6. Опухоли суставов и структур, связанных с суставами

Реактивные опухолеподобные поражения, такие как кисты сухожильных влагалищ, синовиальные кисты и свободные кост­но-хрящевые тельца (суставные мыши), обычно развиваются в суставах и сухожильных влагалищах. Как правило, они являют­ся результатом травмы или каких-либо дегенеративных процес­сов и встречаются гораздо чаще, чем опухоли. Первичные опу­холи суставов и околосуставных структур представляют собой редкие заболевания. Эти опухоли в ходе своего роста воспроиз­водят те клеточные и тканевые образования (синовиальные обо­лочки, жир, кровеносные сосуды, соединительную ткань, хрящ), которые имеются в суставах и связанных с ними структу­рах. Доброкачественные новообразования указанных локализа­ций распространены значительно больше, чем их злокачествен­ные аналоги.

Киста сухожильного влагалища и синовиальная киста. Киста сухожильного влагалища представляет собой небольшую полость диаметром 1—1,5 см, которая почти всегда находится около сус­тавной капсулы или сухожильного влагалища. Наиболее частая локализация этой кисты — зона вокруг суставов запястья. Здесь она проявляется в виде плотного флюктуирующего полупро­зрачного узелка размером с горошину. Киста развивается на ос­нове кистозной или миксоидной (слизистой) дегенерации мест­ной соединительной ткани, поэтому стенка кисты лишена какой-либо истинной выстилки. Поражение может быть много­очаговым и увеличиваться в объеме путем слияния соседних кист. Жидкость, заполняющая кисту, сходна с синовиальной жидкостью, хотя никакой связи с суставным пространством у кист нет.

Грыжевое выпячивание синовиальной оболочки через сус­тавную капсулу или значительное увеличение синовиальной сумки может приводить к развитию синовиальной кисты. Приме­ром может служить синовиальная киста, формирующаяся в под­коленном пространстве при ревматоидном артрите (киста Бей­кера). Синовиальная выстилка в одноименной кисте бывает ги- перплазирована и может содержать клетки воспалительного от­вета и фибрин.

Ворсинчато-узловой (виллонодулярный) синовит. Это назва­ние применяют для нескольких тесно связанных между собой доброкачественных опухолей, которые развиваются в синови­альной выстилке суставов, сухожильных влагалищ и синовиаль­ных сумок. Ранее их расценивали как реактивные синовиальные пролифераты (отсюда название «синовит»). Однако с помощью цитогенетических исследований в тканях этих пролифератов были выявлены стойкие хромосомные аберрации, указывающие на клональный характер пролиферации клеток и, следователь­но, опухолевый характер пролифератов. Прототипами этих опу­холей являются пигментный виллонодулярный синовит и локали­зованный нодулярный тендосиновит (гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ). Если при пигментном виллонодуляр- ном синовите отмечается склонность к диффузному поражению одного или более суставов, то локализованный нодулярный тен­досиновит обычно проявляется в виде отдельного узелка, расту­щего на сухожильном влагалище.

И пигментный виллонодулярный синовит, и локализован­ный нодулярный тендосиновит обычно возникают на 3—5-м де­сятилетиях жизни и одинаково часто встречаются у лиц обоего пола. Пигментный виллонодулярный синовит обычно представ­ляет собой моноартикулярный артрит, поражающий у 80 % больных коленный сустав, а у остальных 20 % — тазобедрен­ный, голеностопный и пяточно-кубовидный суставы. Пациенты обычно жалуются на боль, ограничение подвижности и повто­ряющееся опухание сустава. В ходе опухолевой прогрессии ог­раничивается объем движения сустава и развивается его тугопо- движность. Иногда пальпаторно определяется опухолевый узел. Новообразования с агрессивным типом течения распространя­ются на прилежащую кость и мягкие ткани. Это затрудняет рентгенологическую и морфологическую диагностику. Что ка­сается локализованного нодулярного тендосиновита, то он про-

Рис. 24.15. Пигментный ворсинчатый (виллонодулярный) синовит ко­ленного сустава.

являет себя как одиночная медленнорастущая и безболезненная опухоль, часто вовлекающая в процесс сухожильные влагалища запястья и пальцев. Это самая часто встречающаяся мезенхи­мальная опухоль кисти; кортикальная эрозия прилежащей кости в этом случае выявляется примерно в 15 % наблюдений.

Цвет поражений при пигментном виллонодулярном синови- те и локализованном нодулярном тендосиновите варьирует от красно-коричневого до пятнисто желтого-оранжевого. При пиг­ментном виллонодулярном синовите вся гладкая синовиальная оболочка сустава, как правило, коленного, или наибольшая ее часть трансформируется в своеобразный колтун (клубок) из красно-коричневых складок и пальцевидных ворсин. Локализо­ванный нодулярный тендосиновит, напротив, хорошо ограни­чен и напоминает небольшой грецкий орех. В обоих случаях опухолевые клетки имеют многогранную форму, умеренные размеры и напоминают синовиоциты. При пигментном вилло- нодулярном синовите они распространяются вдоль поверхности и инфильтрируют субсиновиальную зону (рис. 24.15). Но в слу­чае локализованного нодулярного тендосиновита опухолевые клетки формируют солидный узловой агрегат, который может прикрепляться к синовиальной оболочке с помощью ножки. Среди прочих гистологических находок в обеих опухолях следу­ет упомянуть отложения гемосидерина, скопления макрофагов с пенистой цитоплазмой, наличие многоядерных гигантских клеток и зон склероза.