5. Буллезные заболевания кожи

Несмотря на то что при различных, не имеющих отношения друг к другу заболеваниях (герпесе, спонгиозном дерматите, мультиформной эритеме и тепловых ожогах) везикулы и буллы встречаются как вторичный феномен, существует группа забо­леваний, при которых пузыри являются первичными и наиболее отчетливыми признаками болезни. Такие так называемые бул­лезные заболевания сопровождаются значительными пораже­ниями и, если их не лечить, то в некоторых случаях (даже при обыкновенной пузырчатке) они могут заканчиваться смертью. Пузыри могут «зарождаться» внутри кожи на различных ее уровнях. Определение этих уровней необходимо для постановки точного морфологического диагноза.

Пузырчатка (pemphigus). Это редкое заболевание аутоиммун­ной природы, характеризующееся формированием пузырей в коже. Оно является результатом потери целостности нормаль­ных межклеточных соединений в эпидермисе и эпителии неко­торых слизистых оболочек. Большинство людей, у которых раз­вивается пузырчатка, находятся в возрастном интервале 40—60 лет. Оба пола поражаются одинаково часто. Существует 4 клини­ческих и патологоанатомических варианта заболевания: обыкно­венная, вегетирующая, листовидная (эксфолиативная) и эрите- матозная пузырчатка.

Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка — наиболее распро­страненный вариант, на который приходится более 80 % случа­ев пемфигуса. При этом варианте поражаются и слизистые обо­лочки, и кожа, особенно на волосистой части черепа, лице, в подмышечных впадинах, паховой области и тех зонах туловища, которые подвергаются давлению. Поражения могут проявляться в виде язв в ротовой полости, иногда сохраняющихся в течение нескольких месяцев перед тем, как появятся очаги на коже. Первоначальные поражения при вульгарном пемфигусе пред­ставляют собой поверхностные везикулы и буллы, которые легко разрываются, оставляя неглубокие эрозии, покрывающие­ся засохшей сывороткой крови и корочкой (рис. 25.21). Вегети­рующая пузырчатка — более редкий вариант. Обычно она пред­ставлена в виде больших влажных веррукозных (бородавчатых) вегетирующих бляшек, усыпанных пустулами и возникающих в паховой зоне, подмышечных впадинах и на сгибательных по­верхностях конечностей. Пузыри для вегетирующего варианта не столь характерны. Листовидная пузырчатка — вариант с более доброкачественным течением — встречается в эпидеми­ческой форме в Южной Америке, но спорадические случаи от­мечаются и в других странах. Наиболее частые локализации кожных проявлений: волосистая часть черепа, лицо, грудь и спина. Слизистые оболочки поражаются редко. Буллы настоль­ко поверхностны, что при врачебном осмотре обычно видны только зоны эритемы, формирование корочек и места разрыва существовавшего пузыря. Эритематозную пузырчатку считают локализованной и менее тяжелой формой листовидной пузыр­чатки, которая выборочно может поражать кожу скуловой зоны лица, как при красной волчанке.

Общим гистологическим признаком при всех вариантах пу­зырчатки является акантолиз. Это название подразумевает ис­чезновение (лизис) межклеточных соединений в многослойном плоском эпителии кожи и слизистых оболочек. Клетки, претер­певшие акантолиз, не прикрепляются к другим эпителиоцитам, теряют свою многогранную форму и приобретают характерную округлую форму. При обыкновенной или вегетерирующей пузыр­чатке акантолизом избирательно поражается тот слой эпите­лия, который непосредственно находится над базальным слоем (рис. 25.22, А). Кроме того, при вегетирующей пузырчатке в верхних слоях выстилки выражена гиперплазия. Для обыкновен-

Рис. 25.22. Пузырчатка.

А — обыкновенная форма, при которой разъединение эпидермиса и начало формирования пузыря происходят непосредственно над базальным слоем; Б — листовидная форма, при которой наблюдаются внутриэпидсрмальнос расщеп­ление эпидермиса и формирование пузыря [из Ackerman L.V., 1968].

ной пузырчатки весьма характерно образование внутри эпидер­миса супрабазалъного акантолизного пузыря. При листовидной пу­зырчатке формируется сходный пузырь, который в отличие от упомянутого выше аналога избирательно затрагивает поверх­ностные слои эпидермиса на уровне зернистого слоя (рис. 25.22, Б). Всем вариантам пузырчатки свойственно наличие в поверхностных отделах дермы лимфогистиоцитарных инфильт­ратов с эозинофилами.

Сыворотка крови, полученная от больных пузырчаткой, со­держит антитела (IgG) к межклеточному связующему (цемент­ному) веществу кожи и слизистых оболочек. Это обстоятельство делает возможной морфологическую диагностику заболевания с помощью прямого и непрямого иммунофлюоресцентного ана­лиза эпидермиса и сыворотки крови. В местах развитого или на­чинающегося акантолиза видны характерные отложения IgG, имеющие сетевидное строение из-за того, что они располагают­ся между эпителиоцитами. Несмотря на то что в культуре эпи­дермиса под действием антисыворотки к цементному веществу развивается акантолиз, по крайней мере некоторая часть акан­толизного процесса не является прямым результатом действия антител. Скорее всего это следствие синтеза и освобождения с помощью эпидермоцитов сывороточной протеазы, активатора плазминогена, т.е. механизма, который запускается пемфигоид- ными антителами.

Буллезный пемфигоид. Первоначально его рассматривали как форму пузырчатки; на протяжении последних 40 лет он рас­ценивается как самостоятельное довольно распространенное ау­тоиммунное заболевание с везикуло-буллезными поражениями кожи. Встречаясь в основном у лиц пожилого возраста, буллез­ный пемфигоид имеет широкий диапазон клинических проявле­ний. Кожные поражения могут быть и локализованными, и ге­нерализованными, отмечают также вовлечение в процесс сли­зистых оболочек. Указанные поражения представляют собой упругие буллы, заполненные светлой жидкостью и хорошо за­метные на неизмененном или эритематозном фоне. Их диаметр колеблется от 4 до 8 см. Буллы не прорываются так легко, как пузыри, возникающие при пузырчатке, и в отсутствие инфекци­онных осложнений заживают без рубцов. Они появляются на коже внутренней поверхности бедер, сгибательной поверхности предплечий, подмышечных впадин, паховой области и нижней части живота. У 30 % больных, как правило, уже после развития кожных поражений отмечают поражение ротовой полости. У некоторых лиц возникают зудящие уртикароподобные (похожие на очаги при крапивнице) бляшки.

Отличие буллезного пемфигоида от пузырчатки базируется на основополагающем заключении В. Ливера (Левера, W.F.Le- ver): пемфигоид — результат развития субэпидермалъного неакан­толизного пузыря. На ранних стадиях болезни под микроскопом заметны поверхностные, а иногда и глубокие периваскулярные муфты (инфильтраты), состоящие из лимфоцитов, разного ко­личества эозинофилов и отдельных нейтрофилов. Кроме того, отмечают отек поверхностных отделов дермы и вакуолизацию клеток базального слоя эпидермиса. Из этого вакуолизирован- ного слоя и развивается пузырь, заполненный жидкостью. При иммуногистохимическом исследовании в зоне базальной мембра­ны эпидермиса определяют линейные отложения иммуноглобу­лина и комплемента (нечто подобное происходит и при красной волчанке, но при последней депозиты гранулярные). Улыпра- структурные исследования показывают, что циркулирующие антитела реагируют на антиген, содержащийся в узкой светлой пластине (lamina lucida) базальной мембраны, которая отделяет расположенную ниже плотную пластину (lamina densa) от плаз­молеммы клеток базального слоя. Изменения возникают также в зонах прикрепления (гемидесмосомах) клеток базального слоя эпидермиса к базальной мембране. Антиген, находящийся в этих зонах, называют буллезным пемфигоидным антигеном. В на­стоящее время его расценивают как нормальную составную часть дерматоэпидермального стыка. При буллезном пемфигои- де воспроизведение аутоантител к этому компоненту базальной мембраны, по-видимому, приводит к фиксации комплемента и последующему повреждению ткани в указанной зоне при мест­ном участии нейтрофилов и эозинофилов. У некоторых людей пузырчатка может предшествовать развитию лимфоретикуляр­ных новообразований, в этой связи недавно предложен термин «паранеопластическая пузырчатка».

Герпетиформный дерматит. Впервые он был описан А.Дю­рингом (L.A.Duhring) в 1994 г. и является редким и весьма не­обычным заболеванием, которое характеризуется развитием крапивницы и везикулов. Мужчины поражаются чаще жен­щин; болезнь, как правило, начинается в 30—40-летнем воз­расте. Установлена связь герпетиформного дерматита с глюте- новой болезнью (чревным спру, целиакией). И везикулярный дерматоз, и энтеропатия поддаются лечению диетой, в кото­рую не входят глютен и глютенин (см. ниже). Бляшки, сопро­вождающие крапивницу, и везикулы герпетиформного дерма­тита являются чрезвычайно зудящими. Как правило, они воз­никают симметрично на обеих сторонах туловища или обеих конечностях, поражая покровы разгибательных поверхностей, а также кожу в области локтевых и коленных суставов, верхней части спины и ягодиц. Везикулы нередко группируются, как это бывает при герпесной инфекции. Отсюда и название «гер­петиформный».

Весьма характерные особенности имеют поражения на ран­них стадиях болезни. На вершинах некоторых дермальных сосо­чков накапливаются фибрин и нейтрофилы, которые формиру­ют микроабсцессы (рис. 25.23). Возникает вакуолизация эпидер-

Рис. 25.23. Герпетиформный дерматит. Сосочки дермы отечны и ин­фильтрированы лейкоцитами [из Grundmann Е., Geller S.A., 1989].

моцитов базального слоя, расположенных над этими микроабс­цессами. Все это приводит к разъединению эпидермиса и дермы, в результате которого на верхушках пораженных сосо­чков могут появиться микроскопические пузырьки. Со време­нем пузырьки сливаются и образуют истинный субэпидермаль- ный пузырь. В более старых очагах иногда появляются эозино- филы, создающие ложное впечатление буллезного пемфигоида. Отличить последний от герпетиформного дерматита позволяют изменения в краевых зонах пузырей. При герпетиформном дер­матите с помощью методики прямой иммунофлюоресценции выяв­ляют гранулярные отложения IgA, локализованные на верхуш­ках отдельных сосочков дермы, где они откладываются на якор­ных волокнах (коллаген VII типа), вплетающихся в базальную мембрану.

Глютен — это та часть белка, которая устойчива к удалению воды и крахмала из обезжиренной муки. Глиадин представляет собой разновидность белка, определяемую в глютеновой фрак­ции муки. У больных герпетиформным дерматитом могут появ­ляться IgA- и IgG-антитела к глиадину и ретикулину — компо­ненту якорных коллагеновых волокон. Кроме того, люди с оп­ределенными типами гистосовместимости (HLA-B8 и HLA- DRw3) особенно подвержены этому заболеванию. Предполага­ют, что в кишечнике генетически предрасположенных лиц могут возникать IgA-антитела к компонентам диетического глютена. Возможно эти антитела (или иммунные комплексы) участвуют затем в перекрестной реакции или откладываются в коже, приводя к развитию заболевания.

Виды пузырчатки невоспалительной природы: порфирия, врож­денный буллезный эпидермолиз. Некоторые первичные кожные заболевания, которые характеризуются везикулами и буллами, не опосредуются воспалительными механизмами. К ним относятся порфирия и буллезный эпидермолиз.

Порфирия. Она принадлежит к группе довольно редких врожденных или приобретенных нарушений порфиринового обмена. Порфирины — это пигменты, обычно имеющиеся в ге­моглобине, миоглобине и цитохромах. Классификация порфи- рий основана на их клинических и биохимических показателях. Существует 5 основных типов заболевания: врожденная эритро- поэтическая порфирия (уропорфирия); эритрогепатическая (пе­ченочная) протопорфирия; острая перемежающаяся порфирия; поздняя порфирия кожи; смешанная порфирия. Кожные прояв­ления выражаются в крапивнице (см. выше) и везикулах, зажи­вающих с исходом в рубец, но их течение обостряется при дей­ствии солнечного света. Под микроскопом видно, что первичные очажки состоят из субэпидермального везикула с сопутствую­щим заметным утолщением поверхностных сосудов дермы. Па­тогенез этих изменений остается неясным.

Буллезный эпидермолиз. Он представляет собой группу заболеваний, общим признаком которых являют­ся пузыри, развивающиеся в местах давления на кожу, трения или травмы, а также пузыри, появляющиеся сразу или вскоре после рождения. Различные типы буллезного эпидермолиза, по-видимому, не связаны между собой патогенетически. При соединительном типе, например, пузыри возникают в морфо­логически нормальной коже точно на уровне светлой пласти­ны (lamina lucida) базальной мембраны. При рубцующихся ди­строфических типах пузыри появляются под плотной пласти­ной (lamina densa) в основном в связи с рудиментарными или дефектными якорными волокнами (см. выше). При простом типе дегенерация клеток базального слоя эпидермиса заверша­ется формированием буллы. Гистологические различия между указанными типами настолько незначительны, что для их диф­ференцировки может потребоваться электронно-микроскопи­ческий анализ.