Маркерные признаки

Форма

Особенности

архитектоники

Некоторые другие данны

е

Врожденный

Голубой

Веретено- или эпителиоидно- клеточный (невус Спитца, S. Spitz)

Невус-гало

Диспласти-

ческий

Пролиферация нево- цитов в глубоких от­делах дермы, иногда под кожей вокруг ее придатков, сосудов и нервов

Диффузная инфиль­трация дермы нево- цитами, нередко со­провождающаяся фиброзом

Пучковый характер роста невусных кле­ток

Невусные клетки ок­ружены лимфоид­ным инфильтратом

Крупные сливные интраэпидермальные гнезда невусных кле­ток

Идентичен обыч­ному (приобре­тенному) невусу

Невоциты снаб­жены отростками (дендритами) и заполнены мела­нином

Крупные клетки с сочной розова­то-голубой цито­плазмой, верете­новидные клетки

Идентичен обыч­ному (приобре­тенному) невусу

Наличие атипии у невусных кле­ток

Имеется уже при рождении, в слу­чае больших раз­меров велика опас­ность возникнове­ния меланомы

Синеватый или темный узелок

Часто встречается у детей, розовато­красный узелок, похожий на геман- гиому

Выражен иммун­ный ответ на нево­циты и нормаль­ные меланоциты

Потенциальный

предшественник

злокачественной

меланом

ы

совсем его не вырабатывают. Наиболее зрелые невусные клетки можно обнаружить в самой сердцевине опухоли, где они часто приобретают веретеновидную форму и растут пучками, напоми­ная нервную ткань. У таких не синтезирующих пигмент, глубо­ко расположенных невусных клеток, похожих на структуры нерва, отмечают изменения активности ферментов (прогресси­рующая потеря активности тирозиназы и появление активности хол инэстеразы).

Более редкими вариантами невоклеточного невуса по срав­нению с описанными являются голубой невус (рис. 25.3, А, Б) и гало-невус (рис. 25.3, В).

Диспластический невус. Связь невоклеточного невуса с раз­витием злокачественной меланомы обнаружена более 160 лет назад. Однако истинный предшественник злокачественной ме­ланомы был детально изучен лишь около 20 лет назад. В 1978 г. W.H.Clark и соавт. подробно описали поражения, названные ими родинками ВК (по начальным буквам фамилий первых двух исследованных семей). Родимые пятна ВК (диспластичес

-

Рис. 25.2. Невусы различного типа.

А — сложный невус; Б — дермальный (интрадермальный) невус (негативы Т.А.Новицкой и И.Н.Чупрова).

Рис. 25.3. Невусы различного строения.

А — голубой невус, общий вид, в глубоких отделах дермы располагаются массы меланина; Б — лишенные пигмента светлые клетки в так называемой пролифе­ративной части голубого невуса.

Рис. 25.3. Продолжение.

В — галоневус; очаги невусных клеток в сосочковом слое дермы, вдающиеся в эпидермис (негативы Т.А.Новицкой и И.Н.Чупрова).

кие невусы) крупнее других приобретенных родинок: часто их диаметр превышает 5 мм. Это плоские макулы, или бляшки, не­много выступающие над поверхностью кожи и обладающие не­ровной поверхностью. Как правило, степень их пигментации варьирует, а края имеют неровные контуры.

В отличие от веснушек диспластические невусы появляются на поверхности кожи, как подвергающейся воздействию сол­нечных лучей, так и закрытой одеждой. Эти новообразования обнаруживают у многих членов семей, у которых имеется склонность к развитию злокачественных меланом (страдающих синдромом наследственной меланомы). Генетические анализы, которые проводили у таких лиц, выявили аутосомо-доминант- ный тип наследования диспластических невусов. Высказано предположение об участии в наследственной передаче чувстви­тельного гена, который локализован на коротком плече хромо­сомы 1 около локуса Rh [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Диспластические невусы могут возникать и как самостоя­тельные новообразования, не связанные с синдромом наследст­венной меланомы, в этом случае риск малигнизации низок. С помощью серийного изучения биоптатов клинически и гисто­логически у некоторых лиц была прослежена трансформация диспластического невуса в раннюю форму меланомы. Выясни­лось, что она происходит в течение нескольких недель. Однако большинство таких невусов все же являются стабильными (доб­рокачественными) новообразованиями.

Диспластические невусы построены из элементов сложного невуса, имеющего архитектурные и цитологические признаки аномального роста. Внутриэпидермальные гнезда из невусных клеток имеют более крупные размеры и нередко сливаются между собой. Частью этого процесса является то, что отдельные невусные клетки начинают заменять кератиноциты базального слоя, распространяясь вдоль дерматоэпидермального соедине­ния. При этом отмечается атипия невусных клеток, проявляю­щаяся в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхро- мазии ядер. Изменения затрагивают и поверхностные отделы дермы. Здесь обнаруживают редкие лимфоидные инфильтраты, утрату меланина из разрушающихся невусных клеток и его фа­гоцитоз дермальными макрофагами (недержание меланина), а также характерный линейный фиброз сетчатого слоя. Вероят­ность развития меланомы у лиц в возрасте 60 лет с синдромом диспластического невуса в настоящее время оценивают в 56 %.

Злокачественная меланома. Это относительно широко распро­страненное заболевание, которое не так давно рассматривалось почти исключительно как смертельное. У подавляющего числа больных меланома возникает в коже. При других локализациях этой опухоли поражаются слизистые оболочки: полости рта, по­ловых органов, зоны заднего прохода и пищевода. Особенно часто эта опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза (см. ниже). Изредка ее обнаруживают в оболочках головного мозга и слизис­тых оболочках мочевых и желчевыводящих путей.

Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет солнечный свет. Например, у мужчин она часто раз­вивается на верхней части спины, а у женщин — на спине и ногах. Люди с более светлой кожей больше подвержены риску развития меланомы, чем лица с темной кожей. К меланомоген­ным факторам относится не только солнечный свет. Наличие предсуществующего невуса (особенно диспластического), на­следственные факторы или даже воздействие определенных канцерогенов — все это имеет важное значение в происхожде­нии новообразований. Наиболее ранним клиническим проявлени­ем злокачественной меланомы кожи является зуд, а самым важ­ным симптомом — изменение цвета пигментного поражения. В отличие от окраски доброкачественного (недиспластического) невуса пигментация меланом значительно варьирует и проявля­ется во всевозможных оттенках черного, коричневого, красного и серого цвета. Иногда бывают зоны гипопигментации белого или телесного цвета. Границы меланомы нечеткие, а форма не­округлая, как при невоклеточном невусе. Они имеют вид непра­вильной, извитой и не везде четко определяемой линии.

Рис. 25.4. Злокачествен­ная лентигомеланома.

А — поверхностное распро­странение опухоли, содержа­щей черный пигмент (мела­нин); Б — деталь строения, иллюстрирующая злокачест­венный характер роста (пре­параты А.С. Горделадзе).

16. 4SI

    М. А. Пальцев том 2 часть 2

Рис. 25.5. Злокачественная меланома.

А — поверхностный тип распространения опухоли; Б — деталь строения зоны поверхностного распространения (аппозиционного роста).

Рис. 25.5. Продолжение.

В — стадия формирования опухолевого узла (препараты А.С.Гордсладзе).

В основе трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция радиального и вертикального роста. Радиаль­ный рост указывает на тенденцию опухолевых клеток к гори­зонтальному распространению (росту) в эпидермальных и по­верхностных дермальных слоях. Такой рост нередко занимает длительный промежуток времени. В ходе его клетки меланомы еще не обнаруживают способности к метастазированию. Суще­ствует три разновидности радиального роста меланомы: злокаче­ственное лентиго (рис. 25.4, А, Б), поверхностное распростране­ние (рис. 25.5, А, Б), лентигинозные поражения слизистых оболо­чек и конечностей. Они определяются по общей композиции роста и строению опухолевых элементов в эпидермальном слое, а также по биологическому поведению меланомы. Например, злокачественное лентиго в фазе радиального роста обычно воз­никает на поврежденной солнцем коже лица пожилых людей; оно может существовать несколько десятилетий перед тем, как неожиданно дает метастазы. Со временем радиальный рост ме­няется на вертикальный. В виде экспансивно увеличивающей­ся массы ткань меланомы устремляется в более глубокие слои дермы. В этой массе клетки остаются на стадии низкой диффе­ренцировки и по мере их распространения в сетчатый слой дермы приобретают все более мелкие размеры. При этом на ос­нове предшествующей фазы плоского и радиального роста ви­зуально (клинически) отмечают формирование опухолевого узла (рис. 25.5, В). Именно в этот период формируются клоны опу­холевых клеток, обладающих метастатическим потенциалом. Вероятность метастазирования может быть предсказана с помо­щью простого измерения (в миллиметрах) глубины инвазии, ко­торая определяется по толщине зоны вертикального роста, на­чинающейся сразу под зернистым слоем эпидермиса.

Как правило, клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. Они обладают больши­ми ядрами с неровными контурами и маргинально (под ядерной мембраной) расположенным хроматином, а также четко опреде­ляющимися эозинофильными ядрышками. Указанные клетки либо формируют солидные гнезда, либо растут мелкими группа­ми или поодиночке. Все это происходит во всех слоях эпидер­миса или в дерме. Как и при других злокачественных опухолях, важно отметить не только степень гистологической дифферен­цировки опухолевых гнезд и комплексов, но и наличие мелани­на и глубину инвазии. Важными прогностическими показателя­ми принято считать количество фигур митоза, определяемых среди опухолевых клеток, уровень лимфоцитарной инфильтра­ции стромы и паренхиматозных комплексов новообразования.

Что касается меланомы глаза, то заболеваемость этой опухо­лью составляет V50 от аналогичного показателя для меланомы кожи (об этой опухоли см. главу 26).