2. Основные проявления поражений мозговой ткани

Нейроны. Изменения нейронов при различных патологичес­ких состояниях проявляются в нескольких основных формах.

Поражения, связанные с гипоксией. Для нормального выполнения своей функции нейронам требуется постоянное снабжение кислородом и глюкозой. Если это снаб­жение неадекватно, нейроны претерпевают ряд изменений, обо­значаемых как ишемический процесс. Наиболее ранним морфоло­гическим проявлением служит микровакуолизация, обусловленная набуханием митохондрий нейронов. На этом этапе указанное изменение в цитоплазме нейронов является единственным. Если же в нейронах происходят необратимые повреждения, то отмечается постепенный переход от микровакуолизации к ише­мическим изменениям. При таких изменениях тела нейронов сморщиваются и приобретают треугольную форму. При этом исчезают гранулы Ниссля, цитоплазма нервных клеток стано­вится интенсивно эозинофильной, а ядро — треугольным и пикнотичным. На следующем этапе на поверхности цитоплаз­мы пораженных нейронов или рядом с ними появляются мел­кие плотные гранулы. На финальных стадиях повреждения ней­роны гомогенизируются, их цитоплазма теряет контуры, блед­неет, исчезает; ядро, постепенно уменьшаясь, также исчезает. Такие заключительные стадии чаще и лучше всего прослежива­ются в клетках Пуркинье (J.E.Purkinje; грушевидных нейронах — эфферентных нейронах коры мозжечка, расположенных в ее ганглионарном слое и имеющих грушевидную форму). Остатки погибших нейронов поглощаются и перевариваются элемента­ми микроглии. При ишемической энцефалопатии утрата нейро­нов и глиоз (см. ниже) в новой коре большого мозга могут при­водить к неравномерной деструкции серого вещества с сохране­нием одних и поражением других слоев. Такую деструкцию на­зывают (псевдо)ламинарным некрозом.

Изменения в нейроглии и кровеносных сосудах, возникаю­щие вследствие гипоксического повреждения, пропорциональ­ны степени выраженности разрушения нейронов. Следует также отметить, что слабо или умеренно выраженную степень очаго­вого разрушения нейронов крайне трудно идентифицировать при гистологическом исследовании, несмотря на ряд реактив­ных изменений в нейро- и микроглии.

Изменения при пересечении аксонов. Вследствие радикального повреждения аксонов в нейронах воз­никают изменения двоякого рода: проксимально, в теле нейро­на, развивается хроматолиз (тигролиз, т.е. разрушение гранул Ниссля в цитоплазме пораженных нейронов); дистально, в пе­риферической части аксона, возникает валлеровское перерожде­ние (А.V.Waller; дегенерация³ Уоллера). Рассмотрим оба этих из­менения.

Центральный хроматолиз. Он развивается в телах поражен­ных нейронов между 5-м и 8-м днями после пересечения аксо­на. Иногда этот процесс появляется в качестве ответной реак­ции на некоторые вирусные поражения или недостаточность витаминов группы В. Отмечают набухание цитоплазмы нейро­нов, которая при этом приобретает сферическую форму, а ядра оттесняются в периферическую зону; рассасывание субстанции (гранул) Ниссля — изменение, которое при повреждении аксо­нов обнаруживают в центре тел нейронов. При этом цитоплазма пораженных нервных клеток становится бледной и гомогенной. Хроматолиз может происходить в нейронах не только коры го­ловного мозга, но и двигательных ядер стволовой части мозга, передних рогов серого вещества спинного мозга. Процесс может закончиться заживлением при наличии или отсутствии восстановления в поврежденном аксоне. Однако нередко он прогрессирует до дегенерации и гибели нейрона. Хроматолиз сопровождается увеличением синтеза белка. Но несмотря на такой, казалось бы, регенеративный признак, эффективная регенерация ограничена пределами периферической нервной системы. Те же нейроны, которые располагаются целиком в го­ловном мозге, претерпевают катаболическую дегенерацию и погибают.

Валлеровское перерождение. Оно развивается в самом аксоне проксимальнее и дистальнее места его пересечения. Концы по­врежденного аксона набухают и образуют утолщения в виде лу­ковицы. Предполагают, что эти луковичные утолщения являют­ся следствием аксоплазматического тока (непрерывного пере­мещения аксоплазмы — части цитоплазмы нейрона, входящей в состав аксона — и содержащихся в ней веществ), продолжаю­щегося в обоих направлениях. Чаще всего такие утолщения в виде эозинофильных телец можно обнаружить возле зоны ин­фаркта или при определенных видах повреждения черепа. Еще лучше они определяются при импрегнации гистологических срезов солями серебра. В периферических нервах из прокси­мальных луковиц начинается процесс регенерации, и растут новые волокна. Что касается дистальных частей аксонов, то они вместе с миелиновыми оболочками расщепляются посредством валлеровского перерождения. Пораженные части аксонов теря­ют равномерное строение, распадаются на фрагменты, а миели- новые оболочки расщепляются на простые, а затем на нейтраль­ные жиры. В периферической нервной системе большая часть продуктов распада миелина удаляется макрофагами в течение нескольких недель. Затем шванновские клетки (леммоциты, об­разующие оболочки нервов) пролиферируют для создания кле­точных тяжей внутри эндоневральных трубок. Это необходимый этап для восстановления иннервации. В центральной нервной системе данный процесс идет гораздо медленнее. Макрофаги микроглии действуют в зоне поражения в течение многих меся­цев и даже лет. Как только обломки миелиновых оболочек фа­гоцитируются, в цитоплазме макрофагов, поглотивших эти об­ломки, начинают продуцироваться эфиры холестерина, которые окрашиваются в оранжево-красный цвет Суданом III или в чер­ный цвет осмиевой кислотой.

После повреждения нейронов их функция в зоне поражения все же может частично восстанавливаться. Это объясняется пластичностью выживших нервных клеток, которые формируют новые контакты с теми нейронами, которые утратили свои аф­ферентные (центростремительные) связи.

Другие виды повреждений нейронов. Они весьма многочисленны и встречаются при довольно специфи­ческих заболеваниях.

Дегенерация нервных волокон Альцгеймера (A.Alzheimer). Она может происходить в отдельных нейронах коры головного мозга у старых людей. Но при деменции (слабоумии) Альцгеймера и синдроме Дауна (о которых речь идет ниже) поражаются уже многочисленные нейроны. Грануловакуольная дегенерация со­провождается появлением в цитоплазме нервных клеток одной или многих вакуолей. Процесс развивается в пирамидальных нейронах (расположенных в коре больших полушарий и имею­щих форму пирамиды с вершиной, обращенной к поверхности коры), как правило, у лиц старше 65 лет. Причем затрагиваются нейроны гиппокампа (валикоподобные возвышения на меди­альных стенках нижних рогов боковых желудочков). Такие из­менения также характерны для деменции Альцгеймера. Тельца Леви (G.Lewy) представляют собой эозинофильные гиалиновые включения, состоящие из концентрических пластинок и имею­щие в центре плотный стержень, который окружен светлой по­лосой. Такие тельца появляются чаще всего в черном веществе (ядре внепирамидной системы, расположенном в ножке боль­шого мозга; нейроны substantia nigra содержат черный пигмент меланин) и голубом пятне (locus ceruleus — участок голубовато­

го цвета в верхнебоковой части ромбовидной ямки ствола го­ловного мозга). Транснейронная дегенерация встречается в тех случаях, когда разрушаются важные афферентные связи с ней­ронами. Она возникает, например, после потери глаза в лате­ральном коленчатом теле, находящемся на нижней поверхности таламуса латерально от ручки верхнего холмика четверохолмия (здесь располагается подкорковый центр зрения).

Нейроглия. Астроциты. Повреждения центральной нервной системы, как правило, сопровождаются гипертрофией и гиперплазией астроцитов. Эти процессы называют глиозом, или астроцитозом; они характеризуются формированием внут­ри клеток большого количества глиальных волокон диаметром около 10 нм. Обычно эти волокна располагаются хаотично, но при изоморфном глиозе лежат параллельно друг другу. Различают также волокна Розенталя (C.Rosenthal), представляющие собой гомогенные гиалиновые эозинофильные структуры, которые располагаются в перикарионе и отростках астроцитов. Их обна­руживают при различных состояниях: продолжительном глиозе, некоторых медленно растущих глиальных опухолях и др.

Олигодендроциты. О значении реактивных измене­ний с участием олигодендроцитов почти ничего неизвестно. В условиях интоксикации разного происхождения отмечают острое набухание этих клеток. У нормально стареющих лиц, а также у людей разного возраста вокруг нейронов, подвергаю­щихся дегенерации, встречается пролиферация перинейрональ- ных олигодендроцитов — сателлитоз.

Эпендимальные клетки. Эти клетки подвергают­ся крайне небольшим реактивным изменениям. Даже тогда когда желудочки мозга сильно расширены, например при гид­роцефалии, а эпендима натягивается и затем разрывается, эпен­димальные клетки не пролиферируют и не заполняют дефект (зону разрыва). Нередкой и неспецифической реакцией на хро­ническое раздражение является гранулематозный (гранулярный) эпендимит, который представлен многочисленными и мелкими выростами эпендимы. Под микроскопом в этих выростах опре­деляются очаговые пролифераты (гранулемы), состоящие из субэпендимальных астроцитов.

545

Микроглия. Элементы микроглии относятся к системе мо- нонуклеарных фагоцитов и становятся особенно заметными при разрушении мозговой ткани (см. главу 5). При некоторых поражениях нейронов макрофаги микроглии как бы вытягива­ются, и на фоне их почти незаметной цитоплазмы более отчет­ливо выступают удлиненные и узкие ядра. Это палочковидные клетки. Если погибают отдельные нейроны, они окружаются макрофагами, а иногда и нейтрофилами. Фагоцитоз остатков нейронов этими клетками называют нейронофагией. При обшир­ных зонах повреждения мозговой ткани элементы микроглии приобретают вид типичных макрофагов. Они становятся круп-