5. Хронические воспалительные дерматозы

Псориаз. Весьма распространенный воспалительный хрони­ческий дерматоз — псориаз — встречается у людей любого воз­раста. В некоторых случаях он связан с артритом, миопатией, энтеропатией и СПИДом. В частности, псориатический артрит (артропатический псориаз) может проявляться в легкой форме или, напротив, приводить к серьезным деформациям суставов, напоминающим изменения при ревматоидном артрите. Чаще псориаз поражает кожу локтей, коленей, волосистой части голо­вы, пояснично-крестцовой области, межъягодичной щели и го­ловки полового члена. Наиболее типичным очаговым изменением является четко ограниченная розовая или оранжево-розовая бляшка, покрытая легко снимающимися чешуйками характер­ного серебристо-белого цвета (рис. 25.19, А, Б). Существуют и другие варианты псориатических очагов, имеющие кольцевид­ную, линейную и извилистую конфигурацию. Иногда псориаз становится причиной эритемы всего тела и шелушения — состояния, известного под названием «эритродерма». У 30 % больных цвет ногтей меняется на желто-коричневый. На ногтях появляются углубления и ямочки, происходят отслоение ногте­вой пластинки от основного ложа (онихолизис), а также утол­щение и крошение ногтя. При редком варианте — пустулезном псориазе — на поверхности типичных бляшек и(или) в их ок­ружности формируются мелкие стерильные пустулы. Этот вари­ант имеет либо доброкачественный и локализованный характер (как правило, на конечностях), либо генерализованный тип течения с угрозой для жизни. Генерализованный тип псориаза сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, артралгией, пусту­лами, диффузно рассеянными в коже и слизистых оболочках, а также возможными вторичными инфекциями и электролитны­ми нарушениями.

Псориатическим поражениям присуща характерная морфо­логическая картина. Гиперплазия эпидермиса приводит к значи­тельному утолщению (акантозу) эпидермиса. Фигуры митоза обнаруживают значительно выше базального слоя эпидермиса, где в норме, как известно, митотическая активность клеток ог­раничена. Зернистый слой истончен или отсутствует, зато на поверхности эпидермиса находятся обильные роговые чешуйки, отражающие явления паракератоза. Для псориатических бляшек являются также типичным истончение тех участков эпидерми­са, которые располагаются прямо над сосочками дермы (так на­зываемые супрапапиллярные пластинки), расширенные изви­листые кровеносные сосуды в дермальных сосочках. Описанная совокупность изменений приводит к аномальной близости со­судов сосочкового слоя дермы к расположенным выше параке- ратотическим чешуйкам. Это объясняет появление множествен­ных характерных мельчайших кровоточащих точек после удале- ни я чешуек (симптом Ауспитца; H.Auspitz). Внутри очажков, имеющих спонгиозный характер, а также в роговом слое, где есть признаки паракератоза, нейтрофилы образуют мелкие ско­пления [спонгиозные пустулы и микроабсцессы Манроу (W.J.Mun- го)]. При пустулезном псориазе непосредственно под роговым слоем располагаются более крупные абсцессоподобные скопле­ния нейтрофилов.

В последние годы получены новые сведения о патогенезе псориаза. Повышение заболеваемости, отмечаемое в связи с на­личием у больных определенных типов лейкоцитарных антиге­нов (HLA), наводит на мысль о том, что в предрасположенности к псориазу определенную роль играют генетические факторы. Возникновение новых поражений в области какой-либо травмы [феномен Кебнера (H.Koebner)] тоже дает определенный подход к пониманию патогенеза псориаза. Недавно получены данные о том, что псориаз может отражать тип комплементопосредованной реакции, локализованной в роговом слое эпидермиса. Согласно этой гипотезе, экзо- или эндогенные повреждения рогового слоя у определенных лиц приводят к демаскировке антигенов рогового слоя. Эти антигены вызывают образование специфи­ческих аутоантител, связывающихся с роговым слоем, фиксиру­ющих комплемент и активирующих каскад комплемента. Затем местное освобождение СЗа- и С5а-компонентов обусловливает активацию и накопление нейтрофилов. Такой феномен, вероят­но, поддерживается метаболитами арахидоновой кислоты, прежде всего лейкотриенами. Позднее нейтрофилы в роговом слое освобождают серинпротеазы, которые демаскируют еще больше антигенов и поддерживают процесс. Выделяются также пролиферативные факторы (для кератиноцитов), которые при­водят к гиперплазии эпидермиса и образованию чешуек, харак­терных для псориаза. Другая возможность заключается в том, что первоначальный дефект при псориазе выражается в повы­шенной способности микроциркуляторного русла поверхност­ных слоев дермы собирать нейтрофилы. Возможно эндотелиаль­ные клетки при псориазе необычно чувствительны к цитокино- вым стимулам, регулирующим экспрессию молекул лейкоцитар­но-эндотелиальной адгезии. Такая регуляция может быть ре­зультатом генетически детерминированного ускорения экспрес­сии цитокинового рецептора.

Красный плоский лишай. Зудящие фиолетово-красные поли­гональные папулы — главные клинические симптомы этого забо­левания кожи и слизистых оболочек. Красный плоский лишай является самокупирующимся процессом. Обычно он спонтанно проходит через 1—2 года после возникновения, нередко остав­ляя зоны поствоспалительной гиперпигментации (см. ниже). Вместе с тем поражения в полости рта могут сохраняться года­ми. Изредка при хронических поражениях слизистых оболочек и подслизистых тканей возникает малигнизация, однако непо­средственная патогенетическая связь между двумя видами пора­жений кожи не доказана. Изменения кожи представлены папу­лами, которые могут сливаться и формировать бляшки. На па­пулах часто видны белые пятна или линии, образующие сетку Уикхема (L.F.Wickham). Типичны множественные и симметрич­ные поражения, особенно на конечностях. Они часто возника­ют вокруг запястий и локтевых суставов, а также на головке по­лового члена. Очаги на слизистой оболочке ротовой полости у 70 % больных представлены в виде белых сетчатых или сетевид­ных зон. Как и при псориазе, иногда отмечается феномен Кеб- нера.

Гистологически красный плоский лишай характеризуется об­ширным и плотным лимфоцитарным инфильтратом, появляю­щимся вдоль дерматоэпидермального стыка. Лимфоциты тесно связаны с кератиноцитами базального слоя, которые претерпе­вают дегенерацию, некроз и по размеру и контурам напоминают более зрелые клетки рогового слоя. Последствия такой деструк­тивной лимфоцитарной инфильтрации выражаются в измене­нии конфигурации дерматоэпидермального стыка, которая ста­новится пилообразной. Безъядерные некротизированные клет­ки базального слоя могут быть втянуты в воспаленный сосочко­вый слой дермы, где они превращаются в коллоидные тельца.

Взаимосвязь между лимфоцитами и клетками эпидермиса напоминает таковую при мультиформной эритеме (см. выше). Для красного плоского лишая характерны изменения хроничес­кого типа: гиперплазия (реже атрофия) эпидермиса; утолще­ние зернистого и рогового слоев (гипергранулез и гиперкера­тоз, соответственно). Еще одним вариантом заболевания явля­ется красный плоский лишай, поражающий эпителий волося­ных фолликулов, — плоский фолликулярный лишай. Точный па­тогенез красного плоского лишая неизвестен. Вероятно осво­бождение антигенов на уровне базального слоя и дерматоэпи­дермального стыка может объяснить ответную клеточно-опо- средованную иммунную реакцию при этом заболевании. Име­ются данные, подтверждающие именно такую точку зрения, так как первоначальные инфильтраты из Т-лимфоцитов, свя­занных с гиперплазией клеток Лангерганса, служат как бы за­пускающими факторами для формирования и эволюции очаго­вых поражений.

Красная волчанка. Проявления системной красной волчанки подробно описаны в главе 5. Однако встречается кожная форма красной волчанки без сопутствующих системных проявлений, которая называется дискоидной (хронической) красной волчан­кой. У лиц с клинической картиной дискоидной красной вол­чанки системное поражение, как правило, не развивается. Од­нако более 30 % больных системной красной волчанкой могут иметь изменения, неотличимые ни клинически, ни морфологи­чески от таковых при дискоидном типе. Иными словами, если

Рис. 25.20. Дискоидная форма красной волчанки. Атрофия эпидермиса, гиперкератоз, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация [из Grundmann Е., GellerS.A., 1989].

основываться только на изменениях в коже, то системную крас­ную волчанку отличить от дискоидной красной волчанки часто невозможно.

Кожные проявления обычно представлены либо слабовыра- женной эритемой щек, либо большими эритематозными шелу­шащимися бляшками с четко очерченными границами. Такие дискоидные бляшки образуются или при чисто кожной форме красной волчанки, или при системной красной волчанке. Кож­ные проявления красной волчанки могут начинаться или усу­губляться при воздействии солнечных лучей. Эпидермальная поверхность поражений блестящая или шелушащаяся, а сдавли­вание с боков часто приводит к их сморщиванию — признаку атрофии эпидермиса. Через истонченный эпидермис можно уви­деть расширенные и извилистые кровеносные сосуды (телеан- гиэктазии), а также мелкие зоны гипо- и гиперпигментации. Под обычной лупой в отверстиях волосяных сумок заметны ма­ленькие роговые пробки.

Гистологически изменения при дискоидной красной волчан­ке характеризуются лимфоцитарным инфильтратом, располага­ющимся вдоль дерматоэпидермального или дерматофоллику- лярного стыка, или вдоль того и другого. Отмечают и массив­ные инфильтраты вокруг сосудов и придатков кожи, например вокруг потовых желез (рис. 25.20). Более интенсивная инфильт­рация подкожной жировой клетчатки развивается при так назы­ваемой глубокой волчанке. В базальном слое эпидермиса обычно определяется диффузная вакуолизация эпителиоцитов. Эпидер­мис сильно истончен или атрофирован, линия его стыка с дер­мой сглажена. На поверхности эпидермиса выражен гиперке­ратоз. В волосяных фолликулах обнаруживают атрофию эпите­лиальных структур, отверстия волосяных сумок нередко рас­ширены и закупорены кератином. С помощью PAS-реакции оп­ределяется значительное утолщение базальной мембраны эпи­дермиса, а методика прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить вдоль дерматоэпидермального и дерматофолликуляр- ного стыков характерную гранулярную полосу иммуноглобули­на и комплемента. Иммунопатогенез красной волчанки обсуж­дается в главе 5. Полагают, что для разрушения пигментсодер­жащих базальных клеток в коже действуют параллельно как гу­моральные, так и клеточно-опосредованные механизмы. Гумо­ральные механизмы могут включать и формирование, и отло­жение иммунных комплексов и С5Ь—С9-компонентов компле­мента (мембраноатакующий комплекс) в дерматоэпидермаль- ных стыках.

Обыкновенные угри (acne, comedo). Это хронический воспа­лительный дерматоз, поражающий волосяной фолликул. Угри чаще встречаются у подростков средней и старшей возрастной группы и поражают лиц обоего пола. У мальчиков заболевание отличается более тяжелым течением. Угри наблюдаются у людей всех рас, но у лиц азиатского происхождения они проте­кают в более легкой форме. Считают, что у подростков обыкно­венные угри возникают в результате гормональных изменений и изменений в созревании волосяных фолликулов. Возникнове­ние угрей может быть спровоцировано, а их течение утяжелено ятрогенными факторами, т.е. определенными лекарственными препаратами (кортикостероидами, АКТГ, тестостероном, гона­дотропинами, противозачаточными средствами, триметином, соединениями йода и брома); контактом с вредными производ­ственными веществами (маслами, хлорированным углеводоро­дом и угольными смолами); избыточным количеством одежды; нахождением в тропических широтах. Возможно наследствен­ные факторы тоже играют определенную роль, так как в некото­рых семьях отмечается особая подверженность угрям у кровных родственников.

Угри проявляются в двух вариантах: невоспалительном и вос­палительном. Оба варианта могут «сосуществовать» у одного че­ловека. Первый вариант — угри открытого и закрытого типа. Открытые угри построены из маленьких фолликулярных папул, содержащих в центре роговую пробку черного цвета. Такой цвет возникает в результате окисления меланина. Закрытые угри представляют собой фолликулярные папулы без видимой цент­ральной пробки. Поскольку роговая пробка скрыта под поверх­ностью эпидермиса, закрытые угри являются потенциальными источниками разрыва пораженного фолликула и воспаления. Воспалительный вариант угрей характеризуется эритематозными папулами, узелками и пустулами. Тяжело протекающие вариан­ты, например шаровидные угри, приводят к образованию глубо­ких шрамов и пазух.

В срединной части пораженного волосяного фолликула оп­ределяются обильные массы липидов и рогового вещества (ке­ратина). Со временем такой фолликул расширяется, а его эпи­телий и примыкающие сальные железы атрофируются. В случае развития угрей открытого типа возникают большие зияющие отверстия, в то время как отверстия закрытых угрей можно раз­личить только под микроскопом. Внутри или вокруг поражен­ных волосяных фолликулов появляются лимфогистиоцитарные инфильтраты. При разрыве фолликулов отмечают острое, а затем и хроническое воспаление. Из-за разрыва могут формиро­ваться кожные абсцессы. Однако затем следует постепенное за­живление, часто с образованием рубцов. Патогенез угрей оста­ется неясным. Считают, что в этом процессе участвуют эндо­кринные факторы (особенно андрогены), так как у кастриро­ванных людей это заболевание никогда не развивается. По-ви- димому, дисгормональное состояние не является единственной или первичной причиной. Полагают, что бактериальные липазы возбудителя Propionibacterium acnes расщепляют сальные масла, при этом освобождаются жирные кислоты, обладающие силь­ным раздражающим действием на ткань и запускающие воспа­лительную фазу развития угрей. Задержка синтеза липазы явля­ется основанием для назначения антибиотиков пациентам с воспалительной формой угрей.