4. Опухоли разного происхождения

Саркома Юинга и примитивная нейроэктодермальная опухоль.

Саркома Юинга (J. Ewing) является первичным злокачественным новообразованием кости, состоящим из мелких круглых клеток. Из-за сходства клеток этой опухоли с клетками лимфомы, рабдо- миосаркомы, нейробластомы и мелкоклеточного рака легкого саркома Юинга представляет собой серьезную диагностическую проблему. Первоначально эту саркому отнесли к эндотелиальным новообразованиям. Однако в настоящее время считают, что мар­керы данного новообразования относятся к примитивному не­вральному фенотипу. В частности, такая концепция подтверждает­ся хромосомной транслокацией (til; 22) (см. главу 8), идентифи­цированной в саркоме Юинга и примитивных нейроэктодермаль­ных опухолях мягких тканей. В результате указанной транслока­ции синтезируется «белок слияния», в котором часть карбоксиль­ной группы белка EWS (обозначен по названию Ewing’s sarcoma), содержащая в норме РНК-связывающий домен, замещается ДНК-связывающим фактором транскрипции, обозначенным FLI-1. Функции как нативного белка EWS, так и «белка слияния» EWS-FLI еще не вполне установлены. Полагают, что саркома Юинга и примитивная нейроэктодермальная опухоль кости явля­ются близкородственными опухолями, отличающимися лишь по степени гистологической дифференцировки. Новообразования, обладающие светооптическими, иммуногистохимическими и ультраструктурными маркерами невральной дифференцировки, относят к примитивным нейроэктодермальным опухолям, а те, у которых отсутствуют указанные маркеры, относят к саркомам Юинга.

Саркома Юинга составляет примерно 6—10 % от всех пер­вичных злокачественных костных опухолей. По показателям за­болеваемости детей костными саркомами она на 2-м месте после остеосаркомы. Из всех злокачественных новообразований скелета только саркома Юинга поражает лиц исключительно юношеского возраста. Большинство пациентов находятся в воз­растном интервале 10—15 лет и около 80 % из них моложе 20 лет. Юноши болеют несколько чаще девушек, и среди пациен­тов преобладают лица европейской расы (известно, что у людей африканской расы опухоль Юинга встречается очень редко).

Как правило, саркома Юинга возникает в диафизах длинных трубчатых костей, особенно бедренных, а также в плоских губ­

чатых костях таза. Она проявляется в виде болезненного интен­сивно растущего узла. Последний может создавать ощущение мягкой и теплой на ощупь опухоли. У некоторых больных на­блюдается системная симптоматика: лихорадка, увеличенная СОЭ, анемия, лейкоцитоз. Такие признаки могут навести на мысль об инфекции. При обычном рентгенологическом исследо­вании обнаруживают опухоль с деструкцией кости и нечеткими границами. Характерная реакция надкостницы создает зону ре­активных изменений кости. Диагноз становится достоверным при идентификации характерной хромосомной {til; 22) транс­локации и обнаружении гликогена в опухолевых клетках.

Возникая в полости костного мозга саркома Юинга обычно прорастает и со временем разрушает корковый слой и надкост­ницу (рис. 24.13, А), образуя мягкотканный опухолевый узел. На разрезе ткань новообразования выглядит коричневато-белой и часто содержит очаги кровоизлияния и некроза. Под микро­скопом видно, что эта ткань состоит из пластов, образованных маленькими мономорфными круглыми клетками размером чуть больше лимфоцитов (рис. 24.13, Б). Клетки обладают скудной и светлой цитоплазмой, иногда оптически пустой из-за избытка гликогена. Наличие псевдорозеток, в которых опухолевые эле­менты выстроены вокруг круглых фибриллярных стержней, ука­зывает на невральный характер дифференцировки опухоли. Хотя ткань саркомы Юинга содержит фиброзные перегородки, строма у нее скудная. Иногда определяются очаги некроза и, несмотря на выраженную целлюлярность опухоли, фигуры ми­тоза в ней относительно немногочисленны.

Применение эффективной химиотерапии улучшает прогноз от показателей 5-летней выживаемости 5—15 % до 75 %.

Гигантоклеточная опухоль. Она названа так из-за наличия множества многоядерных гигантских клеток типа остеокластов (синоним «остеокластома»), является доброкачественным ново­образованием, обладающим местным деструирующим (деструк­тивным) ростом, появляется на 3—5-м десятилетии жизни и чаще поражает женщин. Опухоль имеет моноцитарно-макрофагальное происхождение. Полагают, что гигантские клетки формируются посредством слияния мононуклеарных элементов.

417

У взрослых лиц в процесс могут вовлекаться и эпифизы, и метафизы костей. Однако у подростков эти новообразования обычно ограничены зонами ростовых пластинок и не выходят за пределы метафизов. Большинство гигантоклеточных опухо­лей возникает в области коленного сустава (в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе большеберцовой кости), однако может быть поражена практически любая кость, включая крестец, кости таза, мелкие кости кистей и стоп. Лока­лизация гигантоклеточных опухолей в области суставов (рис. 24.14, А), в концевых отделах костей нередко сопровождается симптомами артрита. Иногда бывают патологические переломы.

14. М. А. Пальцев том 2 часть 2

Рис. 24.13. Саркома Юинга в области диафиза бедренной кости у 14- летнего мальчика.

А — общий вид быстро растущей опухоли, разрушающей кость; Б — гистологи­ческое строение опухоли.

Большинство таких новообразований представлено одиночным узлом, но встречаются множественные опухоли или опухоли с мультицентрическим характером роста. Это особенно характер­но для нижних конечностей. На рентгенограммах видно, что ги­гантоклеточные опухоли имеют большие размеры, эксцентри­ческий и остеолитический характер роста и нередко внедряютсяРис. 24.14. Ги ганто клеточ­ная опухоль кости.

А — рентгенограмма локтевой кости вблизи от лучезапястного

сустава.

в субхондральную костную пластину. Вышележащий корковый слой кости нередко разрушен и формирует выступающий мяг- котканный узел, обрамленный узкой оболочкой из молодой костной ткани. Указанный узел довольно четко отграничен от прилежащей кости.

Гигантоклеточная опухоль кости макроскопически представ­ляет собой крупный красновато-коричневый узел, в котором довольно часто образуются кистозные полости. Ткань новооб­разования построена из мономорфных овальных мононуклеар- ных клеток, обладающих неотчетливой плазмолеммой и способ­ностью формировать синцитиальные комплексы (синцитий — сетевидная структура, состоящая из клеток, контактирующих друг с другом с помощью цитоплазматических отростков). Мо- нонуклеарные клетки составляют пролиферативный компонент ткани опухоли, здесь часто обнаруживают фигуры митоза. Рас­сеянные многочисленные гигантские клетки типа остеокластов содержат множество ядер (рис. 24.14, Б). Эти ядра морфологи-

Рис. 24.14. Продолжение.

Б и В — гистологическое строение опухоли: видны многочисленные гигантские клетки (Б) и серые гомогенные зоны реактивного остеосинтеза (В).

чески идентичны ядрам мононуклеарных клеток. Частыми вто­ричными изменениями являются очаги некроза, кровоизлияния (см. рис. 24.14, Б), отложения гемосидерина и реактивный осте­осинтез (рис. 24.14, В). При дифференциальной гистологичес­кой диагностике необходимо учитывать другие гигантоклеточ­ные поражения костей: коричневую опухоль при гиперпарати­реозе (см. главу 23), гигантоклеточную репаративную грануле­му, хондробластому, пигментный виллезонодулярный синовит (см. ниже). Отмеченная выше идентичность ядер мононуклеар­ных и гигантских клеток помогает в дифференциальной диа­гностике.

Клиническое «поведение» гигантоклеточных опухолей ске­лета биологически непредсказуемо. Консервативный подход, например хирургический кюретаж с сохранением пораженной кости, сопровождается рецидивами у 40—60 % больных. Не­смотря на гистологически доброкачественный характер гиган­токлеточных опухолей, около 4 % из них метастазирует в лег­кие. Как правило, это происходит после первого хирургическо­го вмешательства, которое, по-видимому, приводит к эмболии опухолевыми клетками. Метастатические фокусы построены так же, как и первичный узел. Малигнизация (de novo или после хирургического вмешательства) происходит крайне редко.