5. Опухоли кожи, развивающиеся из «пришлых» клеточных элементов

Некоторые новообразования кожи происходят из клеток, предшественники которых находятся в различных тканях орга­низма, а сами эти клетки являются «пришлыми» для кожи и адаптированы к жизнедеятельности в условиях этого органа. Примером служат белые отросчатые эпидермоциты (клетки Лангерганса). Они возникают из предшественников, находящих­ся в костном мозге, а затем, будучи уже в дифференцированной (зрелой) форме, свободно передвигаются из кожи к местным лимфатическим узлам по кожной лимфатической системе. Дру­гие примеры: Т-лимфоциты, которые в небольшом количестве обычно содержатся в дерме или эпидермисе; тучные клетки кожи, тоже образующиеся из предшественников в костном мозге. Пролиферативные заболевания, обсуждаемые в этом раз­деле, — гистиоцитоз X, кожная Т-клеточная лимфома и масто- цитоз — являются первичными кожными заболеваниями, кото­рые развиваются соответственно из трех типов клеток.

Гистиоцитоз X. Он подробно описан в главе 13. В коже гис­тиоцитоз проявляется во многих формах, включающих единич­ные или множественные поражения, от папул и узелков до ше­лушащихся эритематозных бляшек, которые у младенцев могут напоминать поражения при себорейном дерматите (см. выше). Гистологически гистиоцитоз X, поражающий кожу, во всех своих формах сопровождается выраженной клеточной ин­фильтрацией. Первая форма — это диффузный дермальный ин­фильтрат из крупных округлых или овальных клеток с бледно- розовой цитоплазмой, содержащих умеренно окрашенные ядра с выемками или зазубринами. Вторая форма представлена пуч­ками из сходных клеток, собирающимися в небольшие скопле­ния, похожие на гранулемы. Третья форма тоже характеризует­ся дермальным инфильтратом из клеток с пенистой цитоплаз­мой, как при ксантоме (см. выше). Иногда в инфильтрате оп­ределяется разное количество эозинофилов, особенно при пер­вой форме гистиоцитоза X. Поскольку описанные изменения при всех формах заболевания неспецифичны, они не имеют диагностического значения, поэтому часто требуется ультра- структурная идентификация удлиненных гранул с продольной исчерченностью (гранул Бирбека; M.S.Birbeck). Эти гранулы характерны для белых отросчатых эпидермоцитов (клеток Лан­герганса), из которых, как предполагают, и развиваются гисти- оцитарные элементы опухоли (Х-клетки). Используют также специальные иммуногистохимические методики для определе­ния маркеров клеточной поверхности, характерных для клеток Лангерганса и гистиоцитарных Х-клеток. Среди таких марке­ров следует назвать антигенный кластер дифференцировки CD1 (см. главу 5).

Грибовидный микоз (кожная Т-клеточная лимфома). Это

группа лимфопролиферативных заболеваний, поражающих кожу (см. главу 13). Первоначально выделяли два типа Т-кле- точных лейкозов: грибовидный микоз, являющийся хроничес­ким пролиферативным процессом, и узловой вариант с сыпью, который называли внезапным грибовидным микозом (mycosis fungoides d’emblee). В настоящее время известны разнообразные типы Т-клеточной лимфомы кожи, включающие грибовидный микоз, сыпной узловой тип, а также варианты Т-клеточного лейкоза взрослых и лимфомы. Последнее заболевание может иметь быстрое прогрессирующее течение. Итак, грибовидный микоз — это лимфопролиферативное заболевание Т-клеточной природы, которое первично возникает в коже и может транс­формироваться в генерализованную лимфому.

У большинства пациентов заболевание в течение многих лет остается все же локализованным в коже, лишь у некоторых лиц происходит быстрое системное распространение процесса. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте, но в боль­шинстве случаев поражает людей в возрасте после 40 лет. Внеш­ние изменения при грибовидном микозе выглядят как шелуша­щиеся красно-коричневые пятна, бляшки или грибовидные узелки. Для ранней стадии грибовидного, микоза, когда еще нет узлового распространения и не затронуты внутренние органы, типичны экземоподобные изменения. Затем появляются плот­ные эритематозные бляшки неправильной формы. В дальней­шем развитие множественных крупных (до 10 см и более в диа­метре) красно-коричневых узелков происходит параллельно системному распространению. Иногда на бляшках и узелках возникают язвы. Как правило, поражаются многие участки кожи на туловище, конечностях, лице и волосистой части голо­вы. У некоторых больных появление малигнизированных Т- лимфоцитов в крови сопровождается диффузной эритемой и шелушением всей поверхности тела (эритродермой). Такое со­стояние называют синдромом Сезар и (A.Sezary).

Причины кожной Т-клеточной лимфомы в настоящее время исследуются. Выяснилось, что агрессивная форма Т-клеточной лимфомы вызывается инфекцией хелперных Т-клеток специфи­ческим ретровирусом (возбудителем Т-клеточного лейкоза че­ловека, HTLV-I) [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Это повышает вероятность того, что обычная Т-клеточная лимфома может иметь инфекционное происхождение. Т-клеточную лим­фому на ранних стадиях часто лечат местно стероидными пре­паратами или ультрафиолетовым облучением, при более позд­них стадиях показана более активная системная терапия.

Отличительным гистологическим признаком грибовидного микоза служит наличие клеток Сезари—Лютцнера (A.Sezary, F.Lutzner). Эти С0₄-антигенположительные Т-хелперные клет­ки формируют характерные скопления в виде тяжей в поверх­ностном слое дермы. При этом отдельные клетки проникают в эпидермис и со временем могут формировать там небольшие скопления, так называемые микроабсцессы Потрие (L.M.Pau- trier). Для клеток Сезари—Лютцнера характерна складчатая ящерная мембрана; ядра имеют вид закрученных структур. На­ряду с тем, что в пятнах и бляшках обнаруживается выраженная инфильтрация эпидермиса указанными клетками (эпидермо­тропизм), в более развитых узлах опухоли малигнизированные Т-клетки часто утрачивают склонность к эпидермотропизму, глубоко врастают в дерму и постепенно обсеменяют лимфати­ческие сосуды и периферические отделы кровеносной системы.

Мастоцитоз. Термином «мастоцитоз» обозначают группу редких заболеваний, которые характеризуются повышенным со­держанием тучных клеток в коже (мастоцитов, или лаброцитов). Иногда сходная картина отмечается и в других органах. Локали­зованную кожную форму заболевания, которая поражает в ос­новном детей и составляет более 50 % всех наблюдений масто- цитоза, называют пятнистым мастоцитозом (пигментной кра­пивницей). При этой форме отмечают множественные высыпа­ния (мастоцитомы), хотя сразу после рождения иногда возника­ют единичные поражения. Приблизительно у 10 % лиц с такой патологией тучных клеток обнаруживают системный характер заболевания с тучноклеточной инфильтрацией во многих орга­нах. Чаще болеют взрослые люди, у которых в отличие от лока­лизованной формы прогноз может быть очень плохим. Клиничес­кая картина мастоцитоза разнообразна. При пятнистом масто- цитозе множественные тучноклеточные инфильтраты распро­странены в коже довольно широко. Они состоят из круглых или овальных красновато-коричневых нешелушащихся папул и мел­ких бляшек. Иногда мастоцитомы проявляются в виде одного или нескольких рыжевато-коричневых узелков, которые могут вызывать зуд и имеют строение пузыря.

При системном мастоцитозе те кожные поражения, которые отличаются сходством с очагами при пятнистой форме болезни, выражаются в инфильтрации тучными клетками костного мозга, печени, селезенки и лимфатических узлов. Многие симп­томы и синдромы мастоцитоза обусловлены воздействиями гис­тамина, гепарина и других субстанций, освобождаемых из цито­плазматических гранул тучных клеток в результате дегрануля­ции. Синдром Дарье (F.J.Darier) — разновидность эритематозно- го дерматоза — выражается в очаговом отеке и эритеме (иногда волдырях), возникающих при расчесывании пораженных участ­ков кожи. Дерматографизм — очаговая форма отека кожи, она напоминает зону покраснения, возникающую в нормальной коже при уколе острым инструментом. Зуд и гиперемия появля­ются в результате употребления определенных пищевых продук­тов, смены температурного режима, приема алкоголя и некото­рых лекарственных средств (морфина, кодеина, аспирина). На­блюдаются водянистые выделения из носа (ринорея), редко встречаются желудочно-кишечные или носовые кровотечения, ко­торые могут быть следствием антикоагулянтного эффекта гепа­рина. Отмечаются боли в костях (результат вовлечения в про­цесс остеобластов и остеокластов).

Как при пятнистом мастоцитозе, так и одиночной мастоци- томе гистологические изменения варьируют от скоплений не­больших количеств веретенообразных и звездчатых тучных кле­ток, находящихся вокруг поверхностных кровеносных сосудов дермы, до огромных количеств круглых или овальных мастоци- тов, плотно расположенных в верхнем и среднем слоях дермы. Кроме того, отмечают в различной степени выраженные фиброз и отек, а также небольшое количество эозинофилов. При обыч­ной окраске гистологических срезов (гематоксилином и эози­ном) тучные клетки нелегко отличить от лимфоцитов. Чтобы надежно выявить в них цитоплазматические гранулы, следует использовать реакции метахромазии при окрасках толуидино- вым синим или по методике Гимзы. Однако в случае выражен­ной дегрануляции мастоцитов распознать эти клетки в гистоло­гических срезах бывает трудно даже с помощью указанных ме­тодических подходов, тогда следует использовать электронную микроскопию.