Глава 7

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА

1. Естественное течение неспецифического аортоартериита

Данные литературы, касающиеся естественного течения НАА и отдаленных результатов его консервативного лечения, весьма противоречивы. Это обусловлено прежде всего тем, что за последние 30 лет у больных с установленным диагнозом НАА были использованы различные методы консервативного лечения, включающие, как правило, симптоматическую гипотензивную терапию, гормональную терапию, лечение антибиотиками. По­этому, говоря о результатах естественного течения заболевания, на наш взгляд, правильнее говорить об отдаленных результатах медикаментозного лечения НАА.

Ряд авторов отмечает, что состояние больных неспецифичес­ким аортоартериитом остается весьма удовлетворительным, а выживаемость в сроки от 5 до 10 лет и более колеблется от 80 до 97%. Так, Н. Ueda et al. (1969), изучая динамику летальности по годам, выявил, что из 197 наблюдаемых больных через 1 год с момента установления истинного диагноза заболевания сконча­лось 19 (9,6%) больных, через 5 лет — 35 (17,7%). К. Sano (1972) приводит данные о 67 больных с неспецифическим аортоартериитом в Японии, 17 (25,4%) из которых умерло в течение 21 года наблюдения.

Другие авторы дают значительно более высокую частоту развития тяжелых, в основном необратимых, а порой и фаталь­ных осложнений, развивающихся у больных неспецифическим аортоартериитом.

По данным индийских исследователей, через 20 лет с момента установления диагноза заболевания при естественном течении в живых остается около 20% больных (Y. Parulkar et al.,

1991. . S. Morooka et al. (1972), наблюдая за 64 пациентами на протяжении 15 лет, выявил, что в течение 10 лет умерло 62% пациентов, а через 15 лет летальность составила 82%. Большин­ство осложнений приходится на первые годы заболевания, что связано с недостаточной адаптацией больных к новым условиям гемодинамики, в связи с быстрым и агрессивным развитием патологического процесса. Так, в течение 10-летнего срока наблюдения за больными у 30% пациентов наблюдалось острое нарушение мозгового кровообращения, а у 40% больных возника­ли различные другие тяжелые осложнения. Среди причин смерти основное место занимали церебральные осложнения (геморраги­ческие и ишемические инсульты), а также острая сердечная недостаточность (S. Morooka et al., 1984).

По-видимому, столь большой разброс в опубликованных результатах лечения больных обусловлен различным континген­том пациентов, характером и объемом поражения, степенью активности воспалительного процесса, наличием или отсутствием сопутствующей артериальной гипертензии и тяжестью недоста­точности мозгового кровообращения.

Детальное изучение выживаемости больных при естествен­ном течении НАА было нроведено в Японии К. Ishikawa (1994). Оно было основано на изучении отдаленных результатов лечения 120 пациентов в сроки наблюдения до 34 лет (в среднем 13 лет). Выживаемость за 15-летний период после установления диагноза заболевания составила 82,9%. Анализ различных клинических факторов, имеющих прогностическое значение для выживаемос­ти и частоты развития осложнений, показал, что наиболее важную роль играли следующие факторы: артериальная гипер­тензия, ретинопатия, аортальная регургитация и развитие анев­ризмы аорты.

Так, 15-летняя выживаемость в группе пациентов, имевших даже один из этих факторов, составила 66,3%, в то время как у пациентов без отягощающих факторов — 96,4%. У больных с продолжающимся воспалением выживаемость составила 67,2%, в то время как в наблюдениях с низкой активностью воспалитель­ного процесса — 92,9%. Наличие двух и более неблагоприятных факторов в сочетании с прогрессирующим течением заболевания, были крайне плохими прогностическими показателями (только 43% больных выжило в течение 15 лет наблюдения).

Артериальная гипертензия является одним из наиболее серьезных отягощающих факторов по мнению целого ряда исследователей. Так, по данным I. Ito (1992), среди умерших пациентов более чем в половине наблюдений причиной смерти были осложнения вазоренальной гипертензии. R. Xiong (1981), наблюдая за 43 пациентами, получавшими симптоматическую терапию в сроки наблюдения от 1 до 12 лет, сообщает, что у больных с неспецифическим аортоартериитом при наличии вазоренальной гипертензии летальность составила 72,7%.

К неблагоприятным факторам относится также поражение коронарных артерий. В первые два года с момента появления симптомов коронариита летальность достигает 56% (Е.Л. Насо­нов с соавт., 1999).

Нами изучены отдаленные результаты лечения у 91 пациента. Причем результаты консервативного лечения изучены у 23 пациентов (сроки от 2 до 17 лет, средний срок наблюдения 86,4 мес.), а оперативного лечения — у 68 больных. Сроки наблюдения составили от 1 года до 18 лет; средний срок наблюдения — 93,9 мес. (7,8 лет). Мы умышленно разделили пациентов, получавших консервативное лечение, на две группы.

В первую группу вошло 11 больных с НАА и неосложнен­ным течением заболевания. В этой группе у больных отсутствова­ли преходящие нарушения мозгового кровообращения или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, не было критических стенозов или окклюзий общих сонных артерий, отсутствовали вазоренальная гипертензия или коарктационный синдром с градиентом АД более 20 мм рт. ст., не было аневризм аорты. Иными словами, этим пациентам оперативное вмешатель­ство не было показано или имелись относительные показания к хирургическому лечению, обычно обусловленные субкомпенси- рованной ишемией руки вследствие окклюзии подключичных артерий.

Вторую группу составили 12 пациентов, у которых имелись один или несколько из вышеупомянутых симптомов. У больных этой группы налицо были показания к оперативному вмешатель­ству, однако 7 из них отказались от проведения хирургического вмешательства, а у 5 операции были отложены из-за наличия острой стадии воспалительного процесса, а в последующем больные для оперативного лечения не явились.

Анализ результатов течения заболевания в этих двух груп­пах показал, что результаты консервативного лечения в первой и второй группах существенно различались.

В 1-й группе летальных исходов не было. Хорошие отдален­ные результаты выявлены у 5 пациентов, у которых прогрессиро­вания заболевания не наблюдалось, за время наблюдения (от 5 до 18 лет) самочувствие больных не ухудшилось, отсутствовали проявления недостаточности мозгового кровообращения и арте-

риальная гипертензия, у 3 — результаты были расценены как удовлетворительные, отмечалось медленное прогрессирование заболевания, однако общее самочувствие пациентов не ухудши­лось, у них отсутствовала клиника ишемии мозга и артериальная гипертензия. У 3 пациентов (27%) результат расценен как неудовлетворительный — отмечено прогрессирование заболева­ния. У 1 пациента, имевшего множественные гемодинамически незначимые поражения ветвей дуги аорты, выявлено появление симптомов недостаточности мозгового кровообращения в виде редких транзиторных ишемических атак. В 1 наблюдении пациентка перенесла острое нарушение мозгового кровообраще­ния по ишемическому типу и у 1 больной появилась артериальная гипертензия, обусловленная вовлечением в процесс почечных артерий.

Во 2-й группе больных в отдаленные сроки наблюдения погибло 4 пациента (33%). Причиной летальных исходов явилось в 1 случае острое нарушение мозгового кровообраще­ния, в 1 наблюдении — острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность и в 1 случае — геморрагический инсульт. В 1 наблюдении причину смерти установить не удалось.

Еще у 4 пациентов возникли тяжелые осложнения, у 2 пациентов острое нарушение мозгового кровообращения, по- видимому, ишемического генеза, 1 пациентка перенесла обшир­ный геморрагический инсульт и 1 — острый инфаркт миокарда. Таким образом, неудовлетворительный результат был отмечен в 66% случаев.

Нами отмечено, что у пациентов с поражением почечных артерий и развитием вазоренальной гипертензии возможности консервативной терапии наиболее ограничены. Гипотензивная терапия не должна рассматриваться как альтернатива хирурги­ческому лечению. У больных с поражением почечных артерий и развитием злокачественной вазоренальной гипертензии отказ от своевременного реконструктивного вмешательства обрекал их на неблагоприятный прогноз.

Больная С., 36 лет, и/б № 4965/83, № 2498/84, поступила в отделение с жалобами на головные боли, высокое АД, периодичес­ки возникающие головокружения, боли без четкой локализации в животе, возникающие после приема пищи, периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр. Больна не менее 6 лет.

При поступлении общее состояние относительно удовлетвори­тельное. АД 200/110 мм рт. ст. на правой руке и 180 мм рт. ст. — на левой, на нижних конечностях — 170/100 мм рт. ст. Пульсация

8. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита

магистральных артерий отчетливая, на левой лучевой артерии ослабленная. Систолический шум над левой подключичной артерией, в межлопаточном пространстве слева от позвоночника, а также над брюшной аортой.

Аортография: стеноз левой подключичной артерии во II— III сегментах, стеноз торакоабдоминального (супра-, интер-, инфра­ренального) отдела аорты, окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, стеноз правой почечной артерии. СОЭ — 21 мм/ч.

Диагноз: неспецифический аортоартериит, III тип поражения, подострая стадия заболевания. Стеноз левой подключичной артерии. Стеноз торакоабдоминального отдела аорты. Синдром хронической абдоминальной ишемии в стадии субкомпенсации, окклюзия чревно­го ствола и верхней брыжеечной артерии, вазоренальная гипертен­зия, стеноз правой почечной артерии.

Больной предложено оперативное лечение, от которого она отказалась. Проводилась симптоматическая терапия. В дальнейшем больная из нашего поля зрения исчезла. На запрос получен ответ от родственников, что в 1989 г. больная скончалась от острого нарушения мозгового кровообращения.

Другим неблагоприятным фактором, на наш взгляд, являют­ся критические стенозы или окклюзии общих сонных артерий. У этой категории больных одним из наиболее важных путей компенсации мозгового кровообращения становится артериальная гипертензия, которая имеет место у большинства этих пациентов. Следует подчеркнуть, что именно у больных с недостаточностью мозгового кровообращения и артериальной гипертензией имеется наиболее высокий риск развития неврологических осложнений как геморрагического, так и ишемического генеза.

Таким образом, приведенные данные убедительно свидетель­ствуют о том, что консервативное лечение (противовоспалитель­ная и симптоматическая терапия) может быть применено в изолированном виде только у пациентов с неосложненным течени­ем заболевания, у которых отсутствует артериальная гипертензия и нет критических стенозов сонных артерий. У больных с симптомами недостаточности мозгового кровообращения, вазоре­нальной гипертензией или коарктационным синдромом, а также у больных с критическими стенозами или окклюзиями общих сонных артерий консервативная терапия не может быть альтерна­тивой хирургическому лечению и при отказе от последнего обрекает подавляющее большинство пациентов на развитие тяже­лых, а порой и фатальных осложнений.