9. Диабетический гломерулосклероз

Сахарный диабет является основной причиной заболеваний почек и смертности от этих заболеваний (см. главу 17). Терми­нальная стадия поражения почек встречается у 30 % больных сахарным диабетом I типа и является причиной смерти 20 % па­циентов моложе 40 лет. Термин «диабетическая нефропатия» ис­пользуют для обозначения группы изменений, которые часто встречаются в диабетической почке.

Патогенез диабетического гломерулосклероза тесно связан с генерализованной диабетической микроангиопатией. Основны­ми причинами ее являются следующие изменения:

• метаболический дефицит, вызванный недостаточностью инсулина или развивающейся гипергликемией;

• биохимические нарушения в виде усиления синтеза колла­гена IV типа и фибронектина, а также снижения синтеза протеингликангепарансульфата;

• неферментное гликозилирование белков, приводящее к увеличению количества конечных продуктов гликозилиро- вания и иногда к гломерулопатии;

• гипотетическое участие гемодинамических изменений в развитии диабетического гломерулосклероза; при сахар­ном диабете I типа наблюдается повышение скорости клу­бочковой фильтрации, увеличивается площадь гломеру­лярной фильтрации, повышается давление в гломеруляр­ных капиллярах и развивается гипертрофия клубочков. Можно предположить, что последующие морфологичес­кие изменения в мезангии связаны с гипертрофией клу­бочков и гемодинамическими изменениями, схожими с адаптивной реакцией, развивающейся в ответ на уменьше­ние массы почек.

Таким образом, оба процесса играют определенную роль в развитии диабетических нарушений: метаболический дефект, возможно, обусловлен усиленным гликозилированием конеч­ных продуктов, с чем и связано утолщение гломерулярной ба­зальной мембраны и увеличение мезангиального матрикса; ге- модинамические нарушения вызывают гипертрофию клубочков и гломерулосклероз у 40 % больных.

Морфологические изменения в клубочках включают в себя утолщение базальной мембраны капилляров, диффузный диабе­тический гломерулосклероз и узелковый гломерулосклероз. Рас­пространенное утолщение базальной мембраны гломерулярных капилляров встречается у всех больных диабетом. Оно не связа­но с протеинурией и является частью диабетической микроан- гиопатии. Истинное утолщение базальной мембраны капилля­ров можно обнаружить только при электронной микроскопии. Морфометрические исследования показали, что первые призна­ки утолщения базальной мембраны появляются через 2 года после начала сахарного диабета I типа, а через 5 лет степень утолщения увеличивается на 30 %. Утолщение прогрессирует и обычно конкурирует с расширением мезангия. Одновременно наблюдается утолщение базальной мембраны канальцев.

Диффузный гломерулосклероз. Он представ­ляет собой диффузное утолщение мезангиального матрикса с умеренной пролиферацией мезангиальных клеток и всегда со­провождается распространенным утолщением гломерулярной базальной мембраны. Объем мезангия увеличивается вслед за утолщением базальной мембраны, но становится особенно вы­раженным после 10—20 лет течения диабета. Изменения почти всегда начинаются с сосудистой рукоятки почечного клубочка и вначале представлены гиалинозом артериол. По мере прогрес­сирования заболевания мезангий продолжает расширяться и за­муровывает мезангиальные клетки, постепенно заполняя весь клубочек. Так развивается облитерирующий диабетический гло­мерулосклероз.

Узелковый гломерулосклероз. Он известен как интеркапиллярный гломерулосклероз. или болезнь Ким- мельстила—Уилсона (P.Kimmelstiel; С.Wilson). Клубочки приоб­ретают овоидную или сферическую форму. Нередко они имеют пластинчатый вид за счет гиалиновых масс, расположенных на периферии клубочка. Иногда гиалиновые массы локализуются в центре мезангиальных зон отдельных долек клубочка и по пери­ферии окружены капиллярными петлями. Обычно в этот про­цесс вовлечены не все клубочки. В интактных дольках и клубоч­ках развивается диффузный гломерулосклероз. Склерозирован- ные узелки PAS-позитивны и содержат липиды и фибрин. По мере развития болезни отдельные узелки увеличиваются и сдав­ливают капилляры, вызывая облитерацию сосудистого пучка. Вследствие повреждения клубочков и артериол почка испыты­вает ишемию, в ней развиваются атрофия канальцев и интер­стициальный фиброз, размер почки уменьшается.

Полагают, что в основе как узелкового, так и диффузного гломерулосклероза лежат сходные изменения мезангия. Узелко­вые изменения, однако, более характерны для диабета. Узелко­вый гломерулосклероз развивается у 15—30 % больных сахар­ным диабетом и сопровождается почечной недостаточностью.