4. Предраковые состояния и злокачественные опухоли эпидермиса

Актинический кератоз. Почти всегда перед малигнизацией в эпидермисе появляются диспластические изменения; просле­живается аналогия с этапами развития плоскоклеточного рака шейки матки. Поскольку диспластические изменения часто яв­ляются результатом хронического воздействия солнечных лучей и связаны с образованием избыточного количества кератина, очаги дисплазии называют актиническим (фотохимически ак-

Рис. 25.11. Продолжение.

Б — рак потовых желез скиррозного строения; В — рак трабекулярно-альвеоляр­ного строения.

тивным) кератозом. Фотохимические поражения кожи солнеч­ным излучением особенно часто встречаются у людей со свет­лой кожей. Сходные изменения вызываются ионизирующей ра­диацией, некоторыми углеводородными соединениями и мы­шьяком. Поражения кожи имеют обычно менее 1 см в диаметре. Их цвет варьирует от рыжевато-коричневого до красного или телесного, а консистенция весьма грубая (наподобие наждачной бумаги). В некоторых из таких поражений вырабатывается так много кератина, что возникает кожный рог (см. выше). Чаще поражаются открытые участки кожи: лицо, предплечья и тыль­ная сторона кистей. Такие же поражения возникают иногда на губах (актинический хейлит).

При актиническом кератозе клеточная атипия отмечается в основном в нижних слоях эпидермиса. Она может быть связана с гиперплазией клеток базального слоя или, напротив, с ранней атрофией, приводящей к диффузному уменьшению толщины эпидермиса в зоне новообразования. Атипичные базальные клетки, как правило, имеют признаки дискератоза, а также ро­зовую или красноватую цитоплазму. Указанные клетки облада­ют межклеточными мостиками, которых нет у клеток базально­клеточной карциномы кожи (см. ниже) с более базофильной цитоплазмой. При актиническом кератозе дерма содержит утол­щенные эластические волокна (эластоз дермы), что расценива­ют как возможное нарушение продукции эластических волокон фибробластами поверхностных слоев дермы, поврежденными солнечным излучением. Кроме того, отмечают утолщение рого­вого слоя, в отличие от нормальной кожи ядра в клетках этого слоя сохранены. Природа актинического кератоза неизвестна. Весьма вероятно, что многие такие изменения кожи регрессиру­ют или остаются стабильными в течение всей жизни. Однако большое их количество малигнизируется, что оправдывает хи­рургическое иссечение.

Другие предраковые состояния. К ним относят болезнь Боуэна (внутриэпидермальный рак) и эритроплазию Кейра. Внутриэпи- телиальный плоскоклеточный рак кожи (карцинома in situ) про­является макроскопически в виде четко ограниченных красных шелушащихся бляшек. По своему микроскопическому стро­ению (рис. 25.12, А, Б) он напоминает карциному in situ в дру­гих эпителиях эпидермоидного типа (см. главы 7, 16 и 21). То же самое можно сказать и про эритроплазию Кейра.

Плоскоклеточный рак кожи. У пожилых людей плоскокле­точный рак является наиболее распространенной опухолью среди тех, которые возникают на открытых участках кожи. За исключением кожи дистальных отделов нижних конечностей, эти новообразования чаще встречаются у мужчин. Кроме сол­нечного излучения, предрасполагающими к малигнизации фак­торами также являются: промышленные канцерогенные веще­ства (содержащиеся, в частности, в смолах и маслах); хроничес-

Рис. 25.12. Болезнь Боуэна (карцинома in situ, бовеноидный рак) и плоскоклеточный рак кожи.

А — форма бовеноидного рака, близкая к эритроплазии Кейра.

кие язвы кожи; дренирующий остеомиелит; рубцы после ожо­гов; поглощение кожей соединений мышьяка; воздействие ио­низирующей радиации. Люди с пигментной ксеродермой (см. главу 7), лица с подавленным иммунитетом также отличаются более высокой заболеваемостью плоскоклеточным раком кожи (по сравнению со здоровыми людьми).

Общепризнанной экзогенной причиной плоскоклеточного рака кожи является воздействие ультрафиолетовой части сол­нечного излучения с последующим повреждением ДНК и свя­занной с этим мутагенностью. Люди, у которых в результате массивной химиотерапии или после пересадки органа подавлен иммунитет, а также у больных пигментной ксеродермой отмеча­ется повышение заболеваемости плоскоклеточным раком кожи. Кроме воздействия на ДНК, солнечный свет, по-видимому, об­ладает непосредственным или по крайней мере преходящим им­муноподавляющим влиянием на кожу. По-видимому, ультра­фиолетовые лучи действуют на нормальную контрольную функ­цию антигенпредставляющих белых отросчатых эпидермоцитов (клеток Лангерганса) в эпидермисе. В экспериментах показано, что эти клетки, ответственные за активацию Т-лимфоцитов, по­вреждаются ультрафиолетовым излучением, в то время какРис. 25.12. Про­должение.

Б — форма бовено- идного рака, проте­кающая с явлениями паракератоза; В — инвазивный высоко- диффсрснцированн ый эпидермоидный рак кожи (негативы Д.И. Головина).сходные клетки, отвечающие за селективное включение систе­мы супрессорных лимфоцитов, остаются устойчивыми к излуче­нию. У человека такой феномен, возможно, сопровождается местным нарушением равновесия Т-клеточной функции, что может облегчать возникновение опухоли и ее прогрессию. По­следовательности ДНК определенных вирусов (например, виру­са папилломы человека HPV36) недавно обнаружены в ДНК, извлеченной из потенциальных клеток — предшественников плоскоклеточного рака. Предполагают этиологическую роль этих последовательностей в развитии определенных эпителиом кожи. Наконец, некоторые химические агенты, по-видимому, обладают прямым мутагенным эффектом, который реализуется путем выработки адцуктов ДНК с последующей активацией он­когенов.

Инвазивный рак кожи сопровождается ороговением в раз­личной степени (см. рис. 25.12, В) и может подвергаться изъяз­влению. Для рака кожи характерны различные степени гистоло­гической дифференцировки.

Стадии распространения рака кожи по системе TNM следу­ющие:

Tj — опухоль диаметром до 2 см имеет экзофитный и по­верхностный рост;

Т₂ — раковый узел диаметром 2—5 см прорастает дерму;

Т₃ — новообразование более 5 см в диаметре или глубоко прорастающее в дерму;

Т₄ — опухоль прорастает в подлежащие ткани (мышцы, хря­щевую или костную ткань);

Nj — на стороне первичного ракового узла выявляются ме­тастазы в региональных лимфатических узлах, которые смещаются при пальпации;

N₂ — определяются пальпаторно смещаемые метастазы в

лимфатических узлах либо только на стороне, противо­положной к локализации опухоли, либо на обеих сто­ронах;

N₃ — обнаруживаются несмещаемые метастазы в региональ­ных лимфатических узлах на обеих сторонах по отноше­нию к первичному раковому узлу;

Mj — имеются отдаленные (гематогенные) метастазы.

Лишь около 5 % случаев инвазивного рака кожи сопровож­даются метастазами в региональные лимфатические узлы.

Базально-клеточный рак (базалиома). Это весьма распро­страненная медленно растущая опухоль эпидермиса, которая редко метастазирует. В основном она появляется в тех местах, которые постоянно подвергаются солнечному облучению (осо­бенно у людей со светлой кожей). Как и при эпидермоидном раке, заболеваемость базально-клеточным раком кожи резко возрастает у лиц с пониженным иммунитетом и наследственны-

Рис. 25.13. Базально-клеточный рак (базалиома).

А — многоочаговая форма с поверхностным типом роста.

ми дефектами в репликации или репарации ДНК. Редко встре­чающийся и наследуемый по доминантному типу синдром ба­зально-клеточного невуса сопровождается множественным ба­зально-клеточным раком, а также аномалиями в скелете, нерв­ной системе, глазных яблоках и репродуктивной системе.

Внешне базально-клеточный рак представляет собой папулы с жемчужным оттенком, в которых под эпидермисом определя­ются расширенные кровеносные сосуды (телеангиэктазия). Иногда опухоль содержит меланин и может напоминать нево­клеточный невус или меланому. Опухоль может подвергаться изъязвлению (ulcus rodens — язва с поверхностным разъедани­ем). Кроме того, при отсутствии лечения развивается обширная местная инвазия. Гистологически элементы паренхимы опухоли напоминают клетки базального слоя эпидермиса. Паренхима

Рис. 25.13. Продол­жение.

Б — узловая, солидизи- рующаяся форма; В — форма с выраженными потенциями к инвазии.Рис. 25.14. Базалиома, дифференцирующаяся в направлении структур придатков кожи.

А — аденоидная форма; Б — трихобазалиома с концентрическими пилоидными структурами.

опухоли развивается из эпидермиса или из выстилки волосяных фолликулов. Базально-клеточный рак не встречается в слизис­тых оболочках.

Описаны два типа роста этого новообразования: многоочаго­вый, «зарождающийся» в эпидермисе и захватывающий эпидер­мис площадью не менее нескольких квадратных сантиметров (рис. 23.13, А), и узловой рост, направленный вглубь дермы (рис. 25.13, Б, В). При последнем типе роста обнаруживаются тяжи и комплексы раковой паренхимы, построенные из более или менее базофильных клеток с гиперхромными ядрами. Такие комплексы могут располагаться в слегка ослизненной строме и нередко окру­жены многочисленными фибробластами и лимфоцитами. Клетки, окаймляющие указанные тяжи и комплексы раковой паренхимы, склонны к радиальному расположению и формированию своими длинными осями палисадных фигур. Строма опухоли часто смор­щена, что может создавать артефакты в виде щелей между нею и пластами паренхимы. Это помогает отличить базально-клеточную карциному от тех опухолей придатков кожи, которые сопровожда­ются пролиферацией базалоидных клеток.

Хорошо известны также варианты гистологической диффе­ренцировки базально-клеточного рака в направлении структур придатков кожи: аденоидная базалиома (рис. 25.14, А), трихоба­залиома, содержащая пилоидные (волосоподобные) структуры (рис. 25.14, Б), и другие (иногда комбинированные) формы.

Рак из тактильных клеток (клеток Меркеля; К. L. Merkel). Эта редкая опухоль происходит из малочисленных и функционально неотчетливых механорецепторов эпидермиса, которые называ­ют тактильными (осязательными) клетками (клетками Мерке­ля). Эти клетки относятся к производным нервного гребня. У низших животных они служат целям тактильной чувствитель­ности. Рак из клеток Меркеля — весьма злокачественное ново­образование. Комплексы его паренхимы состоят из мелких круглых клеток, содержащих цитоплазматические гранулы ней­росекреторного типа. Эта редкая первичная опухоль эпидермиса может напоминать метастатическую мелкоклеточную карцино­му легкого (см. главу 15) или некоторые лимфомы, которые рас­пространяются в дерму.