дерные - 61%, эозинофилы -1%, лимфоциты - 28%, моноциты - 8%, СОЭ - 60 мм/час. Общий анализ мочи: уд.плотность-1018, белок - 0,06г/л, лейкоциты - 2-4 в п/зр., эритроциты - 1-2 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 1-3 в п/зр. Рентгено­грамма органов грудной клетки: усиление легочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон, плевро-диафрагмальные спайки слева. Тень сердца увеличена в поперечнике в обе стороны.

В связи с ухудшением состояния и присоединением признаков артрита коленных суставов и суставов кистей больная госпитализирована.

При осмотре: сосудистая эритема кожи щёк. Пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, эластичной консистенции, безболезненные, 0,5 см в диаметре. Дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных суставов, повышение локальной температуры над этими суставами, движения в них ограничены из-за болезненности. Отёков нет. В лёгких в нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС-94 в мин., систолический шум на верхушке. АД= 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненый, печень на 1см ниже реберной дуги, селезёнка не пальпируется.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

Эндокринология

Задача1.

Больной Л. 62 года, жалуется на постоянное чувство голода, желание есть сладости, жажду, головные боли.

Из анамнеза: более 25 лет страдает ожирением, предпочитает высококалорийную пищу. 10 лет назад во время профилактического осмотра уровень сахара в крови составлял 7,8 ммоль/л. Не лечился.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 160, вес 100 кг. Кожа сухая, на голенях видны плотные, безболезненные красноватого цвета папулы и бляшки овальной формы с атрофией в центре, встречаются плотные внутрикожные образования восковидно-желтого цвета, покрытые сетью телеангиоэктазий, в некоторых местах видны рубцы. На шее множественные фурункулы. На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы. Тоны сердца приглушены, экстрасистолия до 5 экстрасистол в 1 минуту. АД 200/120 мм рт ст. Печень 10-8-7 см.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

Задача 2

Больная К. 18 лет, поступила в реанимационное отделение в ступорозном состоянии. Со слов матери 2 месяца назад перенесла корь, после чего резко похудела. Вчера после переохлаждения появился кашель, исчез аппетит, появилась тошнота, сопровождаемая рвотой, усилилась общая слабость, нарушение зрения, одышка, боли в сердце и животе, частые позывы к мочеиспусканию и неукротимая жажда.

Объективно: Состояние тяжелое, в пространстве и времени ориентирована, однако, на вопросы отвечает с опозданием, односложно, монотонно, невнятно.

Кожные покровы сухие, холодные, язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом.

Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в 1 минуту, пульс слабого наполнения, дыхание Куссмауля, фруктовый запах выдыхаемого воздуха.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

Задача 3.

Больная Н. 35 лет обратилась с жалобами на потерю веса на фоне повышенного аппетита, слабость, раздражительность, неуживчивость в коллективе, головные боли, боли в области сердца, перебои в работе сердца, нарушение сна.

Из анамнеза: бабушка страдала подобным заболеванием, наблюдалась у эндокринолога.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания (рост 170, вес 48 кг), суетлива, эмоционально лабильна..

Кожные покровы влажные, теплые с очагами витилиго. Волосы истончены, редкие, ногти тонкие, легко отделяются от ногтевого ложа. Отмечается блеск глаз, экзофтальм. Положительные симтпомы Грефе, Кохера, Штельвага.

Тоны сердца ясные, 3экстрасистолы в 1 минуту. Пульс 140 в 1 минуту, высокий. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный.

Щитовидная железа: при осмотре видна, пальпируется перешеек, правая и левая доли (каждая) с дистальную фалангу большого пальца пациентки.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

Задача 4.

Больная Ч. обратилась с жалобами на слабость, усталость, снижение памяти и слуха, зябкость.

Из анамнеза: полгода назад перенесла закрытую черепно-мозговую травму с потерей сознания. Однако к врачу не обращалась и не лечилась. Последние 4-5 месяцев заметила существенную прибавку в весе, частые простудные заболевания, трудно поддающиеся лечению.

Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 158 см, вес 120 кг), в контакт вступает свободно, однако не может концентрировать внимание.

Кожа бледная, грубая, плотная, сухая, холодная Одутловатое, маскообразное лицо с укрупненными чертами. Гиперкератоз в области ладоней и ступней. Отек слизистой ротовой полости. Язык отечен, видны отпечатки зубов. Голос низкий и глухой. Волосы тонкие, ломкие.

Мышцы хорошо контурируются. Сила в мышцах снижена.

Тоны серца приглушены. ЧСС-56 в 1 минуту, пульс малый, мягкий.

АД 90/60 мм рт. Ст. Дыхание везикулярное, ЧДД 22 в 1 минуту.

При пальпации щитовидная железа не пальпируется.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

Задача 5.

Больная С. Предъявляет жалобы на утомляемость, слабость.

Из анамнеза: родилась и проживает в Кировской области. В пищевом рационе продукты моря полностью отсутствуют.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 60 кг. Кожные покровы физиологической окраски.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. Ст., пульс 72 уд. В 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

При осмотре шеи: щитовидная железа увеличена. При пальпации правая доля с дистальную фалангу большого пальца. Левая доля с дистальную фалангу большого пальца, пальпируется узел в диаметре около 1,5 см.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).