4. Инфекционный артрит

При гематогенном обсеменении (бактериемии, см. главу 14) в суставы могут попадать микробы любого типа. Суставные ткани поражаются и путем прямого внедрения (контактного распространения) патогенных возбудителей, в частности из абс­цесса в соединительной ткани или очага остеомиелита. Инфек­ционный артрит потенциально опасен, так как может вызвать быстрое разрушение сустава и привести к его постоянной де­формации.

Острый гнойный артрит почти всегда вызывают микробные агенты. Бактерии обычно попадают в сустав во время эпизодов бактериемии. Однако у новорожденных наблюдают увеличение случаев контактного распространения микробов из очагов эпи­физарного остеомиелита. Наиболее частыми возбудителями яв­ляются гонококки, стафилококки и стрептококки, Haemophilus influenzae и грамотрицательные палочки (Е. coli, Salmonella, Pseudomonas и др.). Артрит, вызванный палочкой инфлюэнцы, чаще встречается у детей младше 2 лет, золотистый стрепто­кокк выступает в качестве главного этиологического агента у детей старшего возраста и взрослых, а гонококк — у подростков старших возрастов и молодых взрослых лиц. У больных с серпо­видно-клеточной анемией в любом возрасте возможно развитие сальмонеллезной инфекции.

Перечисленные инфекционные поражения суставов встре­чаются с равной частотой у лиц обоего пола. Исключение со­ставляет гонококковый артрит, который наблюдается в основ­ном у женщин, ведущих активную половую жизнь. Кроме того, предрасполагающими состояниями для инфекционного артрита являются врожденные и приобретенные иммунодефициты, все­возможные изнуряющие заболевания, травма сустава, хроничес­кий артрит любой этиологии, наркомания.

В типичном варианте при инфекционном артрите в пора­женном суставе внезапно развиваются острая боль, отек и огра­ничение объема движений. Нередко добавляются лихорадка, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. При диссеминированной гоно­кокковой инфекции симптомы артрита имеют подострый ха­рактер. У 90 % больных с негонококковым артритом поражается один сустав, обычно коленный, реже тазобедренный, плечевой, локтевой, лучезапястный и грудино-ключичный. Осевые суста­вы чаще вовлекаются в процесс у больных наркоманией. Гоно­кокковый артрит обычно является олигоартикулярным и часто сопровождается кожной сыпью и наследственной недостаточ­ностью С5-, С6- или С7-компонентов комплемента.

Быстрое распознавание и эффективное лечение предотвра­щают неизбежное и скорое разрушение сустава, происходящее независимо от этиологии инфекционного артрита.

Туберкулезный артрит. Он является хроническим прогресси­рующим моноартикулярным заболеванием, встречающимся во всех возрастных группах, особенно у взрослых (см. главу 14). Обычно туберкулезный артрит развивается как осложнение ос­теомиелита или как следствие гематогенной диссеминации из висцерального (как правило, легочного) очага инфекции. Бо­лезнь начинается исподволь, вызывает постепенно нарастаю­щую боль; системная (общая) симптоматика может возникать, но может и отсутствовать. Попадание в сустав микобактерий приводит к формированию в его тканях сливающихся туберку­лезных гранулем с казеозным некрозом. Пораженная синови­альная оболочка может образовывать паннус на суставном хряще и проникать в кость вдоль краев сустава. Хронический процесс выражается в тяжелой деструкции с фиброзным анкило­зом и облитерацией суставного пространства. Поражаются сус­тавы, испытывающие наибольшую весовую нагрузку: тазобед­ренные, коленные и голеностопные.

Артрит Лайма (болезнь Лайма, см. главу 14). Это заболева­ние вызывает спирохета Borrelia burgdorferi. Вслед за первона­чальным инфекционным поражением в течение нескольких дней или недель возбудитель обсеменяет другие органы и участ­ки тела, особенно суставы. В течение от нескольких недель до 2 лет от начала заболевания примерно у 80 % пациентов с болез­нью Лайма наблюдается суставная симптоматика. Артрит встречается в виде перемежающейся и мигрирующей формы. Сначала он поражает крупные суставы: коленные, плечевые, локтевые и голеностопные. В процесс вовлекаются один или два сустава, причем приступы продолжаются в течение несколь­ких недель или месяцев, чередуясь с периодами ремиссии.

Инфицированная синовиальная оболочка изменяется по типу хронического папиллярного синовиита с гиперплазией синови- оцитов, отложениями фибрина, инфильтрацией мононуклеар- ными лейкоцитами и утолщением стенок артерий по типу луко­вичной шелухи. В тяжелых случаях морфологические изменения чрезвычайно похожи на изменения при ревматоидном артрите. Импрегнация гистологических срезов солями серебра в 25 % случаев позволяет обнаружить небольшое количество микробов, располагающихся вблизи от кровеносных сосудов. Примерно у 10 % больных развивается хронический артрит с формировани­ем паннуса и дальнейшей постоянной деформацией сустава.