11. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей

Мягкотканные новообразования традиционно обозначают как мезенхимальные опухоли, возникающие во внескелетных и не- эпителиальных тканях, исключая паренхиму внутренних органов, оболочки мозга и лимфоретикулярную систему. Их классифици­руют по тому тканевому типу (мышцы, жир, соединительная ткань, сосуды, нервы), который ими воспроизводится. Некото­рые из этих новообразований не имеют тканевого аналога, од­нако обладают постоянными клинико-патологическими прояв­лениями, оправдывающими их классификационный статус. Ис­тинную частоту мягкотканных новообразований оценить слож­но, поскольку очень многие, если не большинство доброкачест­венных мезенхимальных опухолей, не подвергаются хирурги­ческому удалению. Эти доброкачественные новообразования преобладают над своими злокачественными аналогами в соот­ношении примерно как 100:1. В настоящее время в США еже­годно распознают около 5700 мягкотканных сарком, что состав­ляет 0,8 % всех злокачественных опухолей. На эти саркомы при­ходится до 2 % всех случаев смерти от злокачественных новооб­разований.

Этиология большинства мягкотканных опухолей неизвестна. Правда, прослежена взаимосвязь между лучевой терапией, ред­кими случаями химических и тепловых ожогов, а также травм, с одной стороны, и последующим развитием саркомы — с другой. В некоторых случаях определенную этиологическую роль игра­ют факторы окружающей среды, в частности воздействия на ор­ганизм феноксигербицидов и хлорфенола. Увеличение заболе­ваемости саркомой Капоши при СПИДе и среди пациентов с подавленным иммунитетом также свидетельствует о том, что в качестве причины, по-видимому, могут быть и вирусы, и нару­шенная иммунокомпетенция. Почти все опухоли мягких тканей встречаются в виде спорадических новообразований, но незна­чительное их количество связано с генетическими синдромами. Среди последних следует отметить нейрофиброматоз I типа, или болезнь Реклингхаузена (F.D. von Recklinghausen; злокачествен­ная шваннома), синдром Гарднера (E.J.Gardner; фиброматоз) и синдром Ослера — Вебера — Рендю (W.Osler, F.P.Weber, H.J.L. Rendu; телеангиэктазия). У некоторых больных с опухолями мягких тканей идентифицированы нарушения в определенных туморсупрессорных генах, таких как р53 и ген ретинобластомы. Однако молекулярные механизмы развития большинства этих опухолей остаются неизвестными.

Опухоли мягких тканей могут иметь различную локализацию. Примерно 40 % опухолей возникают в нижних конечностях (особенно в области бедра), 20 % — в верхних конечностях, 10 % — в области головы и шеи, 30 % — в туловище и забрю- шинном пространстве. Если говорить только о мягкотканных саркомах, то сведения о возрастно-половом распределении сле­дующие. Мужчины поражаются чаще женщин (1,4:1), и пример­но 40 % новообразований развиваются в среднем и пожилом возрасте. Около 15 % мягкотканных сарком возникает в детском возрасте. У детей эти опухоли составляют 25 % от всего количе­ства наиболее распространенных злокачественных новообразо­ваний. Часто (при первично-множественной неоплазии) они сопровождают опухоли головного мозга, системы гемопоэза, а также опухоли Вильмса. Некоторые виды сарком появляются в определенных возрастных группах, например рабдомиосаркома развивается преимущественно в детстве, синовиальная сарко­ма — у подростков, липосаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома — у зрелых и пожилых людей.

Как и при других новообразованиях, размер опухолей мяг­ких тканей существенно влияет на прогноз (чем крупнее, тем хуже). Важными прогностическими признаками являются форма опухолевых клеток (веретеновидная, круглая, полигональная) и их строение (палочковидное, лимфоцитоподобное, эпителиоид- ноклеточное). К сожалению, нередко эти признаки могут быть недостаточными для отличия одной формы саркомы от другой (особенно при низкодифференцированных и агрессивных опу­холях). В таком случае главные дифференциально-диагности- ческие критерии основываются на данных иммуногистохими- ческого, ультраструктурного, цитогенетического и молекуляр­но-генетического анализа.

Независимо от тканевого типа степень гистологической диф­ференцировки мягкотканной саркомы тоже имеет весьма важное прогностическое значение. Градация по степени (I—III) в боль­шинстве случаев основывается на уровне дифференцировки самих опухолевых клеток, числе фигур митозов, плотности рас­положения клеток (так называемой целлюлярности), величине зон некроза. Единой точки зрения о важности каждого из пере­численных признаков нет, однако величину некроза считают особенно существенной. Следующим крайне важным прогнос­тическим критерием служит стадия роста (распространения) опухолей мягких тканей. По системе TNM обозначают:

• стадия Tj— опухоли диаметром 5 см или менее;

• стадия Т₂— опухоли более 5 см, но без поражения костей, магистральных кровеносных сосудов и нервов;

• стадия Т₃— саркомы, распространяющиеся на кости, сосу­ды и нервы;

• N2-— метастазы в региональных лимфатических узлах;

• М₂— отдаленные гематогенные метастазы.

Метастазы развиваются у 80 % больных с глубоко располо­женными саркомами высокой степени злокачественности (низ­кодифференцированными), имеющими более 20 см в диаметре. Известно также, что суммарная 10-летняя выживаемость для больных опухолями мягких тканей составляет около 40 %.

Прежде чем обратиться к отдельным опухолям и опухолеподобным поражениям мягких тканей, отметим, что многие из них описаны в дру­гих главах. Например, сведения о таком самом частом доброкачествен­ном мягкотканном новообразовании человека, как лейомиома (фибро­миома), приведены в главах 7 и 21; в главе 7 описаны такие распростра­ненные опухоли, как липома и липосаркома; новообразования сосудис­того происхождения, включая саркому Капоши, рассмотрены в главе 11; об опухолях периферических нервов речь идет в главах 8 и 26. Во из­бежание повторений указанные новообразования здесь не рассматрива­ются.

Опухоли и опухолеподобные образования соединительной (фиброзной) ткани. Реактивные псевдосарком а- тозные пролифераты. Они представляют собой изме­нения неопухолевой природы, развивающиеся в ответ на неко­торые виды местного физического или ишемического повреж­дения. Эти изменения представляют собой пролифераты из ме­таболически активных фибробластов или родственных мезенхи­мальных клеток. Они появляются неожиданно и быстро растут, имитируя саркомы. Такая имитация находит и микроскопичес­кие подтверждения в виде повышенных целлюлярности и мито­тической активности ткани, а также относительно упрощенной гистологической дифференцировки. Рассмотрим 4 варианта ре­активных псевдосаркоматозных пролифератов.

1. Нодулярный фасциит. Его называют еще инфильтратив- ным, или псевдосаркоматозным, фасциитом. Такой фасциит считают самой частой формой реактивных псевдосаркоматоз­ных пролифератов. Нодулярный фасциит встречается, как пра­вило, на ладонной поверхности предплечья у взрослых лиц, далее по частоте распространения следуют грудная клетка и спина. Обычно у больных в течение нескольких недель развива­ются одиночные, быстро растущие, иногда болезненные опухо­ли. У 10—15 % больных отмечена предшествующая травма. Но­дулярный фисциит возникает в глубоких слоях дермы, подкож­ной жировой клетчатке или мышцах. Поражение достигает не­скольких сантиметров в диаметре, имеет узловую форму и плохо очерченные границы. Под микроскопом нодулярный фасциит отличается многоклеточностью, содержит пучки незрелых фиб­робластов, имеющих либо беспорядочную ориентацию, либо собранных в неравномерные и короткие пучки, похожие на тяжи фибробластов в культуре ткани in vitro. Клетки варьируют по размерам и форме (звездчатые и веретеновидные). В их ядрах хорошо заметны ядрышки и многочисленные фигуры митоза. Та часть поражения, которую условно можно отнести к строме, нередко выглядит ослизненной и содержит мелкие группы эрит­роцитов, находящихся вне сосудов.

Список заболеваний, которые следует рассматривать при дифференциальной гистологической диагностике, весьма значите­лен. В первую очередь важно исключить фиброматоз и верете­ноклеточную саркому, так как нодулярный фасциит — это реак­тивный процесс, который редко рецидивирует после хирурги­ческого удаления. Из других псевдосарком, родственных ноду- лярному фасцииту, следует назвать пролиферативный фасциит и пролиферативный миозит. Они развиваются в проксимальных отделах конечностей. В первом случае под микроскопом видны крупные округлые пролиферирующие фибробласты, имеющие заметные ядрышки и напоминающие ганглиозные клетки.

Оссифицирующий миозит. Он отличается от других фиб- робластических пролифератов тем, что в ткани (чаще в скелет­ной мускулатуре) в результате метаплазии появляется кость. За­болевание обычно возникает у молодых людей после травмы, нередко спортивной. Поражение появляется под кожей и в мус­кулатуре проксимальных отделов конечностей. Клиническая симптоматика определяется стадией развития процесса. В ран­ней стадии пораженный участок отличается отечностью и бо­лезненностью. В течение последующих нескольких недель он становится более отграниченным и плотным. В финальной ста­дии этот участок становится безболезненным, окостеневшим и четко ограниченным. Максимальный диаметр очага оссифици- рующего миозита достигает 3—6 см. В большинстве случаев прослеживаются четкие границы поражения, в центре которого на разрезе определяется мягкая блестящая ткань, а по краям — плотная крошковатая ткань. Микроскопические данные тоже со­ответствуют стадии поражения: на ранних этапах очаг оссифи- цирующего миозита отличается большей целлюлярностью и со­держит пучки удлиненных фибробластоподобных клеток, рас­пределенных в плохо оформленных пучках. Через 3 нед от нача­ла заболевания в очаге определяются морфологические зоны. В центре сохраняется популяция фибробластов. Однако центр сливается с соседней промежуточной зоной, содержащей остео­бласты, которые создают неясно очерченные трабекулы грубо­волокнистой кости. Большая часть периферической зоны очага имеет хорошо сформированные и минерализованные балки, сходные с аналогами в губчатой кости. В эту зону окостенения часто вовлекаются волокна скелетной мышцы и здесь же обна­руживаются регенерирующие гигантские мышечные клетки. В итоге весь очаг оссифицируется и межбалочные пространства наполняются костным мозгом.

Динамика рентгенологических данных соответствует стадиям морфологической прогрессии. Сначала определяется лишь мяг- котканное уплотнение, но примерно через 3 нед по его краям формируются пятнистые хлопьевидные затемнения. Со време­нем зона рентгеноплотного затемнения расширяется и медлен­но поглощает центр очага. Оссифицирующий миозит обычно излечивается с помощью хирургического иссечения и редко подвергается озлокачествлению. Его следует дифференцировать с внескелетной остеосаркомой. Последняя возникает у пожилых больных, ее активно пролиферирующие клетки обладают мор­фологическими признаками злокачественности. В этой опухоли нет зонального строения, как и при оссифицирующем миозите.

2. Ладонный, подошвенный и пенисный фиброматоз. Они со­ставляют небольшую группу поверхностного фиброматоза, ха­рактеризуются наличием узловатых или нечетко ограниченных пучков из зрелых фибробластов, окруженных многочисленны­ми и развитыми коллагеновыми волокнами. Ультраструктур- ные исследования указывают на то, что многие из этих клеток являются миофибробластами и, по-видимому, способны со­кращаться.

При ладонном фиброматозе (контрактура Дюпюитрена; G.Dupuytren) возникает беспорядочное узловатое односторон­нее или двустороннее утолщение ладонной фасции. Через не­сколько лет вовлечение в процесс вышележащей кожи вызывает ее складчатость и втягивание. В то же время развивается мед­ленно прогрессирующая сгибательная контрактура (в основном ГУ и V пальцев кисти), при которой ограничена возможность разгибания соответствующих межфаланговых суставов.

Сходные изменения наблюдаются и при подошвенном фибро­матозе, однако редки сгибательные контрактуры и двусторон­ние поражения. Через определенное время, как правило, через несколько лет, ладонная и подошвенная формы фиброматоза стабилизируются и далее не прогрессируют. Описаны случаи их постепенного и спонтанного регресса. После хирургического удаления этих поражений возможны рецидивы, особенно при ладонной форме.

При пенисном фиброматозе (болезнь Пейрони; F. de la Pey­ronie) на тыльнобоковой поверхности полового члена появляет­ся пальпируемое уплотнение. Оно может вызывать аномальное искривление пениса и сужение уретры.

3. Десмоид (агрессивный фиброматоз). С биологической точ­ки зрения десмоид занимает промежуточное положение между быстро растущими фиброзными образованиями и фибросарко- мами низкой степени злокачественности (высокодифференци­рованными). С одной стороны, при десмоиде часто образуются большие массы инфильтративно растущей фиброзной ткани, способные рецидивировать после неполного удаления, но с дру­гой стороны, здесь могут формироваться небольшие участки, построенные из обычных высокодифференцированных фибро­бластов, не способных к метастазированию.

Десмоид встречается в любом возрасте, чаще на 2—4-м деся­тилетиях жизни, может сопровождаться местной болезненнос­тью. Он проявляется в следующих формах, экстраабдоминаль- ной, абдоминальной, интраабдоминальной. Всем этим формам присущи сходные макро- и микроскопические признаки. Экстраабдоминалъный десмоид встречается с равной частотой у мужчин и женщин. Он возникает главным образом в скелетной мускулатуре плечевого пояса, грудной клетки, спины и бедра. Абдоминальный десмоид, как правило, развивается в мышечно- апоневротических структурах передней брюшной стенки у жен­щин во время или после беременности. Интраабдоминальный десмоид обычно растет в брыжейке или стенках тазовой полос­ти. Его нередко обнаруживают у лиц с синдромом Гарднера (см. главу 16). При всех перечисленных формах десмоид характери­зуется как уницентрическое серовато-белое плотное, нечетко ограниченное образование, варьирующее в диаметре от 1 до 15 см. Он имеет резиноподобную консистенцию и иногда ин­фильтрирует окружающие ткани. Под микроскопом видно, что ткань десмоида представлена несколько набухшими фиброблас- тами с минимальными различиями в размерах самих клеток и их ядер. Эти фибробласты расположены среди развитых колла­геновых волокон (рис. 24.16). Фигуры митоза встречаются редко. В случае вовлечения в процесс скелетной мышцы можно обнаружить регенерирующие мышечные клетки, принимающие вид гигантских многоядерных элементов.

Фиброма. Несмотря на широчайшее распространение соединительной ткани в организме человека, места локализации фибром поразительно немногочисленны, а фибросаркомы явля­ются одними из самых редких мягкотканных новообразований. Многие поражения, называвшиеся ранее фибромами, были позднее переименованы в фиброматоз. Чаще всего фибромы возникают в яичниках или формируются в виде нейрофибром вдоль нервных стволов. Четко ограниченные узелки, тоже отно­сящиеся к фибромам, образуются в полости рта возле зубов, но эти узелки могут иметь реактивную, а не опухолевую природу. Как правило, фибромы — маленькие плотные инкапсулирован­ные опухоли, жемчужно-серые на разрезе. Независимо от лока­лизации эти новообразования всегда построены из типичных веретеновидных фибробластов, располагающихся в слабо или, наоборот, сильно развитом коллагене. Фигуры митоза встреча­ются редко, поэтому отличить такие фибромы от фибросарком трудно.

Рис. 24.16. Десмоид мягких тканей передней брюшной стенки.

А — общий вид поражения; Б — зона, в которой фибробласты ориентированы в одном направлении.

15. М. А. Пальцев том 2 часть 2 449

Рис. 24.16. Продолжение.

В — фиброциты, находящиеся среди развитых коллагеновых волокон (негативы А.Е.Колосова).

Фибросаркома. Это злокачественное новообразова­ние, которое встречается в организме повсеместно. Чаще всего его обнаруживают в забрюшинном пространстве, тканях бедра и зоне возле коленного сустава, а также в дистальных отделах ко­нечностей. Многие опухоли, ранее расценивавшиеся как фиб- росаркомы, отнесены к агрессивному фиброматозу (десмоиду) или злокачественной фиброзной гистиоцитоме (см. ниже). Ти­пичная фибросаркома не имеет капсулы, обладает инфильтра- тивным ростом, мягкой консистенцией, на разрезе похожа на мясо красной рыбы. В этой ткани можно иногда встретить участки кровоизлияний и некроза. Высокодифференцирован­ная фибросаркома иногда имеет ложную капсулу, представляю­щую собой оттесненную и сдавленную местную строму. При гистологическом исследовании отмечаются разные степени диф­ференцировки опухолевой ткани. Медленно растущие фибро- саркомы похожи на фибромы, которые содержат веретеновид­ные клетки (рис. 24.17) и растут иногда в виде «елочки». Быстро прогрессирующие фибросаркомы отличаются выраженной цел- люлярностью, беспорядочной архитектоникой клеточных структур, заметным полиморфизмом и пролиферативной актив­ностью опухолевых элементов, а также участками некроза. Ре-

Рис. 24.17. Высокодифференцированная фибросаркома (препарат 1АР).

цидивирование отмечают у более чем 50 % больных, а примерно у 25 % из них к моменту постановки диагноза выявляют метаста­зы. При современных методах лечения в течение 5 лет выжива­ют 60—80 % пациентов.

Фиброгистиоцитарные опухоли. В своей ткани они содержат и фибробластические, и гистиоцитарные элементы. Первоначально их расценивали как опухоли из гис­тиоцитов, способные к экспрессии основных свойств фибро­бластов. Однако, по данным новейших исследований, основной фенотип опухолевых клеток ближе всего к фибробластам. Обе разновидности фиброгистиоцитарных опухолей, о которых речь идет ниже, часто встречаются в дерме (см. главу 25).

1. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома. Это отно­сительно часто встречающееся новообразование, которое обы­чно возникает в дерме и под кожей. Оно не вызывает боли, ра­стет медленно и обнаруживается, как правило, в среднем воз­расте. Внешне это маленькая (до 1 см) плотная, подвижная, нечетко ограниченная опухоль. Примерно в 30 % случаев она множественная. Большинство доброкачественных фиброзных гистиоцитом отличается развитой целлюлярностью и состоит из массы веретеновидных клеток, расположенных в виде за­вихрений. Их часто называют дерматофибромами. Иногда эти опухоли содержат многочисленные кровеносные сосуды и от­ложения гемосидерина, дающие повод к названию «склерози- рующая гемангиома». В ряде случаев веретеновидные опухоле­вые элементы могут чередоваться с гистиоцитами, обладающи­ми пенистой цитоплазмой. Такие варианты называют гистио- цитомами. В краях таких новообразований видны признаки инфильтрирующего роста, однако инвазия в вышележащий и нередко вторично гиперплазированный эпидермис не проис­ходит.

2. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Она вызывает многочисленные споры; встречается у взрослых лиц. Существу­ет мнение о том, что все случаи злокачественной фиброзной гистиоцитомы представляют собой неправильные интерпрета­ции других типов сарком. Злокачественная фиброзная гистио­цитома обычно развивается в скелетной мускулатуре прокси­мальных отделов конечностей и забрюшинном пространстве. Внешне это серовато-белый, лишенный капсулы узел, который может иметь обманчиво четкие границы и весьма крупные раз­меры (диаметр 5—20 см). Различают полиморфные, миксо- идные, воспалительные, гигантоклеточные и ангиоматоидные гистологические варианты злокачественной фиброзной гистио­цитомы. Примерно у 60 % больных выявляют полиморфный ва­риант, построенный из малигнизированных веретеновидных клеток, которые создают фигуры завихрений. Среди этих кле­ток встречаются крупные округлые и полиморфные элементы. В большинстве случаев злокачественная фиброзная гистиоцито­ма отличается агрессивным клиническим поведением. Если ре­зекция опухоли выполнена нерадикально, то уровень метаста­зирования может достигать 30—50 %. Правда, сюда не относятся кожные злокачественные фиброзные гистиоцитомы, которые метастазируют редко. Ангиоматоидный вариант тоже обладает более спокойным течением и в отличие от остальных вариантов злокачественной фиброзной гистиоцитомы встречается у под­ростков и молодых людей.

Синовиальная саркома. Эта опухоль названа так потому, что по своему строению она напоминает развивающуюся синови­альную оболочку. Синовиальная саркома составляет около 10 % от всех мягкотканных сарком и по показателям заболеваемости находится на 4-м месте среди всех сарком. Как правило, сино­виальная саркома встречается на 3—5-м десятилетии жизни. Несмотря на то что само название опухоли предполагает ее раз­витие из суставной выстилки, лишь менее 10 % синовиальных сарком имеют внутрисуставную локализацию. Большинство таких новообразований развивается около крупных суставов ко­нечностей, причем 60—70 % из них поражает нижние конечнос­ти, особенно зону коленного сустава. Больные обычно жалуют­ся на глубоко расположенную опухоль, существующую у них уже несколько лет. Изредка синовиальная саркома возникает в окологлоточной области или в брюшной стенке.

Рис. 24.18. Синовиальная саркома (синовиома) с бифазным характером дифференцировки: среди саркоматозной стромы видны многочислен­ные трубки эпителиального типа (препарат К.М.Пожарисского).

Характерным гистологическим признаком синовиальной сар­комы является так называемое бифазное строение (бифазная дифференцировка). Речь идет о двух морфологически различ­ных компонентах опухоли: об эпителиоподобных структурах, формирующих комплексы, похожие на железы, и о структурах веретеновидноклеточной саркомы (рис. 24.18). Несмотря на имитацию, опухолевые клетки не имеют признаков синовиоци- тов. Эпителиоподобные элементы, ограничивающие железис­тые структуры, обладают кубической, иногда даже цилиндри­ческой формой. Иногда они вместо железистых структур фор­мируют солидные тяжи. Веретеновидные клетки растут в виде густых пучков, включающих эпителиоподобные.

Некоторые синовиальные саркомы имеют монофазныи ха­рактер гистологической дифференцировки и состоят только из ве- ретеновидно-клеточных, реже только из эпителиоподобных структур. Первый вариант легко спутать с фибросаркомой. Диф­ференциально-диагностическими гистологическими признаками синовиальной саркомы, позволяющими надежно отличать ее от других сарком, являются: наличие в опухолевой ткани отложе­ний извести (непостоянный признак); иммуногистохимические маркеры — цитокератины и эпителиальный мембранный анти­ген, экспрессируемые опухолевыми клетками как при бифаз­ной, так и монофазной дифференцировке; специфические хро­мосомные аберрации, выражающиеся в реципрокной трансло­кации между хромосомами X и 18, -t (X; 18) (pll.2; qll.2) (см. главу 8). При адекватном лечени уровень 5-летней выживаемос­ти больных варьирует в пределах 25—62 %. Метастазы при си­новиальной саркоме обнаруживают в региональных лимфати­ческих узлах, легких и костях.