73. Психосоматическая проблема в клинической психологии. Соматонозогнозии и психосоматозы. Понятие внутренней картины болезни (вкб).

Психосоматика руководствовалась идеей целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них личности.

«Гипотеза психосоматической специфичности» Существует ли однозначная, логическая связь между психическим содержанием и телесным симптомом

Два направления в психосоматике

• Специфический (поиск некоторых психологических качеств, которые ответственны за симптомогенез).

• Неспецифический (Поиск общего психологического содержания, как причины возникновения разных симптомов)

Психоанализ

• Одна из центральных идей – связь психического и телесного через аффект через механизм КОНВЕРСИИ – символическое выражение конфликта (телесная символическая разрядка эмоционального напряжения, связанного с вытесненным конфликтом)

• Специфический подход – конфликт определяет психосоматический симптом через механизм конверсии

Конверсия как симптом:

• органическое состояние, не объясняет нарушение

имеется логически понятная связь между конфликтом и симптомом (Бронхиальная астма - неосознанное желание к возврату, к внутриутробной жизни, в которой дыхание исключено, не нужно).

Критика:

• Игнорирование естественнонаучной медицины (гуманитарный подход)

• Чрезмерная психологизация телесных расстройств

• Произвольность, метафоричность интерпретации

• Почему в схожих ситуациях у одного возникает расстройство, а у другого нет

Вклад в развитие

• Телесная болезнь имеет смысл

• Обратили внимание на период раннего детства

• Возврат человека в медицину (лечить надо больного, а не болезнь)

• Принцип целостности

Психоаналитический подход к изучению психосоматических расстройств.

Одна из центральных идей – связь психического и телесного через аффект. Механизм этой связи – механизм конверсии (телесная символическая разрядка эмоционального напряжения, связанного с вытесненным конфликтом). Специфический подход – конфликт определяет психосоматический симптом через механизм конверсии.

Конверсия как симптом: органическое состояние, не объясняет нарушение; имеется логически понятная связь между конфликтом и симптомом.

Критика:

• Игнорирование естественнонаучной медицины (гуманитарный подход)

• Чрезмерная психологизация телесных расстройств

• Произвольность, метафоричность интерпретации

• Почему в схожих ситуациях у одного возникает расстройство, а у другого нет

Вклад психоанализа в дальнейшее развитие психосоматики: телесная болезнь имеет смысл, обратили внимание на период раннего детства, возврат человека в медицину (лечить надо больного, а не болезнь) - принцип целостности

Психодинамическая концепция Ф. Александера

Основные положения:

• Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности

• Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

• Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства.

• Было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки (K26), ревматоидный артрит, язвенный колит (K25), бронхиальная астма, нейродермит (L20.8) и гипертензия (I10).

• Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль.

• 3 фактора психосоматических расстройств: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации

• Конверсия

• приводит к разрядке эмоционального напряжения и разрешению конфликта (первичная выгода симптома)

• Соматизация

• симптом не разрешает конфликт, эмоция хронизируется

Модель симптомообразования -соматизация

• Базовый аффективный конфликт (базовый аффективный конфликт определяет психосоматический симптом через соматизацию. Гипертензия – невозможность открыто проявлять ненависть)

• Актуальный стресс

• Актуализация базового конфликта

• Хронификация эмоции (аспект психодинамики)

• Вегетативный "сдвиг"

Критика:

• Исследуемые Александером болезни сейчас рассматриваются как конгломерат различных заболеваний.

• Вопрос о специфических физиологических механизмах определенных эмоций открыт

• Одни и те же эмоции приводят к разным физиологическим реакциям у разных людей

Концепция стресса как вариант неспецифического подхода в психосоматике: физиологический и психологический стресс.

Стресс – неспецифический ответ организма на любое предъявление ему с целью адаптации к нему и сохранению нормального режима функционирования.

Стресс:

• Характеристика всего живого

• Адаптивен

• Может быть вызван приятным и неприятным воздействием

• Психологическое или физиологическое давление

Фазы стресса:

1. Фаза тревоги – мобилизация ресурсов для ответа

2. Фаза сопротивления – устойчивое соотношение организма с формированием готовности к ответу.

3. Фаза истощения – при длительном воздействии стимула может наступить истощение вплоть до болезней

Дистресс – перенапряжение работы нейроэндокринных мехнизмов: дезадаптивен, ведет к заболеванию, неприятен.

Приводит к психосоматическому заболеванию в связи с конституциональной слабостью организма.

Концепция стресса:

1. Физиологический подход. Внешние условия – физиологические реакции

2. Психологический подход – Лазарус, Грайс, Грахам (как активное психическое отражение). Внешние условия – личная оценка.

Стресс как психологически сложная реакция, опосредованный процесс. Т.е будет ли воздействие стрессором – зависит от его значимости для человека.

- Возникает в случае ожидаемой в будущем или даже воображаемой угрозы либо невозможности выполнения требований.

Культурно-исторический подход в психосоматике: основные гипотезы, характеристики и механизмы нарушений телесных функций (на примере психогенной импотенции).

Основывается на положениях культурно-исторической психологии Л.С.Выготского (В.В.Николаева,Г.А.Арина). Основное понятие – телесность. Телесность - вся область психосоматических феноменов, связанная с приобретением телом, как анатомической структуры, культурных значений и психологических и смыслов.

Гипотезы:

• Организм человека и телесность - не синонимы, не тождественны.

• Телесность человека имеет культурно-историческую детерминацию.

• Пути психологического развития телесности аналогичны развитию ВПФ.

Психологический онтогенез телесных функций: формирование их прижизненно, они становятся опосредованными (система значений и смыслов), обретают возможность произвольного регулирования. Чем более телесная функция культурально регулируется, тем выше степень ее психосоматичности. Такими основными функциями являются, например, пищеварение, дыхание и сексуальная функция.

Итоги психосоматического развития ребёнка:

• При нормальном психосоматическом развитии формируется психосоматический феномен нормы (адекватный образ телесного Я).

• В случае отклонений от нормы возникает психосоматический симптом.

• Психосоматический симптом – способ выражения на языке тела неблагополучия в коммуникации человека с другими людьми или с самим собой.

• Тип психосоматического симптома зависит от того, на какой стадии психосоматического онтогенеза было отклонение от нормального развития.

Механизм симптомообразования во взрослом возрасте – избыточная произвольность.

Психогенная импотенция

Эректорная функция излишне опосредствована социальными значениями и личностными смыслами, особенно в европейском обществе. Эрекция - символ мужской состоятельности в целом. Избыточность опосредствования ухудшает произвольную регуляцию, то есть в нее вкладывается очень много смысла. Поэтому пропорционально личностной значимости ситуации сексуального контакта, высота притязаний и тревога оказывается не соответствующим высоким ожиданиям. Доказательством служат такие факты, что при приеме алкоголя симптом регрессирует, а также данный симптом менее выражен в других страх. В принципе ту же логику можно проследить и при анарексии, например.

Основные выводы:

• Телесные функции человека не тождественны аналогичным функциям животных

• Их реализация не задана биологически

• Тело есть только необходимое, н не достаточное условие, для реализации телесных функций

• Их развитие и работа имеют культурную детерминацию

Понятие «психосоматическое развитие» включает в себя такой аспект социализации телесности, как закономерное становление в онтогенезе механизмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов. Содержанием этого процесса является освоение знаково-символических форм регуляции, трансформирующей природно заданные потребности (пить, есть и т. д.), телесные функции (дыхание, реакции боли), либо создающей новые психосоматические феномены (образ тела, образ боли, самочувствие).

Телесность - вся область психосоматических феноменов, связанная с приобретением телом, как анатомической структуры, культурных значений и психологических и смыслов

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ОНТОГЕНЕЗ ТЕЛЕСНЫХ ФУНКЦИЙ ЧЕЛОВЕКА

1. Психологическое формирование телесных функций человека прижизненно.

2. Телесные функции в ходе развития становятся опосредствованными (системой значений и смыслов).

3. Обретают возможность произвольного регулирования.

Чем более телесная функция культурально регулируется, тем выше степень ее психосоматичности.

Какие функции лидируют?

• Дыхание

• Пищеварение

• Сексуальная функция

Младенец учится владеть собственным телом с помощью ближайшего взрослого (в коммуникации с ним) – это основа социализации.

1. Мать манипулирует телом ребенка (кормление, гигиена), наделяя при этом его природные потребности, телесные состояния человеческим значением и смыслом, то есть коммуницирует с ним.

2. Младенец присваивает этот смысл.

3. Т.е. на первых этапах развития ребенка его натуральные потребности обретают двоякую функцию: 1) чтобы жить; 2) коммуникация со взрослым.

4. Первая коммуникативная система, которой овладевает ребенок – телесная.

Итоги психосоматического развития ребёнка:

- при нормальном психосоматическом развитии формируется психосоматический феномен нормы (адекватный образ телесного Я).

- в случае отклонений от нормы возникает психосоматический симптом.

Психосоматический симптом – способ выражения на языке тела неблагополучия в коммуникации человека с другими людьми или с самим собой.

Тип психосоматического симптома зависит от того, на какой стадии психосоматического онтогенеза было отклонение от нормального развития

Основные факторы психосоматического развития:

Это ближайший взрослый (транслятор социокультурного опыта) – как правило, мать:

Собственый эмоциональный и телесный опыт матери и ее личностные характеристики (например, тревожность)

Характер взаимодействия ребенка с ближайшим взрослым (например, отвержение или симбиоз)

Семья как целостный организм (например, система ценностей, стили разрешения семейных конфликтов)

Возрастной фактор (на онтогенез телесных функций влияет степень психического развития)

Стадии онтогенеза:

1. Формирование языка тела (телесные потребности и состояния как средство коммуникации)

2. Освоение предметного мира (манипулирование телом, бытовые телесные навыки)

3. Овладение языком (отношение к телу опосредуется системой языковых значений)

4. Формирование рефлексивного плана сознания (возможность сознательной оценки и произвольной регуляции многих телесных состояний)

Основные варианты психосоматического дизонтогенеза:

Задержка или отставание

Регресс (утрата ранее усвоенных способов отправления или произвольной регялции телесных функций)

Искажение (дисгармоничное развитие отдельных сторон образа телесного Я, что может привести, например, к нервной анорексии)

«Внутренняя картина болезни» — термин, которым обозначают личностные механизмы, определяющие системный ответ человека на болезнь, возможности его выздоровления и улучшения качества жизни. При неблагоприятном стечении обстоятельств предшествующего психологического развития человек может рассматривать свою болезнь как трудно- или неизлечимую, что непременно скажется на результативности лечебно-реабилитационных мероприятий. Известно, что примерно у 60% пациентов, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, прогноз во многом зависит от типа отношения к болезни.

Психологическая адаптация больного к заболеванию. Если заболевание приобретает хроническое течение, то образ жизни пациента, связанный с исполнением им роли «больного», во многом сохраняется: ограничения в диете, в физических и эмоциональных нагрузках, в режиме труда и отдыха, поддерживающей терапии. Насколько строго и пунктуально пациент будет придерживаться рекомендаций врача, во многом зависит от субъективной оценки им своего состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе.

Наиболее распространенным и общепринятым термином, обозначающим субъективную сторону отражения в сознании больного патологического процесса, является термин «внутренняя картина болезни», предложенный Романа Александровича!!!! Лурия в монографии «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания».

Внутренняя картина болезни. Внутренней картиной болезни Лурия называет «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компонента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоциональный; рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни.

Ташлыков рассматривает внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. По мнению автора, внутренняя картина болезни создается в защитных целях, для ослабления интенсивности негативных переживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрессии. В структуре внутренней картины болезни Ташлыков выделяет познавательный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты.

Николаева: уровни вкб

1. Чувственный (телесные ощущения)

1. Эмоциональный (различные виды реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его представления)

2. Интеллектуальный (представление, знание о заболевании, размышления о его причинах и его возможных последствиях)

3. Мотивационный (определенное отношение к своему заболеванию, изменение поведения в условиях болезни и актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья) Сюда же пользование своей болезнью

Механизмы:

- боль может возникать на условный стимул

- боль как искупление (мазохизм)

- боль приносит удовольствие потому что она связана с объектом, который придет и позаботится

- агрессия, поворот на себя – не может причинить боль близкому