3. Доброкачественные эпителиальные опухоли

Эти новообразования широко распространены и, хотя могут причинять значительный психологический дискомфорт, все же, как правило, не сопровождаются какими-то серьезными пос­ледствиями. Доброкачественные опухоли, происходящие из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератино- цитов волосяных фолликулов и протоковой выстилки кожных желез, в процессе роста могут воспроизводить такие же много­слойные структуры, как и те, из которых они возникают. Кли­нически их часто можно спутать со злокачественными опухоля­ми, особенно когда они пигментированы или воспалены, поэто­му для установления диагноза необходимо гистологическое ис­следование биоптатов.

Себорейные кератозы. Это весьма распространенные эпидер­мальные опухоли, которые чаще появляются в среднем возрасте или у пожилых лиц. Они возникают спонтанно и могут быть особенно многочисленными на коже туловища, может пора­жаться и кожа конечностей, головы и шеи. У людей неевропей­ской расы множественные маленькие новообразования на лице называют папулезным черным дерматозом (dermatosis papulosa nigra).

Себорейные кератозы (их называют еще старческими боро­давками или сенильными кератозами) имеют характерные при­знаки. Они представляют собой круглые плоские бляшки в форме монетки, диаметр которых варьирует от нескольких мил­лиметров до нескольких сантиметров. Такие папулы имеют однородную темно-коричневую окраску и, как правило, барха­тистую или зернистую поверхность. Указанные новообразова­ния могут оставлять впечатление бородавок, прикрепленных к коже, которые можно снять как корку. Их осмотр при помощи ручной лупы позволяет обнаружить маленькие круглые порооб- разные устьица, закупоренные кератином (признак, необходи­мый для отличия этих пигментных образований от меланом). Изредка множественные поражения при себорейных кератозах настолько выражены (рецидивирующие пигментированные пятна и бородавки), что их расценивают как часть паранеоплас- тического синдрома, или симптом Лезера—Трела (E.Leser, U.Trelat). Этот симптом может определяться в связи с наличием злокачественной меланомы. Известно, что такая меланома мо­жет продуцировать трансформирующий фактор роста-a (фак­тор, тесно связанный с эпидермальным фактором роста). По­скольку этот фактор взаимодействует с рецепторами на базаль­ных кератиноцитах, полагают, что себорейные кератозы у лиц с симптомом Лезера—Трела могут играть определенную патогене­тическую роль в развитии меланомы.

Экзофитные себорейные кератозы четко ограничены от со­седней ткани эпидермиса. Они построены из комплексов, со­стоящих из мелких клеток, которые сходны с клетками базаль­ного слоя нормального эпидермиса. В цитоплазме базалоидных клеток обнаруживают различное количество меланина преиму­щественно темно-коричневого цвета. На поверхности себорей­ных кератозов можно увидеть признаки избыточной выработки кератина (гиперкератоз). В частности, очень характерны ма­ленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и при­знаки внедрения кератина в основную массу опухоли (псевдо- роговые кисты) (рис. 25.6). Если себорейные кератозы подвер­гаются длительному механическому раздражению или воспале­нию, в них происходит эпидермизация (плоскоклеточная мета­плазия). Когда в опухолевый процесс вовлекается эпителий во­лосяных фолликулов, себорейные кератозы могут приобретать эндофитный характер роста. Такие разновидности называют инвертированными фолликулярными кератозами.

Черный акантоз (acanthosis nigricans). Это утолщенные (вор­синчатые или бородавчатые) новообразования эпидермиса, имеющие черный цвет. Поражается кожа в области шеи, под­мышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-бедренных складок. Указанное черное утолщение часто имеет симметричный характер. Считают, что черный акантоз — диагностически ценный кожный маркер ка-

Рис. 25.6. Себорейный кератоз (базально-клеточная папиллома, стар­ческая бородавка).

А — общий вид опухоли в виде бляшки; Б — деталь строения опухоли; черные массы в строме и паренхиме новообразования представляют собой отложения меланина.

кого-либо сочетанного доброкачественного и злокачественного новообразования. Соответственно природе сочетанного процес­са его подразделяют на два типа. Доброкачественный тип, кото­рый составляет 80 % всех наблюдений черного акантоза, разви­вается постепенно и обычно возникает в детстве или во время полового созревания. Он может развиваться как аутосомно-до­минантное заболевание с различной степенью пенетрантности; вторичный процесс при ожирении или эндокринных нарушени­ях (в частности, при опухолях гипофиза и шишковидного тела), а также при сахарном диабете; одно из проявлений редких врожденных синдромов. Теперь о злокачественном типе. Как и себорейный кератоз (см. выше), черный акантоз может быть следствием аномальной продукции различными опухолями факторов, стимулирующих эпидермальный рост. Так, у людей среднего возраста или пожилых лиц это образование часто встречается одновременно со злокачественной опухолью, осо­бенно аденокарциномой какого-либо органа. Возникновение черного акантоза может предшествовать появлению злокачест­венного новообразования. Поэтому своевременная диагностика этого новообразования имеет большую клиническую и прогнос­тическую ценность.

Оба типа черного акантоза имеют сходные гистологические признаки. Наружная линия эпидермиса сильно извита вследст­вие многочисленных и повторяющихся возвышенностей и уг­лублений. Определяются зоны гиперплазии эпидермиса, выра­женной в различной степени, а также участки гиперкератоза и незначительной гиперпигментации (но не меланоцитарной ги­перплазии) клеток базального слоя.

Фиброэпителиальный полип. Это доброкачественная опухоль кожи, название которой имеет много синонимов (кожный рог акрохордон, плоскоклеточная папиллома, кожный фиброзный полип). Фиброэпителиальный полип является одним из наибо­лее распространенных кожных новообразований и возникает обычно в среднем возрасте или у пожилых лиц на шее, тулови­ще, лице, а также в зонах опрелостей (интертригинозного дер­матита). Полип имеет вид мягкой, телесного цвета, мешковид­ной или роговидной опухоли, прикрепленной к поверхности кожи с помощью маленькой и обычно тонкой ножки. Под мик­роскопом эти опухоли представляют собой экзофитные фиброз­но-васкулярные выступы (стержни), покрытые плоско клеточ­ным эпителием. В ткани опухоли можно обнаружить зоны ише­мического некроза, вторичного отека и воспаления. Это резуль­таты перекрута опухоли, клинически весьма болезненного и со­провождающегося нарушениями кровоснабжения в ножке но­вообразования.

Как правило, фиброэпителиальные полипы не имеют боль­шого клинического значения, хотя иногда могут развиваться в сочетании с сахарным диабетом и полипозом кишечника. Наря­ду с невоклеточным невусом (см. выше) и гемангиомами кожи (см. ниже) они часто становятся более многочисленными во время беременности.

Эпителиальные кисты. Они образуются при погружном ха­рактере роста и формировании кистозных полостей из структур либо эпидермиса, либо выстилки волосяного фолликула. Кис­тозные полости обычно заполнены кератином и разным коли­чеством других компонентов, содержащих липиды — продукты секреции сальных желез. Внешне это внутрикожные или под­кожные, хорошо очерченные, плотные и, как правило, легко смещаемые узелки. При крупных размерах они могут иметь форму купола телесного цвета, становятся болезненными после разрыва в результате травмы.

Под микроскопом в указанных узелках обнаруживают эпите­лиальные кисты, которые по строению стенок подразделяют на ряд гистологических типов. Внутриэпидермалъная (эпидермаль­ная, эпидермальная инклюзионная) киста окружена стенкой, которая по строению почти идентична эпидермису и заполнена слоистыми массами кератина (рис. 25.7). Волосяная киста окру­жена стенкой, напоминающей выстилку волосяного фолликула без зернистого слоя, и заполнена гомогенной смесью кератина и липидов. Дермоидная киста похожа на внутриэпидермальную кисту, однако кнаружи от стенки кисты видны множественные выросты, имитирующие придатки (например, маленькие воло­сяные фолликулы). Множественная стеатокистома — довольно редкий тип кисты. Ее стенка напоминает проток сальной желе­зы, из которого происходят многочисленные как бы сдавленные сальные дольки. Важность распознавания такой кисты обуслов­лена доминантным типом ее наследования.

Кератоакантома. Это быстро развивающееся новообразова­ние, которое внешне и под микроскопом может напоминать вы­сокодифференцированную плоскоклеточную карциному, но в отличие от нее спонтанно заживает без лечения. Мужчины бо­леют кератоакантомой чаще женщин, обычно после 50 лет. Как правило, у лиц европейской расы эта опухоль возникает на от­крытых участках кожи. Кератоакантома проявляется в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму с ке- ратиновой пробкой, которая заполняет кратер опухоли. Диа­метр новообразования варьирует от 1 см до нескольких санти­метров. Опухоль развивается преимущественно в коже щек, носа, ушей и тыльной поверхности кистей.

Гистологически кератоакантома характеризуется наличием кратера, наполненного кератином и окруженного пролифериру­ющими эпителиальными клетками (рис. 25.8, А, Б). Последние формируют солидные структуры, которые, как воротничок, ох­ватывают кратер, а также в виде неровных язычков погружаются в дерму. Указанные эпителиоциты сравнительно крупные, имеют признаки слабовыраженной атипии и эозинофильную

Рис. 25.7. Эпидермальная киста кожи. Над эпидермисом, который (в виде черной полосы) покрывает стенку кисты, видны слоистые массы кератина.

цитоплазму. Они синтезируют кератин без формирования зер­нистого слоя. Такой способ ороговения встречается в нормаль­ном волосяном фолликуле и волосяной кисте. Это дает повод предположить, что кератоакантома — производное фолликулярно­го эпителия. На ранней стадии развития опухоль инфильтрирует коллагеновые и эластичные волокна и сдавливает их. В период этой быстрой пролиферативной стадии может возникать не­большой воспалительный ответ (рис. 25.8, В). В дальнейшем к воспалительной инфильтрации присоединяется фиброз стромы опухоли.

Опухоли из придатков кожи. Известны сотни доброкачествен­ных новообразований, возникающих из придатков кожи. Некото­рые опухоли придатков кожи появляются как часть множествен­ных пороков развития. В некоторых случаях эти новообразования служат определенными маркерами, свидетельствующими о нали­чии злокачественных опухолей внутренних органов.

Рис. 25.8. Кератоакантома.

А — общий вид; Б — часть эпидермального купола. 490

Рис. 25.8. Продолжение. В — зона акантоза.

Опухоли из придатков кожи часто представляют собой еди­ничные или множественные папулы и узелки. У некоторых из них обнаруживается склонность к возникновению на особых участках тела. Например, эккринная порома — опухоль протоков потовых желез — появляется преимущественно на ладонях и подошвах. Цилиндрома обладает апокриновым типом дифференцировки, обычно возникает на лбу или волосистой части головы. Слияние опухолевых узлов может привести к образованию тюрбанной опу­холи, имеющей вид чепца или шляпы. Такие новообразования могут наследоваться по доминантному типу и впервые появляют­ся в раннем детстве. Несмотря на возможное наличие в ткани ци-

Рис. 25.9. Цилиндрома кожи (общий вид).

линдромы очагов пилоидной (волосоподобной) дифференциров­ки, эта опухоль тоже происходит из потовых желез. Ее паренхима состоит из комплексов и пластов базалоидных клеток (рис. 25.9), которые соединяются друг с другом в фиброзной ткани дермы. Сирингому считают пороком развития потовых желез, ее опухо­левая природа обсуждается. Как правило, это образование пред­ставляет собой множественные маленькие коричневые папулы, появляющиеся в области нижних век. Чаще поражаются женщи­ны. Сирингома отражает эккринную протоковую разновидность дифференцировки, которая определяется в маленьких и колбо­видных комплексах эпителия базалоидного типа (рис. 25.10, А, Б).

з*-

Рис. 25.10. Сирингома потовых желез кожи.

А — общий вид опухоли, располагающейся в дерме; Б — деталь строения.

Трихоэпителиома — новообразование, происходящее из волося­ного фолликула. Опухоль наследуется по доминантному типу; это множественные полупрозрачные папулы в виде купола, кото­рые появляются на лице, поверхности головы, шее и верхней части туловища. Паренхима опухоли представляет собой ком­плексы из бледно-розовых прозрачных клеток, напоминающие верхнюю часть волосяного фолликула (воронку). В табл. 25.2 сум­мированы важнейшие клинико-морфологические особенности наиболее распространенных доброкачественных опухолей при­датков кожи.

Таблица 25.2. Клинико-морфологические особенности наиболее рас­пространенных опухолей из придатков кожи Вид опухоли	Источник гистогенеза	Важнейшие признаки	Важнейшие клинические данные
Трихоэпите­ лиома	Волосяной фолликул	Аномально развитые волосяные фолликулы, очаги светлых клеток с дифференцировкой по типу наружного кор­невого влагалища	Множественные опухоли наследу­ются по доминант­ному типу
Аденома сальных желез	Сальная железа	Липидные вакуоли в цитоплазме клеток	Связана со злокаче­ственными опухо­лями внутренних органов
Папиллярная сирингоцист- аденома	Выстилка про­токов потовых желез, железы с апокринным типом секреции	Сосочковые разраста­ния, кисты, апокрин- ный тип секреции у опухолевых клеток	Может возникать в гамартомах кожи лица и волосистой части головы
Сирингома	Потовые желе­зы с эккрин- ным типом сек­реции	Мелкие кисты, выст­ланные двуслойным эпителием и солидные тяжи	Клинически может манифестировать в базально-клеточный рак

Наряду с указанными доброкачественными новообразова­ниями встречаются, хотя и очень редко, их злокачественные аналоги, например рак из сальных желез. Известно, что он раз­вивается из желез хряща глазного века (мейбомиевых желез;

7. Meibom) и может давать метастазы в различные системы ор­ганов. Эккринные и апокринные карциномы кожи часто можно спутать с метастазами аденокарциномы или скирра из-за весь­ма характерного железистого строения их ткани (рис. 25.11, А, Б, В).

Рис. 25.11. Рак из придатков кожи. Л — эпидермис, пораженный вторично.