5. Острые воспалительные дерматозы

Воспалительные дерматозы в основном проявляются как процессы, опосредованные местными или системными иммуно­логическими факторами, хотя в большинстве случаев причины их остаются неизвестными. Существуют тысячи форм специфи­ческих воспалительных дерматозов. Обычно острые процессы продолжаются от нескольких дней до нескольких недель и ха­рактеризуются воспалением с инфильтрацией мононуклеарны- ми клетками (но не нейтрофилами), а также отеками. В некото­рых. случаях развивается повреждение эпидермиса, сосудистой сети дермы и даже подкожных тканей. Хронические процессы продолжаются месяцами или годами и нередко сопровождаются атрофией или, напротив, гиперплазией эпидермиса, а также фиброзом дермы. В этом разделе речь идет о важнейших разно­видностях острых дерматозов, а в следующем разделе — о хрони­ческих дерматозах.

Крапивница. Это распространенное заболевание кожи, кото­рое характеризуется очаговой дегрануляцией тучных клеток, в результате чего в дерме развивается очаговое повышение про­ницаемости микроциркуляторного русла. Такие процессы при­водят к высыпанию зудящих и отечных бляшек, окруженных зоной артериальной гиперемии, которые затем становятся вол­дырями. Для крапивницы характерен отек, затрагивающий глу- оокие слои дермы и подкожную жировую клетчатку, как прави­ло, крапивница возникает в возрасте 20—40 лет, хотя заболеть могут лица любого возраста. Очаговые изменения развиваются и исчезают в течение нескольких часов (обычно менее чем за 1 сут). Изредка они остаются на несколько дней, недель и даже месяцев. Внешне поражения варьируют от маленьких и зудящих папул до больших и отечных бляшек. Некоторые из них могут сливаться и образовывать угловые, линейные или арочные фи­гуры. Участки кожи, предрасположенные к высыпаниям при крапивнице, находятся на туловище, дистальных отделах конеч­ностей и ушах. Устойчивые формы болезни могут отражать не­способность к элиминации антигена, вызывающего крапивни­цу, или являются осложнением какого-то основного заболева­ния.

Гистологические признаки крапивницы бывают настолько не­уловимы, что во многих биоптатах картина идентична нормаль­ной коже. Чаще в поверхностных слоях дермы определяют пе- ривенулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток и ред­ких нейтрофилов. В составе некоторых таких инфильтратов (особенно в срединных отделах дермы) можно обнаружить эо- зинофилы. Коллагеновые волокна выглядят более разобщенны­ми, чем в нормальной коже. Это всего лишь признак отека дермы, субстрат которого — отечная жидкость — в гистологи­ческих препаратах не окрашивается. Поверхностные лимфати­ческие сосуды всегда расширены.

В большинстве случаев крапивница развивается вследствие дегрануляции тучных клеток и освобождения из их гранул вазо­активных медиаторов. Дегрануляцию вызывают антигены, она обеспечивается сенсибилизацией специфическими IgE-антите­лами. Такая IgE-зависимая дегрануляция возникает при воздейст­вии ряда антигенов, содержащихся в растительной пыльце, не­которых пищевых продуктах и лекарствах, а также ядах насе­комых. Она является результатом соединения молекул IgE, со­единенных с клетками с помощью поливалентной связи (см. главу 5). IgE-независимая форма крапивницы может возникнуть в результате влияния некоторых веществ, приводящих к дегра­нуляции тучных клеток: опиатов, определенных антибиотиков, кураре и рентгеноконтрастных веществ. Другими этиологичес­кими факторами для IgE-независимой крапивницы являются воздействия таких субстанций, как, например, аспирин, кото­рый подавляет синтез простагландинов из арахидоновой кис­лоты. К IgE-независимой форме относится наследственный ангионевротический отек кожи. Эта редкая разновидность кра­пивницы является результатом наследственной недостаточ­ности активатора С1 (ингибитора эстеразы С1). Такой дефект приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов системы комплемента (возникает так называемая комплементо- посредованная крапивница).

Острый экзематозный дерматит. Экзема — клиническое по­нятие, относящееся к ряду заболеваний, имеющих различный патогенез. Все они характеризуются поначалу наличием крас­ных папуло-везикулярных сочащихся и покрытых струпом по­ражений (рис. 25.17), а затем — выступающих и шелушащихся бляшек (рис. 25.18). Существуют следующие формы острого эк­зематозного дерматита: аллергический контактный дерматит; атопический дерматит; экзематозный дерматит, связанный с применением лекарственных препаратов; светочувствительный экзематозный дерматит; первичный дерматит раздраженной кожи. Греческое название «eczema» в буквальном переводе оз­начает «накипь» (результат «кипения»). Наиболее ярким приме­ром служит контактный дерматит, который характеризуется зу­дящими отечными и сочащимися бляшками, часто содержащи­ми пузырьки и буллы. Подобные поражения подвержены бакте­риальному инфицированию, которое приводит к образованию желтой корочки. Со временем хронические поражения стано­вятся менее влажными (перестают сочиться и содержать пу­зырьки), в них прогрессируют шелушение (гиперкератоз) и ги­перплазия эпидермиса (акантоз).

Острый экзематозный дерматит характеризуется спонгиозом, т.е. отеком эпидермиса, который приобретает вид губки. Отсю­да возник синоним «спонгиозный дерматит». В то время как при крапивнице отек ограничен лишь околососудистыми про­странствами поверхностных слоев дермы, при спонгиозном дер­матите отечная жидкость проникает в межклеточные простран­ства эпидермиса. Она разъединяет кератиноциты, вначале толь­ко в шиповидном слое, в котором сильно выделяются межкле­точные мостики, придавая эпидермису вид губки (спонгиозы). Механическое разъединение межклеточных связей (в частнос­ти, десмосом) и прогрессирующее накопление жидкости между эпидермоцитами приводят к формированию внутриэпидермаль- ных пузырей. На ранних стадиях спонгиозного дерматита в по­верхностных слоях дермы отмечают периваскулярные лимфоци­тарные инфильтраты. Они сопровождаются отеком дермы и дегрануляцией тучных клеток. Состав таких инфильтратов может помочь в распознавании формы экзематозного дермати­та. Так, при ятрогенном спонгиозном дерматите, возникающем при лекарственных воздействиях, среди лимфоцитов имеются эозинофилы, а инфильтраты формируются вокруг сосудов не только поверхностных, но и глубоких слоев дермы.

Патогенез спонгиозного дерматита детально исследован, в частности, изучен механизм контактной гиперчувствительности при дерматите. По-видимому, наиболее ранним событием в ге- незе дерматита является местное освобождение цитокинов вблизи от посткапиллярных венул дермы. Цитокины приводят к активации эндотелия, при которой эндотелиальные клетки экс­прессируют на своей плазмолемме молекулы, способствующие

17. 513

    М. А. Пальцев том 2 часть 2

18. адгезии циркулирующих Т-лимфоцитов с иммунологической памятью на сенсибилизирующий антиген или гаптен. Т-клетки памяти входят в зону попадания антигена через активированное микроциркуляторное русло и продуцируют набор сильнодейст­вующих лимфокинов. Последние служат сигналами для попол­нения популяции клеток воспалительного ответа в области кон­такта с антигеном. Этот процесс развивается в течение 24 ч и объясняет природу первичной эритемы и зуда, характеризую­щих замедленную гиперчувствительность в острой спонгиозной фазе дерматита.

Мультиформная эритема. Это редкое, самокупирующееся заболевание, которое, по-видимому,отражает реакцию гипер­чувствительности на определенные инфекции или лекарствен­ные препараты. Мультиформная эритема является прототипом такого вида цитотоксической реакции, которому свойственны дегенерация и гибель эпителиоцитов. Заболевание поражает людей любого возраста и связано со следующими состояниями: инфекциями — простым герпесом, микоплазмозом, гистоплаз- мозом, кокцидиоидомикозом, брюшным тифом и проказой; применением определенных лекарственных препаратов (суль­фаниламидов, пенициллина, барбитуратов, салицилатов, ги- дантоинов и антималярийных средств); заболеваниями злока­чественными опухолями (карциномами и лимфомами); колла­геновыми и сосудистыми заболеваниями (системной красной волчанкой, дерматомиозитом и нодозным периартериитом). У больных определяются весьма разнообразные (мультиформ- ные) изменения кожи: макулы, папулы, везикулы и буллы, а также характерные поражения, имеющие внешний вид мише­ни для стрельбы (мишеневые очаги) и состоящие из красных макул или папул с бледным везикулярным центром, иногда подвергающимся эрозированию. Несмотря на то что очаговые изменения могут быть широко рассеяны по поверхности кожи, нередко наблюдают симметричное вовлечение в процесс ко­нечностей.

Фебрильная форма заболевания, отличающаяся обширными поражениями и богатством симптоматики, чаще встречается у детей и называется синдромом Стивенса—Джонсона (A.M.Ste­vens, F.С.Johnson). Обычно эрозии и геморрагические корки по­являются на коже губ и слизистой оболочке полости рта. Реже поражаются конъюнктива, слизистая оболочка уретры, кожа половых, органов и анальной зоны. В случае инфицирования указанных зон могут развиться тяжелые формы сепсиса. Другой вариант, который называют токсическим эпидермальным некро- лизисом, приводит к диффузному некрозу и отторжению кож­ных и слизистых эпителиальных поверхностей, что напоминает картину обширных ожогов кожи.

Гистологически при ранних поражениях в поверхностных слоях дермы появляются околососудистые лимфоцитарные ин­фильтраты. Они сопровождаются отеком дермы и скопления­ми лимфоцитов вдоль дерматоэпидермального стыка, где опре­деляется связь этих скоплений с дегенерирующими и некроти- зирующимися кератиноцитами. Со временем лимфоциты миг­рируют в эпидермис. Очаговые, местами сливные зоны некро­за эпидермиса создают основу для формирования пузырей и очагов отторжения эпидермиса с развитием неглубоких эро­зий. Упомянутые выше мишеневые очаги под микроскопом представляют собой зону некроза, окруженную воспалитель­ным инфильтратом, сосредоточенным, главным образом, во­круг венул. Мультиформная эритема обладает иммунологичес­ким сходством с другими заболеваниями, которые характеризу­ются цитотоксическим повреждением эпидермоцитов, напри­мер при острой реакции «трансплантат против хозяина», от­торжении кожных трансплантатов и сыпи лекарственного про­исхождения. Многие лимфоциты, которые обусловливают ци- тотоксическую ответную реакцию, обладают супрессорно-ци- тотоксическим фенотипом с экспрессией на своей поверхнос­ти молекул CD8.

Узловатая эритема и индуративная эритема (как формы пан- никулита). Панникулит — это воспалительный процесс в под­кожной жировой клетчатке. Он может затрагивать либо соеди­нительнотканные перегородки, разделяющие клетчатку на доль­ки, либо сами жировые дольки. Узловатая эритема — наиболее частая форма панникулита, которая, как правило, сопровожда­ется острой симптоматикой. Ее возникновение часто связано с инфекциями (вызванными р-гемолитическим стрептококком, возбудителями туберкулеза, кокцидоидомикоза, гистоплазмоза и проказы), введением некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, оральных противозачаточных средств), сар- коидозом, воспалительными кишечными заболеваниями и оп­ределенными видами злокачественных новообразований. Но во многих случаях причина узловатой эритемы может быть не вы­явлена. Клиническое течение многих типов панникулита варьи­рует от подострого до хронического. При этом заболевании часто поражаются нижние конечности. Узловатая эритема пред­ставляет собой острый процесс, проявляющийся в виде едва оп­ределяемых болезненных эритематозных узелков, которые легче обнаружить при пальпации, чем увидеть. Через несколько не­дель первоначально возникшие кожные поражения становятся плоскими, похожими на волдыри. Они не оставляют рубцов, но рядом с ними развиваются новые поражения. Для постановки правильного диагноза необходимо гистологическое исследова­ние кожного биоптата.

Индуративная эритема — это редкий тип панникулита, ко­торый поражает в первую очередь подростков, а также женщин в периоде менопаузы. Хотя причина заболевания остается неиз­вестной, большинство исследователей склоняются к тому, что оно является результатом первичного васкулита, поражающего глубокие сосуды, которые снабжают дольки подкожной клет­чатки. Такое поражение и обусловливает последующий некроз и воспаление жировой ткани. Индуративная эритема проявля­ется местно в виде эритематозного немного болезненного узелка, который подвергается изъязвлению. Раньше это забо­левание рассматривали как реакцию гиперчувствительности кожи при туберкулезе и называли индуративным туберкулезом кожи. В настоящее время индуративную эритему считают самостоятельным заболеванием, как правило, не связанным с туберкулезом.

На ранних стадиях узловатой эритемы в подкожной клетчат­ке отмечают расширение соединительнотканных перегородок вследствие их отека, а также отложения фибрина и нейтрофиль- ную инфильтрацию. На поздних стадиях такая картина сменяет­ся инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, многоядерны­ми гигантскими клетками и единичными эозинофилами, а затем фиброзом указанных перегородок. Признаков васкулита нет. При индуративной эритеме в процесс вовлекаются сами дольки подкожной жировой клетчатки. В них определяются гра­нулемы и зоны казеозного некроза. На ранних этапах видны яв­ления некротизирующего васкулита, затрагивающего артерии мелкого и среднего калибра, а также вены в глубоких слоях дермы и подкожной ткани.

Узловатая эритема и индуративная эритема являются одни­ми из многих типов панникулита. К еще одному такому типу относят болезнь Вебера—Крисчена (F.P.Weber, Е.A.Christian; ре­цидивирующий фебрильный узелковый панникулит). Это редкая форма панникулита, поражающего дольки подкожной клетчат­ки и не сопровождающегося васкулитами, встречается у детей и взрослых. Для нее характерно появление эритематозных бля­шек или узелков, преимущественно в коже нижних конечнос­тей.Под микроскопом в подкожной клетчатке определяются очаги воспаления, весьма «пестрые» по составу клеточного ин­фильтрата. Речь идет о скоплениях гистиоцитов с пенистой цитоплазмой, перемешанных с лимфоцитами, нейтрофилами и гигантскими многоядерными клетками. Ложный (фактициаль- ный) панникулит возникает в результате травмы и введения инородных тел или токсических веществ. Это вторичный пан­никулит, крайне трудный для клинического и морфологичес­кого распознавания. Встречаются и другие вторичные процессы в подкожной клетчатке, развивающиеся при совершенно раз­ных состояниях. Так, глубокие микозы могут привести к гис­тологическим изменениям, которые имитируют первичный панникулит. Наконец, такие заболевания, как системная крас­ная волчанка (см. ниже), тоже могут сопровождаться глубоки­ми (подкожными) воспалительными изменениями в виде пан­никулита.