2. Нарушения пигментации.

Патология меланоцитарной системы эпидермиса. Меланоцитарные опухоли

Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса. Их количество колеблется в разных участках кожи. Меланоциты синтезируют меланин в специализированных органеллах — ме- ланосомах, в этом процессе участвует тирозиназа. Данный фер­мент катализирует превращение тирозина в диоксифенилала- нин (ДОФА), который в ходе других биохимических реакций превращается в меланин. По ним распространяются меланосо- мы, которые выделяют меланин во внеклеточное пространство. Там меланин захватывается кератиноцитами, где под действием лизосомных ферментов расщепляется. Главное его назначение заключается в защите подлежащих тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе интенсивность загара у лиц европейской расы) связан не столько с количеством меланоци- тов, сколько с их активностью.

Витилиго. Это нарушение пигментации кожи, выражающее­ся в появлении депигментированных макул разных размеров и очертаний, имеющих молочно-белый цвет и окантовку в виде узкой зоны умеренной гиперпигментации. Витилиго встречает­ся у представителей всех рас, но более всего оно выражено у людей с темной кожей. У лиц европейской расы изменения кожи могут быть совсем незаметными до тех пор, пока окру­жающая нормальная кожа не покроется загаром. С клинической точки зрения витилиго, как правило, является бессимптомным заболеванием. Размер макул колеблется от нескольких до мно­гих сантиметров; поражается обычно кожа запястий и подмы­шечных впадин, кожа вокруг рта и глазниц, а также покровы половых органов и вокруг ануса.

Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Это убедительно доказано с помощью электронной микроскопии. Таким образом, витилиго радикально отличается от другого диффузного пигментного заболевания — альбинизма, при кото­ром имеются меланоциты, но в связи с прекращением или на­рушением синтеза тирозина в них не продуцируется меланин. Оба заболевания можно отличить от других форм гипопигмен­тации (не связанных с отсутствием меланоцитов или тирозина- зы) с помощью гистохимического определения активности ти- розиназы меланоцитов. Прогрессирующее нарушение образова­ния меланина объясняют влиянием аутоиммунных и нейрогу- моральных факторов, токсических промежуточных продуктов синтеза меланина, приводящих к саморазрушению меланоци­тов. Наибольшее количество доказательств собрано в пользу первого механизма. Речь идет о наличии у больных циркулиру­ющих антител к меланоцитам и связи витилиго с заболевания­ми, которые могут стимулировать аутоиммунные механизмы: пернициозной анемией (см. главу 12), болезнью Аддисона и ау­тоиммунным тиреоидитом (см. главу 23). Кроме того, недавно обнаружены аномалии клеток Лангерганса эпидермиса и Т- лимфоцитов периферической крови, которые свидетельствуют о возможности участия в патогенезе витилиго отклонений в кле­точно-опосредованном иммунитете.

Веснушки. Это наиболее распространенные пигментные из­менения кожи в детском возрасте у людей европейской расы со светлой кожей. Веснушки представляют собой маленькие (1— 10 мм в диаметре) рыжие или светло-коричневые макулы, ко­торые впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Однажды возникнув, веснушки исчезают зимой и появляются снова весной в своеобразном цикличном режиме. Гиперпигментация, появляющаяся в элементах веснушек, обу­словлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса. В то же время число меланоцитов не превышает показатели нормы, хотя некоторые из этих клеток могут быть увеличены в размерах. Остается неясным, отражают ли веснушки очаговую аномалию синтеза меланина или достав­ку увеличенного количества этого пигмента к прилежащим ке- ратиноцитам базального слоя или и то, и другое.

Меланодермия (меланоз кожи). Меланоз — избыточное от­ложение меланина в коже, но более выраженное, чем в эле­ментах веснушек. Обычно меланодермия представляет собой маскообразную зону гиперпигментации на лице, которая часто возникает во время беременности. Речь идет о едва заметных макулах, появляющихся на щеках, висках и лбу с обеих сто­рон. Солнечный свет может усилить эту пигментацию, которая часто проходит спонтанно (особенно по окончании беремен­ности).

Различают два гистологических типа меланодермии: эпидер­мальный, при котором образуется повышенное количество мела­нина в клетках базального слоя эпидермиса, и дермальный, ха­рактеризующийся скоплением макрофагов в сосочковом слое дермы, которые фагоцитировали меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина). Распознать оба типа очень важно, так как кожа при меланодер­мии эпидермального типа может реагировать на гидрохинон, обладающий местным обесцвечивающим действием (гидрохи­нон является промежуточным продуктом в производстве краси­телей, ингибитором полимеризации, антиоксидантом, проявля­ющим реактивом в фотографии). Патогенез меланодермии свя­зан с функциональными изменениями в меланоцитах, которые приводят к усиленному переносу пигмента в базальные керати- ноциты или дермальные макрофаги. Помимо того, что мелано­дермия бывает связана с беременностью, она может возникнуть при использовании оральных противозачаточных препаратов и может быть неясного происхождения.Лентиго. Эта гиперплазия меланоцитов, которая встречается в любом возрасте, но особенно часто в младенчестве и раннем детстве. Половой и расовой предрасположенности не выявлено, а причина и патогенез лентиго неясны. Заболевание может по­ражать как слизистые оболочки, так и кожу. Оно проявляется в виде маленьких (5—10 мм в диаметре) овальных коричневых макул. В отличие от веснушек лентиго не темнеет при воздейст­вии солнечного света. Основным его гистологическим признаком является линейная гиперплазия меланоцитов (происходящая в плоскости эпидермиса), в результате которой формируется ба­зальный слой, содержащий избыточное количество пигмента. При лентиго часто отмечается истончение сетчатого слоя дермы.

Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка). Родинка представляет собой одну из наиболее разнообразных, динамич­ных и биологически значимых опухолей кожи. Название «нево­клеточный невус» применяют по отношению к любой врожден­ной или приобретенной опухоли, состоящей из меланоцитов. Самый обычный (приобретенный) невоклеточный невус — это маленькая рыжевато-коричневая, однородно пигментирован­ная, плотная папула, имеющая, как правило, менее 6 мм в диа­метре и хорошо очерченные закругленные границы. Существует большое количество клинических и гистологических типов не- воклеточного невуса, важнейшие из которых приведены в табл.

1. Невоклеточный невус образуется из меланоцитов, которые превращаются из одиночных отростчатых клеток, рассеянных среди базальных кератиноцитов, в круглые или овальные клет­ки, растущие группами или гнездами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относи­тельно мономорфны и содержат не очень заметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна.

Поверхностная форма опухоли отражает раннюю стадию ее развития и называется пограничным невусом. Постепенно боль­шинство пограничных невусов прорастает в подлежащую дерму в виде клеточных гнезд и тяжей (сложный невус) (рис. 25.2, А). В более зрелых новообразованиях указанные гнезда могут быть уже полностью изолированы от эпидермиса. Это дермалъный (интрадермальный) невус (рис. 25.2, Б). Сложные и дермальные невусы, как правило, возвыиаются над поверхностью кожи в отличие от их пограничных аналогов. Прогрессирующий рост невусных клеток из зоны дерматоэпидермального стыка в под­лежащую дерму сопровождаемся процессом, который называют созреванием. Несмотря на ш полное созревание, те невусные клетки, которые находятся ближе к поверхности кожи, имеют более крупные размеры, тенденцию к продукции меланина и формированию гнезд. Более :релые невусные клетки, распола­гающиеся глубже, отличаются меньшими размерами. Они рас­тут тяжами и синтезируют небольшое количество меланина или

Таблица 25.1. Характеристика морфологических форм невоклеточ- ных невусов