2. Инструментальная диагностика неспецифического аортоартериита

Д

'«я?*

Рис. 30. Ультразвуковое исследование общей сонной артерии в В-режиме. Утолщение стенок общей сонной арте­рии.

уплексное сканирование включает в себя исследование аорты и ее магистральных ветвей в режиме В-сканирования, а также цветного допплеров­ского картирования аорты с регистрацией спектра доп­плеровских частот. В ост­рой и подострой стадии отмечается резкое утолще­ние стенки общих сонных артерий (рис. 30), которая достигает 3,3±0,21 мм. Рас­плывчатые контуры стенки артерии, нечеткая эхоген­ная ее структура свиде­тельствуют о продолжаю­щемся воспалении. В хро-

нической стадии НАА сред­ние показатели толщины стенки сонных артерий не превышали 1,9+0,17 мм. При проведении противо­воспалительной терапии этот метод является одним

и

Рис. 31. Ультразвуковое изображение в В-режиме атеросклеротической бляшки, локализующейся в бифуркации общей сонной артерии с распространением на внутреннюю сонную артерию.

з достоверных методов, по­зволяющих достаточно объективно оценивать эф­фективность проводимой терапии.

Н

Рис. 32. Ультразвуковое исследование брюшной аорты в В-режиме. Стрелками обозначено резкое утолщение стенок вокруг торакоабдоминального отдела аорты. Выраженный перипроцесс вок­руг верхней брыжеечной артерии с со­хранением ее просвета.

. Maedaet al. (1991), описывая ультразвуковую картину, характерную для пролонгированных стенозов общих сонных артерий, на­зывают их «макаронными знаками» неспецифическо­го аортоартериита. За счет пролонгированных стенозов общих сонных артерий у больных с гемодинамически незначимыми поражения­ми обычно отмечается рез­кое увеличение линейных скоростных показателей кро­вотока (до 100-150 см/с, при норме 70-90 см/с), а также грубое изменение формы самого спектра кро­вотока наблюдаемыми при атеросклеротических стено­зах свыше 70%. Локальное

изменение скорости крово­тока характерно для участков с наиболее выраженным сужением сосуда (рис IV, цветная вклейка). Вместе с тем следует подчерк­нуть, что при НАА определение процента стеноза у больных с неспецифическим аортоартериитом должно в первую очередь выполняться на основании расчета площади поперечного сечения. На основании ультразвуковых критериев Г.И. Кунцевич (1999) выделяет три степени поражения. Первая степень возникает при начальных пролонгированных утолщениях стенки и характеризу-

ется сохранением нормальных значений скоростных показате­лей кровотока, при второй — отмечается значительное увели­чение скоростных показателей.

Д

Рис. 33. Дуплексное сканирование (В-режим). Стеноз чревного ство­ла более 60%. Вокруг чревного ствола и супраренального отдела аорты выраженный перипроцесс.

ля третьей степени поражения характерно снижение скорости кровотока, при этом форма спек­трограммы приближается к кол­латеральной.

Для неспецифического аор­тоартериита характерно равно­мерное циркулярное утолще­ние стенок общих сонных арте­рий (рис. V, VI, цветная вклейка), в то время как для атеросклеротических поражений более типична эксцентричность поражения, с преимуществен­ным расположением бляшек по задней стенке пораженной би­фуркации общей сонной арте­рии (рис. 31, рис VII, VIII, цветная вклейка).

Чрезвычайно важна оценка состояния внутренних сонных артерий у больных с окклюзиями общих сонных артерий, поскольку от их проходимости зависит вопрос о целесообразнос­ти и возможности выполнения реконструктивного вмешатель­ства. Типичным для неспецифического аортоартериита является сохранение проходимости внутренних сонных артерий. Важное значение ультразвуковые методы играют для диагностики пора­жения подключичных артерий (рис. IX, цветная вклейка).

При исследовании торакоабдоминального отдела аорты в В-режиме и транспищеводной эхографии было отмечено резкое утолщение стенок пораженной аорты и магистральных артерий (рис. 32, 33). При которое достигало 12-14 мм. При этом степень утолщения аортальной стенки находилась в прямой зависимости от выраженности активности воспалительного процесса и досто­верно снижалась по мере стихания воспалительных изменений.

На сегодняшний день дуплексное сканирование продолжает оставаться важнейшим и высокоинформативным неинвазивным методом оценки проходимости сосудистых трансплантатов (рис. X, цветная вклейка).

Рентгенологическое иссле­дование органов грудной клет­ки целесообразно проводить в 3 проекциях. Наиболее инфор­мативной в большинстве случа­ев является вторая косая проек­ция, которая позволяет выявить кальциноз грудного отдела аор­ты. У молодых пациентов то­тальный кальциноз грудной аор­ты — патогномоничный признак неспецифического аортоартери­ита (рис. 34).

К

Рис. 34. Рентгенограмма (боковая проекция) больного с тотальным кальцинозом всего грудного отдела аорты.

го вмешательства (рис. 35).

Pic. 35. Компьютерная томогра­фия. Стрелками обозначен кальци­ноз восходящего и нисходящего от­делов грудной аорты.

омпьютерная томогра­фия направлена на установле­ние протяженности поражения аорты, выраженности периаор- тальной реакции, толщины и плотности пораженной стенки аорты, тяжести кальциноза. Кальциноз аорты имеет чрезвычайно важное значение при решении вопроса о показаниях к операции и определении объема оперативного вмешательства. Тотальный кальциноз грудной аорты и торакоабдоминального ее отдела может стать противопоказанием к выполнению реконструктпвно-

Магнитно-резонансная ан­гиография. Использование маг­нитно-резонансной ангиографии целесообразно как для опреде­ления поражений брахиоце­фальных артерий, так и при вовлечении в патологический процесс торакоабдоминальной аорты с висцеральными и по­чечными артериями (рис. 15, 20) I. Yamada (2000), изучив 330 пораженных сосудов у 20 пациентов с НАА с помощью магнитно-резонансной ангиогра­фии, выявил несовпадение ди­агнозов только в 7 (2%) случа­ях. Магнитно-резонансная ан­

гиография имеет несомнен­ное преимущество перед традиционным ангиографи- ческим исследованием, по­скольку позволяет прово­дить оценку толщины стен­ки пораженного сегмента аорты и артерий и, таким образом, контролировать эффективность проводимой терапии.

Р

Рис. 36. Ангиограмма больной М., 34 лет. Стрелкой обозначена окклюзия брахиоцефального ствола, окклюзия правой и левой подключичных артерий и правой общей сонной артерии. Кро­воснабжение головного мозга осуще­ствляется за счет левой сонной и позво­ночной артерий.

ентгеноконтрастная ангиография является «зо­лотым стандартом» в опре­делении локализации и объема поражения при НАА. Проведенные много­летние исследования позво­лили уточнить характерную ангиографическую семиоти­ку неспецифического аор­тоартериита. Для неспеци­фического аортоартериита характерны пролонгирован-

ные поражения именно об­щих сонных артерий. Диффузные сужения плавно переходят в непораженные участки артерии. Часто наблюдаются окклюзии общих сонных артерий (рис. 36) или сохраняется нитевидный просвет и процесс распространяется вплоть до ее бифуркации (рис. 37-38). Как правило, внутренние и наружные сонные артерии остаются проходимыми.

При исследовании торакоабдоминального сегмента аорты анги- ографическое исследование необходимо проводить в 2 проекциях: переднезадней и левой боковой с целью выявления состояния устий пораженных висцеральных артерий. Сужения нисходящего отдела аорты представляют собой пролонгированные конусовидные пора­жения, чаще распространяющиеся на всю торакоабдоминальную аорту, иногда вовлекающие в процесс также интер- и инфрареналь- ный отделы аорты (рис. 18~19). Реже встречаются изолированные поражения нисходящего надциафрагмального отдела аорты «атипичная коарктация аорты» (рис. 17). При поражении торакоаб­доминальной аорты в процесс, как правило, вовлекаются висце­ральные ветви и почечные артерии.

Рис. 37. Ангиограмма больной С., 22 лет. Окклюзия левой подключичной ар­терии в I сегменте, стрелкой обозначен пролонгированный критический стеноз левой общей сонной артерии с распрост­ранением процесса на бифуркацию.

Р

" ЯР ' *

Т.- >

ис. 38. Дигитальная ангиог­рафия больной О., 28 лет. Окклюзия обеих подключич­ных артерий, стрелкой обо­значен субтотальный стеноз левой общей сонной артерии.

К недостаткам ангнографического исследования следует отнести невозможность определения степени изменения самой сосудистой стенки, что чрезвычайно важно у больных НАА для оценки стадии воспалительного процесса.