6. Поражения нервно-мышечного соединения

Миастения (myastenia gravis). Это одно из наиболее изучен­ных аутоиммунных заболеваний, представляет собой болезнь скелетной мускулатуры. Заболеваемость миастенией составляет около 3 на 100 ООО человек. Как правило, болезнь встречается в возрасте после 40 лет и чаще наблюдается у женщин, но в более позднем возрасте отмечается в равных соотношениях у лиц обо­его пола.

В большинстве случаев поражаются наружные глазные мышцы. Эти изменения сопровождаются птозом и диплопией. Часто в процесс вовлекаются мышцы нижних конечностей, но их изолированное поражение практически не встречается. В от­вет на введение антихолинэстеразных средств отмечают времен-

ное повышение мышечной силы. Обращает на себя внимание и снижение ответных двигательных реакций при повторной электрофизиологической стимуляции мышц. В то же время нервная проводимость остается нормальной. Функции чувстви­тельной и вегетативной иннервации не поражены. Происходит уменьшение количества мышечных ацетилхолиновых рецепторов. Циркулирующие антитела к этим рецепторам обнаружены почти у всех больных миастенией. Они увеличивают степень расщепления ацетилхолиновых рецепторов, что сопровождается снижением количества рецепторов. Эти антитела также фикси­руют комплемент и приводят к непосредственному поврежде­нию постсинаптической мембраны. Несмотря на то что антите­ла играют важную патогенетическую роль в развитии миасте­нии, соответствие между уровнем антител и неврологическими расстройствами наблюдают далеко не всегда. У больных часто отмечают аномалии тимуса. Как правило, это гиперплазия ти­муса, наблюдающаяся примерно у 65—70 % больных, но изред­ка бывает и тимома (см. главу 5). При микроскопическом изуче­нии мышечных биоптатов от больных миастенией признаки за­болевания удается выявить далеко не всегда. В тяжелых случаях может быть обнаружена атрофия волокон II типа, свидетельст­вующая о бездействии мышц. Строение постсинаптической мембраны упрощается, а в зонах синапсов отмечается утрата ацетилхолиновых рецепторов.

Другие поражения нервно-мышечного соединения. Миастени­ческий синдром Ламберта—Итона (Е.Н.Lambert, L.M.Eaton) обычно развивается как паранеопластический процесс, чаще в сочетании с мелко клеточным раком легкого (у 60 % больных). Однако он может быть самостоятельным заболеванием, без со­четанного злокачественного новообразования. У больных отме­чают слабость мышц в проксимальных отделах конечностей. Электрофизиологические исследования показывают, что при повторной стимуляции повышается активность передачи нерв­ного импульса в синапсах. Такие клинические признаки позво­ляют отличить миастенический синдром от миастении. Деталь­ные электрофизиологические исследования, выполненные на мышечных биоптатах, показывают, что постсинаптическая мем­брана нормально отвечает на ацетилхолин; в ответ на каждый пресинаптический потенциал действия выделяется меньшее ко­личество везикул. Хотя у больных миастеническим синдромом и отсутствуют антитела к ацетилхолиновым рецепторам, в сыво­ротке крови этих лиц содержится IgG.

Прерывание освобождения пресинаптического нейротранс­миттера происходит при ботулизме, который вызывает токсин Clostridium botulinum. При правильной обработке приготавли­ваемой пищи токсин инактивируется, но при анаэробных ране­вых инфекциях может вырабатываться in situ. Этот токсин пре­рывает нервно-мышечную передачу, приводя к параличу. Спо­собность токсина обеспечивать длительную блокаду мышечной активности привела к его использованию в лечении различных дистонических двигательных нарушений, включая блефароспазм (спазм той части круговой мышцы глаза, которая относится к веку), спастическую кривошею (деформацию шеи с отклонени­ем головы от срединной линии тела, обусловленную патологи­ческим сокращением мышц шеи) и дистонию мышц гортани.