Ситуационная задача №13

Больной Л., 29 лет, пришел на прием к участковому врачу с жалобами на кашель с желтоватой мокротой, слабость, потливость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, одышку при быстрой ходьбе. Ухудшение состояния началось к вечеру после работы в холодную погоду на открытой площадке 2 дня назад.

Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Зев чистый. Температура тела 37,4°. Перкуторно легочный звук, зон притуплений нет. Аускультативно дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводные средне- и мелкопузырчатые хрипы. При откашливании уменьшаются. АД 125/80 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту. Тоны сердца не изменены, ритмичные. Пальпация живота без особенностей.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

Гастроэнтерология

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больная В., 38 лет, предъявляет жалобы на частый (до 20 раз в сутки) жид­кий стул с примесью крови и слизи, схваткообразные боли в левой подвздош­ной области, усиливающиеся после приема пищи и перед дефекацией, тенезмы, общую слабость, снижение веса, чувство песка в глазах, сухость и ломкость волос, ногтей.

Считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились вышеуказанные симптомы. С подозрением на дизентерию была доставлена в инфекционную больницу, где после обследования диагноз был отвергнут. В дальнейшем лечи­лась в гастроэнтерологическом отделении. После лечения состояние улучша­лось, прекращались боли, понос, но стул оставался кашицеобразным 2-3 раза в сутки. За время заболевания отмечает похудание (на 10 кг), последние 2 года -сухость и ломкость волос, ногтей.

Состояние средней степени тяжести. Положение тела активное. Правиль­ного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизи­стые оболочки бледные. Кожа сухая, тургор ее снижен. Дыхание везикулярное. Границы сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, на верхушке выслушивается дующий систолический шум, никуда не проводится. Ритм сер­дечной деятельности правильный. Пульс 100 в 1 мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. При глубокой пальпации определяется урчание, сигмовидная кишка спазмирована, плотная, болезненная. Печень не увеличена.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Н., 58 лет, предъявляет жалобы на боли в животе, локализующиеся в околопупочной области, тупые, без иррадиации, появляющиеся через 3-4 часа после приема пищи, сопровождающиеся вздутием, чувством распирания, уменьшающиеся после применения тепла; стул 3-4 раза в день, обильный, кал желтого цвета, неоформленный, дефекация безболезненная, позывы к дефека­ции возникают через 20-30 мин. после приема пищи, сопровождаются сильным урчанием; выраженную слабость, утомляемость, раздражительность, бессонницу.

Впервые вышеуказанные симптомы появились около 6 лет назад и полно­стью купировались; за время заболевания отмечает частые ухудшения состоя­ния, последние 2 года стала более раздражительной, нарушился сон, похудела на 8 кг.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Больная красочно описывает жалобы, плаксива. Положение тела активное. Правильного телосло­жения, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, кожа сухая, тургор ее снижен, отмечается шелушение. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 84 в 1 мин. АД - 135/75 мм.рт. ст. Язык влаж­ный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации опреде­ляется болезненность в околопупочной области и по ходу толстого кишечника.

При пальпации слепой и сигмовидной кишки определяется шум плеска. Печень

не увеличена.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная И., 50 лет, предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правую ключицу, уси­ливающиеся после погрешности в диете (прием обильного количества лиши, жирной, жареной); сухость, горечь во рту, отрыжку воздухом, чередование по­носов и запоров, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, повы­шенного питания (рост - 160 см, вес - 92 кг). Кожные покровы и видимые сли­зистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Грани­цы сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 72 в 1 мин, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в правом подре­берье. Определяются положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

Больная Т., 58 лет, предъявляет жалобы на боли внизу живота и левой под­вздошной области, постоянные, тупые, иногда боли схваткообразного характе­ра, усиливающиеся после погрешности в диете (обильное количество пищи). Запоры (стул 1 раз в 4 дня), сменяющиеся поносами, слабость, повышению утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность.

Болеет около 5 лет, обострения заболевания 3-5 раз в год. Состояние удов­летворительное, эмоционально лабильна, красочно описывает свои жалобы. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Правильного телосложения, удов­летворительного питания. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 74 в 1 мин. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен белым на­летом. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в левой под­вздошной области, сигмовидная кишка спазмирована с уплотненными стенка­ми. Печень не пальпируется.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больная Д., 44 лет, предъявляет жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, схваткообразного характера, длительностью 5-10 минут, появляю­щиеся после нервно-психической нагрузки или погрешности в диете (жирная, жареная пища).

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Пра­вильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и ви­димые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс 74 в 1 мин., АД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в пра­вом подреберье. Печень не увеличена. Пузырные симптомы отрицательные.

Дуоденальное зондирование: увеличено время выделения порции А, уменьшено время выделения порция В. Количество желчи в порциях в преде­лах нормы, воспалительных элементов не выявлено.

задания

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

Больная В., 32 лет, предъявляет жалобы на постоянные, тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема острой жирной пищи, чувство тяжести в правом подреберье, сухость, горечь во рту, склонность к за­порам.

Вышеуказанные симптомы появились около года назад во время беремен­ности. За медицинской помощью не обращалась, ничем не лечилась.

Общее состояние удовлетворительное, Сознание ясное, правильного тело­сложения, повышенного питания (рост 156 см, вес 80 кг). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 74 в 1 мин. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, увеличен в размерах за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Пузырные симптомы отрицательные. Печень не увеличена.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7

Больная К., 29 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жало­бами на частый (до 20 раз в сутки) жидкий стул, наличие в кале крови и слизи; боли в животе, больше в левой подвздошной области, схваткообразного харак­тера, усиливающиеся после приема пищи и перед дефекацией, уменьшающиеся

шение температуры тела до 38,8"С.

Из анамнеза заболевания выяснено, что заболела за неделю до поступле-

принимала антибиотики, однако состояние ухудшилось: повысилась темпера-Состояние тяжелое. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи сни­жен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, на вер­хушке выслушивается дующий систолический шум, который никуда не прово­дится. Ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 110 в 1 мин. АД -90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут (метеоризм), при пальпации болезненный во всех отделах, больше в левой под­вздошной области; при глубокой пальпации определяется болезненная урчащая

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8

Больная С., 49 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие, постоян­ные, интенсивные боли режущего и колющего характера в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку и в правую подклю­чичную область. Боли возникли внезапно после приема жирной и острой пищи, сопровождались тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не при­носящей облегчения, имели волнообразный характер. Подобные приступы на­блюдались ранее, продолжались по 2-3 часа, купировались баралгином.

Объективно: общее состояние тяжёлое, больная беспокойная, стонет, мечется в кровати, температура тела 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Отеков нет. В легких дыха­ние везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 100 в 1 мин. АД-140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловато-желтым налётом. Отмечается резкая болезненность в правом подреберье, в месте проекции желчного пузыря, напряжение мыши передней брюш­ной стенки в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны. Симпотомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

Больной Н., 50 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, ощущение тяжести в правом подре­берье, непереносимость жирной пищи, тошноту, кровоточивость десен, общую слабость, парестезии в нижних конечностях. В течение последних 10 лет зло­употреблял алкоголем.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, тремор языка и пальцев рук, пальмарная эритема. На коже грудной клетки - «сосуди­стые звездочки». Гинекомастия. Околоушные железы увеличены. Мышцы гипотрофичные Живот умеренно вздут, асцит. Венозные коллатерали па перед­ней брюшной стенке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, уп­лотнена, поверхность ее гладкая. Селезенка выступает на 3 см, плотная, безбо­лезненная.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

Больной А., 37 лет, поступил с жалобами на тяжесть в правом подреберье, плохой аппетит, повышение температуры тела до 37,4°С, кровоточивость десен, вялость, сонливость, общую слабость.

Болен около двух лет, когда впервые появилась желтуха, общая слабость, снижение аппетита. При обследовании в инфекционной больнице диагностиро­ван острый гепатит. После выписки из больницы оставалась общая слабость, беспокоила тяжесть в правом подреберье, изредка носовые кровотечения.

В последние 2 недели отмечалось ухудшение самочувствия: снизился ап­петит, появилась сонливость, общая слабость, желтуха, кровоточивость десен,

Объективно: общее состояние тяжелое. Сонлив. Апатичен. Изо рта пече­ночный запах. Кожные покровы и слизистые оболочки желтушны. На коже груди, спины, верхних конечностей "сосудистые звездочки". Печеночные ладо­ни. Живот несколько вздут, при перкуссии в отлогих частях живота определя­ется жидкость. Печень выступает из подреберья на 4 см, безболезненная, плот­ная, бугристая с острым краем. Селезенка выступает на 3 см, плотноэластической консистенции, безболезненная.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Больная М., 64 года, работающий пенсионер, пришла на прием к участковому врачу с жалобами на боли в правом подреберье возникающие после приема жирной, жареной или острой пищи, ноющего характера, тошноту и рвоту, горечь во рту, плохой аппетит. Ухудшение состояния 2 суток, плохо спала. Начало заболевания 3 года назад, когда впервые появились подобные боли. Отмечает периодическое 1-2 раза в месяц появление тяжести и боли в правом подреберье. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась, не лечилась. Иногда принимала в таблетках дротаверин. В настоящее обострение эффект от спазмолитика незначительный.

Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие, теплае. Зев чистый. Язык обложен серым налетом. Температура тела 37,2°. Питания повышенного. ИМТ – 30. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца левая на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sin., правая на 0,5 см кнаружи от l.parasternalis dex., верхняя в 3 межреберье. Сердце тоны ясные, ритмичные, не изменены. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 62 в минуту. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, умеренная синусовая тахикардия, нормограмма. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и точке проекции желчного пузыря. Симптом Мэрфи, Кера, Ортнера – положительные. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Отеков нет. Отправления в норме.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12

Больной В., 21 год, пришел на прием к участковому врачу с жалобами на ноющие боли в верхней половине живота, возникающие до или сразу после приема пищи, особенно если пища грубая или острая. Боль через 1,5-2 часа после приема пищи уменьшается, иногда отмечаются длительные боли ноющего характера. Ухудшение состояния в течение 2 суток. Болеет в течение последних 2 – 3 лет. Отмечает периодическое течение заболевания с обострением состояния до 2-3 раз в месяц.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, ладони влажные. Зев чистый. Температура тела 36,6°. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Границы сердца левая на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sin., правая на 0,5 см кнаружи от l.parasternalis dex., верхняя в 3 межреберье. Сердце тоны чистые, ритмичные, не изменены. АД 120/75 мм рт. ст. Пульс 68 в минуту. Живот правильной формы не вздут. Умеренная болезненность в области эпигастрия. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика хорошая. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, нормограмма

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

НЕФРОЛОГИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Ш., 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на профосмотре повышением артериального давления. В анамнезе частые обострения хронического тонзиллита.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 170/110 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2x10^12/л; гемоглобин - 120 г/л, цветовой показатель 0,95; лейкоциты 6,0x10^9/л; эозинофилы- 1%; палочкоядерные - 4%; сегментоядерные - 64%; лимфоциты - 26%, моноциты -5%; СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 100,0; реакция -кислая, цвет - светло-желтый; плотность - 1012, белок - 0,8г/л, эпителиальные клетки - 2-3 в поле зрения. Консультация окулиста - симптомы ретинопатии. Креатинин крови - 0,208 ммоль/л.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной М, 21 года, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, тошноту, рвоту, головную боль ноющего характера в затылочной области, частое, болезненное мочеиспускание, тупые боли в поясничной области. В течение последнего года отмечает повышение АД до 160/110 мм рт.ст. (высокие цифры АД выявлены при медицинском обследовании для спор­тивных соревнований). Лекарственные препараты не принимал.

При объективном исследовании: кожные покровы бледные. Отеков нет. Левая граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи на 1 см от левой срединноключичной линии. АД - 170/110 мм ртст.. Пульс - 88 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения

В общем анализе крови: анемия, СОЭ-25 мм и час. Суточный диурез-2600 мл, колебания удельною «еса в пробе Зимницкою - 1005-1008 В общем анализе мочи: белок - 0.5 г/л, лейкоциты -10-15 в п/чр , эритроциты - 2-3 в п/зр. Креатинин плазмы крови-0,048 ммоль/л.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная К., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38'С, частое, болезненное мочеиспускание, тупые ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, общую слабость, периодическое познабливание. 15 лет назад на сроке 30-36 недель беременности наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 8 лет назад выявлено повышение АД до 170/100 - 190/120мм ртст.

При объективном исследовании: при перкуссии сердца - расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1см, АД- 190/120 мм рт.ст. Общий анализ мочи: удельная плотность -1007, белок - 0,09г/л, эпителий -большое количество, лейкоциты - 40-60 в п/зр., эритроциты - 15-20 в п/зр., гиалиновые цилиндры - 20-24 в п/зр. Креатинин - 0,044 ммоль/л.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (ла­бораторные и инструментальные).

ГЕМАТОЛОГИЯ