Глава 25 заболевания кожи

1. Общие сведения

Кожа является очень сложным органом. Четко регулируемые клеточные и молекулярные взаимодействия в ней управляют мно­гими ответными реакциями на действие факторов окружающей среды. Особенно важна роль эпидермиса и придатков кожи, в первую очередь различных желез.

Эпидермис состоит из ряда взаимозависимых типов клеток (рис. 25.1, А). Меланоциты внутри эпидермиса — это клетки, про­дуцирующие коричневый пигмент (меланин), который представ­ляет собой эндогенный фильтр, предохраняющий от вредных воз­действий ультрафиолетовых лучей солнечного света. Клетки Лан- герганса — дендритические гистиоцитарные клетки, которые при­нимают и обрабатывают антигенные сигналы и передают эту ин­формацию лимфоидным клеткам (см. главу 5). На них приходится около 3 % всех клеток эпидермиса. Эпителиальные клетки (кера- тиноциты) — основные клетки эпидермиса. В них осуществляет­ся синтез молекул цитокератина, нужных для функциональной регуляции эпидермальных клеток. Идентифицировано не менее 20 молекулярных форм цитокератина. Кератиноциты эпидерми­са, проходя 4 основных этапа дифференцировки, формируют со­ответствующие слои выстилки: базальный слой, затем слой шипова­тых клеток (имеющих многочисленные отростки и десмосомы), слой зернистых клеток (содержащих гранулы кератогиалина) и ро­говой слой, представленный плотно упакованными роговыми че­шуйками, постоянно слущивающимися с поверхности эпидерми­са. Линия стыка эпидермиса и дермы значительно извита. Базаль­ный слой эпидермиса формирует отростки, вдающиеся в дерму, а дерма — сосочки (сосочковый слой дермы), вдающиеся в эпидермис.

Дерма (собственно кожа) представляет собой соединительно­тканную часть кожи (рис. 25.1, Б). В ее сосочковом слое, грани­чащем с эпидермисом, находятся макрофаги, тучные клетки и фибробласты. Все эти клетки располагаются среди коллагеновых, ретикулиновых и эластических волокон. Здесь представлены 4 ти­па коллагена: I, III, IV и VII. Причем волокна коллагена VII типа, называемые якорными, вплетаются в базальную мембрану, стаби­лизируя кожу и укрепляя связь эпидермиса с дермой. Граница между сосочковым (верхним) и сетчатым (более глубоким) слоя­ми дермы проходит на уровне расположения концевых отделов

Рис. 25.1. Кожа в норме и при хроническом воспалении.

А — рисунок, отражающий строение нормального эпидермиса, под светлым ро­говым слоем виден слой темных зернистых клеток; Б — гистологический срез кожи в норме, под черным эпидермисом виден сосочковый слой дермы, глуб­же — различные придатки кожи и инкапсулированные пластинчатые тельца Па- чини.

сальных желез. В сетчатом слое имеется коллаген I типа, главная функция которого состоит в обеспечении прочности кожи. В дер­ме находятся многочисленные производные кожи (придатки ко­жи). Это потовые и сальные железы, а также волосы (длинные, ще­тинистые и пушковые) и ногти. Кожа обладает очень чувствитель­ной иннервацией и содержит свободные нервные окончания, в том числе осязательные диски с комплексами клеток (клеток Меркеля', K.L.Merkel), снабженных нервными терминалями (концевыми частями отростков нейрона, специализированными для передачи возбуждения, секреции нейромедиаторов или восприятия раздра-В — псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса при хроническом воспалении; вы­раженный акантоз.

жения), осязательные тельца (тельца Маисснера; Мейсснера,

7. Meissner), инкапсулированные рецепторы (тельца Руффини; A.Ruffini), концевые колбы (колбы Краузе; W.J.F.Krause), пластин­чатые нервные тельца (тельца Пачини\ F.Pacini) и вегетативную иннервацию.

Факторы, нарушающие гомеостаз эпидермиса, дермы и при­датков кожи, могут привести к образованию морщин и утрате волос, появлению пузырей или сыпи, а также к злокачествен­ным опухолям и нарушениям иммунной регуляции. Например, постоянное и обильное воздействие солнечного света ускоряет преждевременное старение кожи. Оно искажает иммунологи­ческие реакции на антигенные влияния окружающей среды и способствует развитию предраковых и злокачественных кожных новообразований. Различные лекарства вызывают большое ко­личество видов кожной сыпи. Внутренние болезни, такие как сахарный диабет, амилоидоз, варианты красной волчанки, также могут воздействовать на кожу.

Перед тем как обсуждать клинико-морфологические при­знаки кожных заболеваний, следует остановиться на наиболее распространенных понятиях, которые широко используются дерматологами, другими клиницистами и патологоанатомами.

Макроскопические образования. Макула представляет собой четко ограниченное плоское пятно любого размера, отличаю­щееся по цвету от окружающей кожи; папула — ограниченное уплотнение диаметром до 5 мм, чуть возвышающееся над по­верхностью эпидермиса; узелок — то же, что папула, но его ши­рина более 5 мм; бляшка — еще более крупная и плоская папу­ла; пузырек (везикул) — тонкостенная полость, возвышающаяся над поверхностью эпидермиса и заполненная жидкостью; пу­зырь (булла) — то же, что и везикул, но его ширина более 5 мм; пустула — пузырек, наполненный гноем; волдырь — ограничен­ное, слегка возвышающееся, бесполостное образование, отли­чающееся более бледным цветом или, напротив, эритемой (ог­раниченной гиперемией кожи) в результате отека дермы; чешуй­ка — сухая и тонкая роговая пластинка, образующаяся при на­рушении ороговения (кератинизации); лихенизация или лихени- фикация — утолщение и огрубение кожи с усилением ее рисун­ка и нарушением пигментации; экскориация — царапина или ссадина, возникающая в результате механического повреждения кожи (например, при расчесывании); онихолизис — отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

Микроскопические изменения. Гиперкератоз представляет собой чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса, кото­рое часто бывает связано с качественной аномалией кератина; паракератоз — вид ороговения (кератинизации), при котором в роговом слое сохраняются клетки с ядрами, отсутствующие там в норме, а зернистый слой эпидермиса отсутствует; акантоз — гиперплазия эпидермиса с удлинением межсосочковых отрост­ков (см. рис. 25.1, В); дискератоз — патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого слоя и отдельных клеток под ним; акантолиз — утрата межклеточных связей в результате раз­рушения соединений между кератиноцитами; «папилломатоз» — термин, имеющий двоякое толкование и означающий либо ги­перплазию эпидермиса с формированием экзофитных сосочков и акантозом, либо образование множественных папиллом; лен- тигиноз (профузное лентиго, генерализованный лентикулярный меланоз) — появление пигментных пятен диаметром до 3 мм, являющихся продуктом пролиферации меланоцитов внутри ба­зального слоя; лентигинозная меланоцитарная гиперплазия может возникнуть как реактивный или опухолевый процесс; спонгиоз — межклеточный отек эпидермиса; экзоцитоз — в дерматопато­логии означает инфильтрацию эпидермиса клетками воспали­тельного ответа или элементами крови; эрозия — поверхностное повреждение кожи с неполной утратой эпидермиса; язва (или изъязвление) — повреждение кожи с полной потерей эпидерми­са, иногда — какой-то части дермы и даже подкожного жира, при этом на коже может формироваться значительное углубле­ние; вакуолизация — образование вакуолей в клетках или рядом с ними, преимущественно в базальной зоне эпидермиса.