3. Серонегативные спондилоартропатии

При этих заболеваниях отсутствует ревматоидный фактор. Данные артропатии включают в себя анкилозирующий спондило- артрит, синдром Рейтера, псориатический артрит и артрит при энтеропатии. Все они характеризуются похожими клиническими признаками. У большого количества больных со всеми этими формами экспрессируется лейкоцитарный антиген HLA-B27.

Анкилозирующий спондилоартрит. Он известен также под на­званиями ревматоидного спондилита, болезни Мари—Штрюм- пелля (P.Marie, A.Struempell) и болезни Бехтерева (В.М.Бехте­рев). Это хроническое воспалительное заболевание осевых сус­тавов, особенно тех, которые находятся в крестцово-подвздош­ной зоне. Оно обычно встречается у мужчин, начинается в юности. Приблизительно у 90 % больных экспрессируется анти­ген HLA-B27. Как и при ревматоидном артрите (см. выше), им- муногенетический фенотип, складывающийся при анкилозиру- ющем спондилоартрите после того, как пациент переболеет какой-либо инфекцией, может предрасполагать к формирова­нию аутоантител к тканям сустава.

Патогистологические изменения выражаются в том, что хро­нический синовит сопровождается разрушением суставного хряща и развитием костных анкилозов, особенно в крестцово- подвздошных и апофизарных (расположенных между бугрис­тостями и отростками) суставах. Воспаление в зонах прикрепле­ния сухожилий и связок заканчивается формированием кост­ных наростов и оссификацией фиброзного кольца, что приво­дит к образованию фиброзных и костных анкилозов, обусловли­вающих тяжелую форму неподвижности позвоночника. Как правило, у пациентов появляются боли в пояснице, которые обычно сопровождают хроническую прогрессирующую форму анкилозирующего спондилоартрита. Примерно у 30 % больных поражаются периферические суставы: тазобедренный, колен­ный и плечевой. К осложнениям относятся увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), аортит и амилоидоз.

Синдром Рейтера (H.C.J. Reiter). В классическом варианте синдром проявляется триадой: артрит — негонококковый урет­рит или цервицит — конъюнктивит. Большинство больных — мужчины в возрасте 30—40 лет. У более чем 80 % из них поло­жительная реакция на антиген HLA-B27. Полагают, что забо­левание связано с аутоиммунной реакцией, вызванной какой- либо первичной инфекцией. К таким инфекциям относят желудочно-кишечные заболевания, индуцированные шигелла- ми, сальмонеллами, йерсиниями и кампилобактером, а также инфекции мочеполового тракта, вызванные хламидиями (см. главу 14).

Симптомы артрита обычно развиваются в течение несколь­ких недель. Ранними и частыми проявлениями синдрома Рейте­ра служат тугоподвижность суставов и поясничная боль. Самы­ми распространенными и нередко асимметричными формами являются поражения голеностопного и коленного суставов, а также суставов стопы. Синовит пальцевых сухожильных влага­лищ создает сосискообразную форму пальцев кисти или стопы, пяточные шпоры и костные выросты в участках прикрепления сухожилий. У лиц с тяжелой хронической формой синдрома Рейтера обнаруживают повреждение позвоночника, что делает эту форму похожей на анкилозирующий спондилит. Внесустав- ные изменения проявляются в патологических слизистых выделе­ниях из уретры, кольцевидном баланите (воспалении головки полового члена), конъюнктивите, нарушениях сердечной про­водимости и аортальной регургитации (поступлении крови в левый желудочек сердца при недостаточности аортального кла­пана, см. главу 11). Почти у 50 % больных отмечают рецидивные формы артрита, тендинит, фасциит и пояснично-крестцовые боли. Все это может привести к существенному нарушению тру­доспособности.

Псориатический артрит (артропатический псориаз). Это ред­кое заболевание, возникает у 5 % больных псориазом (хрони­ческим рецидивирующим дерматозом, см. главу 25). Заболева­ние встречается в возрасте 35—45 лет, одинаково часто у лиц обоего пола. Этиология окончательно не выяснена, но имеются доказательства генетической предрасположенности к нему от­дельных людей.

В пораженной синовиальной оболочке развивается сосочко­вая гиперплазия с выраженным хроническим воспалением, сходным с таковым при ревматоидном артрите. В сосудах этой оболочки определяются выступающие эндотелиоциты, утол­щенные стенки и трансмуральный воспалительный инфильтрат. Суставная симптоматика развивается медленно, но у 30 % больных она проявляется в виде острых атак. Более чем у 50 % больных отмечают первичный асимметричный процесс в дис­тальных межфаланговых суставах кистей и стоп. Затем могут также поражаться голеностопный, коленный, тазобедренный и лучезапястный суставы. При выраженном воспалении в сухо­жильных влагалищах пальцев последние приобретают сосиско­образную форму. Поражение крестцово-подвздошных и межпо­звоночных суставов встречается у 20—40 % больных. Кроме симптомов конъюнктивита и ирита (воспаления соответственно соединительной и радужной оболочек глаз), внесуставная симп­томатика встречается редко и не отличается от набора призна­ков при других серонегативных спондилоартропатиях. Псориа- тический артрит не является таким тяжелым заболеванием, как ревматоидный артрит, поскольку при нем часто наблюдаются ремиссии, а разрушение суставов выражено меньше.

Артрит при энтеропатии. Он связан или вызывается различ­ными воспалительными заболеваниями кишечника. Как прави­ло, болезнь возникает только у НЬА-В27-позитивных лиц. Около 10—20 % больных с язвенным колитом или болезнью Крона (см. главу 16) переносят мигрирующий олигоартрит больших суставов и позвоночника, который продолжается в те­чение нескольких месяцев и даже лет. Хотя возникающий в этом случае артрит не связан с долговременным суставным по­вреждением, он иногда осложняется анкилозирующим спонди­литом со всеми его последствиями. Энтеропатический артрит может следовать за любым типом бактериальной инфекции. Он развивается внезапно и обычно поражает коленные, голено­стопные, иногда лучезапястные и межфаланговые суставы стоп и кистей. Артрит продолжается около 1 года и затем, как прави­ло, проходит, крайне редко сопровождаясь анкилозирующим спондилитом.