Раздел 1 биоэтика и деонтология

Мельникова fl.lit МЕНЯЮЩЕЕСЯ ЛИЦО МЕДИЦИНЫ И КЛЯТВА ГИППОКРАТА

Достижения научно-технического прогресса открыли новые перспективы в ра* витии биологии и медицины. Расширение экспериментальных исследований в сферах, имеющих непосредственный выход на медицинскую практику, породило новые воз­можности: генетическое манипулирование, эмбриональную хирургию, новые техно­логии деторождения, трансплантацию органов и т. д. Эти исследования создали не­стандартные ситуации, усилившие остроту морально-этических и правовых проблем необходимость контроля за развитием генной инженерии и биотехнологий, определе­ния правового статуса эмбриона, выявления оснований для распределения донорских! ресурсов при трансплантации, новых подходов к определению критериев смерти и т.д. [I, с. 104].

Наблюдая за изменениями, которые претерпевает сегодня медицина во всем ми­ре, нельзя не восхищаться прогрессом медицинской науки. Человечество на сего­дняшний день располагает ресурсами для внедрения таких технологий, которые еще недавно казались невероятными и считались лежащими за пределами человеческих возможностей. Медицинская наука разработала совершенно новые методики оказа­ния помощи. Однако эти новшества непредсказуемы по своим отдаленным последст­виям. Новые технологии влекут за собой изменения, оказывающие влияние на духов­ные ценности человека и моральные нормы, в рамках которых действует медицина, взгляды на природу человека, определяющие медицинскую практику.

Рассмотрим изменения в системе медицинских ценностей. В послевоенные годы на Западе было положено начало фундаментальным изменениям медицинских ценно­стей. Это произошло в то самое время, когда мировое медицинское сообщество пыта­лось найти возможность укрепить свою этическую базу в ответ на то, что произошло в нацистской Германии. Нацистская медицина произвела фундаментальную ломку моральных ценностей, приведшую к эвтаназии и противозаконным медицинским ис- \ следованиям. ;

После войны была созвана Всемирная медицинская ассоциация, подготовившая i Женевскую декларацию. Вошедшие в нее положения должны были стать новым из- • ложением древней медицинской традиции, связываемой с клятвой Гиппократа. И се­годня эта декларация является золотым стандартом международных медицинских ценностей.

Женевская декларация задумывалась не просто как новая редакция традицион­ных медицинских ценностей. Она должна была стать провозглашением этих ценно­стей, объединенных с клятвой Гиппократа. Клятва Гиппократа, датируемая 400 г. до н. э., дошла до нас из эпохи язычества и по-прежнему остается одним из наиболее из­вестных документов в мировой истории. Несмотря на свою древность, она все еще

30

оказывает большое влияние на становление характера современной медицины и сущ­ность профессиональной практики.

Важность обета, принимаемого врачом, с особой силой проявляется в том, что он затрагивает вопросы жизни и смерти человека. Это наглядно проявляется в систе­ме медицинского образования, когда выпускники медицинских учебных заведений перед получением дипломов дают особый обет. И хотя слова, которые они произно­сят во время торжественной церемонии, изменились, профессиональная подготовка врача напрямую связывается с весьма определенными моральными обязательствами.

Клятва Гиппократа — это обет, устанавливающий связь между врачом и пациен­том, врачом и его профессией, требующий особой ответственности [2, с. 85].

В клятве освещаются вопросы профессионального поведения. Профессия меди­цинского работника накладывает на него не только медицинские, но и этические обя­зательства перед пациентами. Врач обязан помогать больному, не извлекая никаких преимуществ из доступа к собственности пациента. Отношения между врачом и па­циентом могут касаться только вопросов здоровья и должны быть нацелены на вы­здоровление. Эти особые отношения врача и пациента основываются на принципе

конфиденциальности.

Следующий принцип — излечение. Центральным здесь является обязательство врача делать все на пользу пациента, так называемый филантропизм Гиппократа, клятва гласит: «Я буду применять лечение, чтобы помогать больным в меру моих способностей и разумения, но никогда не применю его, чтобы нанести им вред или ущерб». Итак, один из принципов медицины Гиппократа — лечить, не нанося вреда.

Клятва Гиппократа содержит четкое положение о святости человеческой жизни. Помнить об этом необходимо, тем более что мы сегодня вовлечены в дискуссии по поводу абортов и эвтаназии.

Обращаясь к клятве Гиппократа, мы обретаем необходимое руководство в этих вопросах, клятва содержит обещание врача не давать женщине пессарий с тем, чтобы вызвать аборт, даже если его об этом попросят. Последователь Гиппократа заявлял, что не даст пациенту яд, даже если тот попросит об этом. Врачи, следовавшие клятве Гиппократа, отказывались заниматься тем, что сейчас называется «содействием в са­моубийстве», как бы ни настаивал на этом больной.

Как видим, в моральных основах, содержащихся в клятве Гиппократа, заложено обязательство лечить, сделав все возможное на благо пациента, охраняя святость жизни.

В самом начале клятвы есть место, в котором с большим уважением говорится о наставнике врача. Сюда входит ряд обязательств по отношению к учителям. В част­ности, ученики должны обучить своему мастерству детей наставника и поддерживать учителей, если те будут иметь в чем-либо нужду. Мы впервые встречаем здесь целый свод правил профессиональной взаимоответственности, в рамках которой существует

и действует медицина.

Итак, подход Гиппократа к проблемам медицины можно назвать «христианско-гиппократическим видением» [3, с. 48], которое легло в основу великих средневеко­вых университетских медицинских школ. Это культурный памятник, продукт духов­ной мысли человека, не просто сохранившийся с древних времен до наших дней, но и

31

на столетия ставший руководством для медицинской практики. Хотя в наши дни этс] подход несколько изменился, традиции все еще имеют место. Например, мы считав») что основой отношений между врачом и пациентом является доверие. j

Меняющееся лицо медицины, меняющиеся представления о моральных ценна стях в области охраны здоровья — это отображение процессов, происходящих в куль, туре и жизни общества в целом. Сегодня мы стоим перед опасностью того, что эп этические и духовные ценности могут быть утеряны.

Литература

1. БиомеЬицинская-птя. I под общ. ред. Т. В. Мишаткиной, С. Д. Денисова. Мн., 2001.

2. Гиппократ. М., 1994.

3. Этика в медицине / под ред. Дж. Холлмана, Дж. Килнера. М., 2000.

Карась Н. С. КЛЯТВА ГИППОКРАТА: ТРАДИЦИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ

Клятва Гиппократа — один из самых ранних и наиболее впечатляющих текстов, в котором впервые были сформулированы моральные принципы врачевания: основ­ные обязанности врача перед больными и перед своими коллегами по ремеслу. Нор­мы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, то многом отражали специфические отношения, характерные для конкретно-исторической эпохи антично­сти. Несколько изменившись, они работают и сегодня. Так, рекомендации, которые принимает современное медицинское сообщество в форме клятвы (Клятва врача РБ) или этического кодекса (Этический кодекс врача Беларуси), по сути являюся принци­пами, заданными этикой Гиппократа.

Клятва врача — торжественное обещание, где фиксируется специфичность ме­дицинской профессии, ориентированной на интересы и благо пациентов. Во времена Гиппократа будущий врач, давая клятву, обращался к богам-покровителям медицины, т. к. именно они наделяли человека способностью врачевать. В Древней Греции ме­дицина была одним из видов искусств. Аполлон считался богом-покровителем мно­гих искусств; по верованиям греков он обладал и даром исцеления. Асклепий, сын Аполлона, был богом врачевания. Вся семья Асклепия также имела отношение к ме­дицине: жена его Эпионе — болеутолительница, дочери Гигия — богиня здоровья и Панацея — всецелительница, сыновья Махаон и Подалирий — легендарные лекари в стране греков во время осады Трои. Произнося клятву, будущий врач старался таким образом заручиться поддержкой богов и тем самым обеспечить себе успех в работе.

В клятве Гиппократ впервые в рамках светской медицины формулирует мораль­ные обязанности врача в отношении своего учителя и учеников. Клянусь «считать i научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним дос­татками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им без- i возмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в уче­нии сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обя­зательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому».

Почитание учителя было связано с тем, что в античности медицина была семей­ным делом и передавалась от отца к сыну. Затем рамки ее расширились, врачи стали брать учеников. Обучение было платным и подкреплялось письменным договором. Поступить в ученики означало стать членом семьи учителя. Что касается детей учи­теля, то они для ученика были как братья, не только из-за обычаев, но и потому, что ученику, по-видимому, приходилось выполнять роль няни. Гиппократ, перечисляя тех, кому могут быть переданы знания по медицине, не стремился тем самым ограни­чить их круг, он скорее пытался избавить еще неопытного врача от неудачных попы­ток обучения. Ведь врачебное искусство может открыться в полной мере лишь тем, кто знаком с ним с детства, или тем, кто по-настоящему хочет овладеть им.

Следует отметить, что отношения между учителем и учеником в современной медицине во многом носят формальный характер, поскольку система медицинского образования приобрела массовый характер. Однако намеченные в клятве императивы взаимоотношения внутри медицинской профессии и сегодня остаются актуальными: уважительное отношение к учителям и коллегам, их знанию и опыту, готовность бес­корыстно передавать знания и опыт, порядочность, доброжелательность и др.

Следующая часть клятвы прописывает основные этические принципы, которыми должен руководствоваться врач в отношении пациентов. Здесь главный императив — «не навреди», воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости больно­му. При этом вред понимается сообразно разумению врача. Отсюда ориентация ан­тичной медицинской этики на неинформированность больного. Современная ситуа­ция в медицинской практике проблематизирует понятие вреда. Возникают дилеммы, которые не могут быть решены только врачом. Они требуют автономного информи­рованного выбора пациента или его родственников. Поэтому в современной меди­цинской этике принцип «не навреди» конкретизируется в понятиях уважения челове­ческого достоинства, гуманного отношения к пациенту, взаимного доверия и взаим­ной ответственности. Если античная этика ориентировалась на патерналистские от­ношения между врачом и пациентом, то в современной медицине становятся актуаль­ными отношения диалогичные.

Заслуживает внимания и отношение Гиппократа к человеческой жизни. «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Интерес­но, что современные этические клятвы и кодексы, как правило, не конкретизируют подобные ситуации, считая условием их разрешения правовые регулятивы, которые должны в конечном счете определять позицию врача. Однако в то же время врач име­ет право отказаться от работы с пациентом, если данный вид медицинской помощи противоречит его нравственным принципам.

Современная медицина порождает новые ситуации морального выбора, которые не знала античная медицинская практика. Тем не менее, клятва Гиппократа может яв­ляться отправным пунктом любого вида врачебной деятельности. Правомерно ставить вопрос «Не устарела ли она для современной технологичной медицины?», поскольку некоторые положения клятвы обусловлены конкретно-историческими условиями эпо­хи Античности. Однако значение клятвы определяется тем, что в ней впервые была ^фиксирована неотделимость медицинской деятельности от этической проблема-

32

33

тики с ее основным вопросом об отношении между врачом и пациентом. Со време Гиппократа стало общепризнанным, что нравственная культура врача — это каче определяющее его профессионализм.

Литература

1. Гиппократ. Клятва. Закон. О враче. Наставления. Мн., 1998.

2. Виничук, Л. Люди, нравы и обычаи Древней Греции и Рима / Л. М. Виничук. 1988.

3. Гиро, П. Частная и общественная жизнь греков / П. Гиро. СПб., 1995.

Хацанович И. Г\ БИОЭТИКА КАК ИНТЕГРАТИВНАЯ АКСИОЛОГИЯ ЖИЗНИ

Биоэтика как специфическая область знания возникает в начале 70-х гг. XX в. Ей формирование и интенсивное развитие было обусловлено целым рядом факторов:

- стремительным прогрессом науки и появлением новейших технологий, в т. ч. биомедицинских, которые изменяют традиционные представления о жизни, смерти, телесности человека, границах человеческого существования;

- осознанием возможных негативных последствий научно-технического про­гресса, особенно широкого использования технологий, трансформирующих основа­ния природы человека и жизни в целом (клонирование, генная инженерия, репродук­тивные технологии);

- становлением постнеклассической рациональности, которая предполагает со­отнесенность целей научного поиска и знаний об объекте с ценностными ориентира­ми социума и культуры, а также необходимость междисциплинарного подхода для практического решения проблем, связанных с развитием современной науки;

- вниманием к правам человека, в т. ч. к праву индивида на автономное свобод­ное волеизъявление в отношении своей жизни и здоровья;

- изменением социального статуса медицины, которая в настоящее время вы­ступает не только как элемент социума, но и как решающий и активный фактор его преобразования;

- коммерциализацией медицины, вытеснением на периферию духовной состав­ляющей взаимоотношений врача и пациента;

- трансформацией традиционной этики, ее ориентацией на поиск практических императивов поведения в конкретных областях человеческой жизни и деятельности, в т. ч. и профессиональной;

- признанием ограниченности принципов медицинской этики, сформулирован­ных в клятве Гиппократа, для регуляции отношений между врачом и пациентом в со­временных реалиях, критикой корпоративности, идеи патернализма и т. д.

Автор термина «биоэтика» американский врач-онколог и ученый-гуманист В. Р. Поттер определяет ее как дисциплину, призванную соединить «две культуры» — нау­ку и гуманитарное знание; своеобразный мост между научными представлениями о жизни человека и общечеловеческими ценностями, идеалами, целями. При этом уче­ный настаивает прежде всего на прогностической и прагматической функции биоэти­ки, которая на основе философского интереса к будущему человеческого прогресса, оценки значения нового знания и потенциальной его опасности должна обеспечить

34

выживание и улучшение жизни человека. Размышляя о том, к чему направляется че­ловечество, В. Поттер фиксирует феномен «опасного знания». Сами знания нейтраль­ны, им невозможно дать этическую оценку, но они приобретают аксиологическое из­мерение в процессе реализации тех практических целей, которые ставит перед собой человек. Опасность знания заключается в трудно прогнозируемых последствиях, к которым может привести его практическое воплощение. Биоэтика в этой связи долж­на стать «новой» мудростью человечества, которая позволит максимально обезопа­сить знания и использовать их для достижения социального блага, учитывая интересы и потребности будущих поколений [3].

В настоящее время под биоэтикой понимают интегративную междисци­плинарную область исследований философских и этических проблем (центрирован­ных главным образом вокруг понятия жизни), возникающих в связи с развитием био­медицинской науки и практики. Междисциплинарный статус биоэтики определяется тем, что она существует на пересечении философского, медицинского, естественно­научного, гуманитарного, теологического, юридического, обыденного дискурсов. По оценке Л. П. Киященко, «для нее нет и не может быть особой науки и соответственно — научно-обоснованной практики коммуникации со своим со своим единственно правильным языком. Любой экспертный взгляд, претендующий на обобщение, ока­зывается имманентно особенным, сам в свою очередь нуждающимся в основании для общения с другими... он предполагает толерантность к другой точке зрения. Биоэти­ка представляет собой парадиг мальный пример осмысленного общения экспертных и профанных дискурсов без их обобщения в рамках единой теоретической перспекти­вы» [4, с. 4&-49]. Языковое пространство коммуникативно-когнитивных стратегий здесь структурируется конфликтующими позициями, что позволяет характеризовать биоэтику как знание нелинейное. При этом нестабильная среда жизненного мира био­этического диалога как совокупности различных экспертных оценок располагается между фундаментальными философскими и этическими основаниями и решением в отношении конкретной ситуации.

Специфика биоэтического дискурса также определяется его нарративной фор­мой, лежащей в основе многочисленных биоэтических дилемм и казусов, историй бо­лезней, судебных прецедентов. В наррации можно выделить «три участника: тот, кто говорит, тот, к кому обращена речь, и третье лицо, о ком говорится... Рассказ-повествование призывает читателя стать участником «происходящего» действия и дать ему собственную моральную оценку» [1, с. 53]. Во многом через такие наррати-вы конституируется биоэтическое сознание, ориентирующее человека на этически осмысленное действие в отношении проблемной ситуации.

Что же является фундаментом биоэтики, исходя из которого выстраивается оценка многочисленных дилемм и коллизий, порождаемых развитием современной науки и технологий? Таким основанием выступают представления о жизни как высшей ценности, которые складываются как в рамках философского знания, так и в различных религиозных системах. Именно они становятся теоретико-мировоззрен­ческими истоками биоэтики как аксиологии жизни.

В значительной степени обосновывает и обогащает биоэтическое сознание хри­стианское мировоззрение, суть которого заключается в осознании ценности жизни в

35

ее «физической» временности и «метафизической» вечности. По мнению И. В. луяновой, нравственная антропология христианства разворачивается в контексте с; дующих положений: только Бог имеет Жизнь в самом себе, Он один есть сама Жиз ни от чего и ни от кого не зависящая, человек получает свою жизнь извне как д! Поэтому ценность человеческой жизни проблематизируется в христианстве не смысле обладания и распоряжения ею как чьим-то своим, но прежде всего онтолог ческой причастностью к Жизни творящей. В контексте биоэтики особое значенм приобретают выработанные в христианстве представления о человеке как личностц индивидуальном характере приобщения к Богу, свободе выбора.

Этико-философские взгляды на жизнь как ценность разворачиваются в самьп разнообразных направлениях. Одни мыслители пытаются обосновать ценность жизни трансцендентными основаниями, другие — вывести ее из самой сущности жизни. Значительное влияние на становление биоэтики оказала «этика благоговения nepejj жизнью» А. Швейцера. Причиной кризиса современной культуры является, по убеж-дению мыслителя, утрата веры в традиционные этические ценности, что приводит к духовной нищете, дегуманизации и индифферентности человечества. Предшествующ щие этические системы были представлены двумя разновидностями: этикой самоот­речения и этикой самосовершенствования. Первая система (христианство и утилита* ризм) исходила из долга жертвенности ради других людей и процветания общества., Вторая (И. Кант, А. Шопенгауэр) — возводила личность в абсолют. Новая индивиду-j альная этика должна синтезировать эти тенденции и стать основой этического обнов­ления человечества. А. Швейцер выводит элементарные постулаты новой этики: бла­гоговения перед жизнью и безграничной ответственности за все, что живет. Значение этики благоговения заключается в том, что она (в отличие, например, от христианст­ва) ориентирует человека на ответственное отношение не только к антропоморфному, но и ко всему живому. «Единственно возможный основной принцип нравственного означает не только упорядочение и углубление существующих взглядов на добро и( зло, но и их расширение. Поистине нравствен человек только тогда, когда он повину­ется внутреннему побуждению помогать любой жизни, которой он может помочь, и; удерживается от того, чтобы причинить живому какой-либо вред. Он не спрашивает, насколько та или иная жизнь заслуживает его усилий, он не спрашивает также, может ли она и в какой степени ощутить его доброту. Для него священна жизнь, как тако­вая» [5, с. 218].

В настоящее время в постсоветском социокультурном пространстве (особенно в Беларуси) идет интенсивный процесс становления биоэтического знания, в ходе ко­торого биоэтика приобретает специфические черты. Очевидно, что присущие амери­канской биоэтике ценности индивидуализма, прав личности, либеральные приорите­ты юридического регулирования биоэтических конфликтов не должны становиться предметом слепого подражания, но должны преобразовываться и наполняться смыс­лом, включающим в себя богатые духовные и национальные традиции нашей культу­ры.

Литература

1. Вековшинина, С. В. Биоэтика: начала и основания / С. В. Вековшинина, В. Л. Кулиниченко. Киев, 2002.

2004

2. Жизнь как ценность. М., 2000.

36

3. Поттер, В. Р. Биоэтика: мост в будущее / В. Р. Поттер. Киев, 2002.

4. Философия биомедицинских исследований: этос науки начала третьего тысячелетия. М.,

5. Швейцер, А. Культура и этика / А. Швейцер. М., 1973.

Совостюк Т. А.