2. Хрящеобразующие опухоли

Такие опухоли характеризуются формированием гиалиново­го или миксоидного хряща, в то время как фиброзный и эласти­ческий хрящи являются редкими компонентами. Как и боль­шинство костных опухолей, доброкачественные хрящевые опу­холи встречаются гораздо чаще злокачественных.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это доброкаче­ственный грибовидный отросток, соединенный с помощью костной ножки с подлежащим метафизом. Головка этого грибо­видного образования покрыта хрящом. Остеохондрома бывает одиночной и множественной. Последний вариант относится к множественному наследственному экзостозу, который наследу­ется по аутосомно-доминантному типу. Полагают, что одиноч­ная остеохондрома возникает из-за смещения боковой порции ростковой зоны, которая затем пролиферирует в косом направ­лении по отношению к оси кости и в направлении от ближай­шего сустава. Как правило, такая опухоль обнаруживается в позднем юношеском возрасте или у молодых взрослых лиц (в то время как множественные остеохондромы определяются уже в детстве). По неизвестным причинам мужчины поражаются в 3 раза чаще женщин. Остеохондрома обычно растет от метафиза, локализуясь рядом с ростовой пластинкой длинных трубчатых костей. Иногда опухоль развивается из костей таза, лопаток, ребер. При локализации в указанных губчатых костях остеохон­дрома, как правило, имеет короткую ножку. Наконец, совсем редко эта опухоль поражает короткие трубчатые кости кистей и стоп.

Остеохондрома — медленно растущее новообразование. При вовлечении в зону ее роста нерва или при переломе ножки опу­холи отмечают болезненность. Но часто остеохондрому обнару­живают как случайную находку. При множественных наследст­венных экзостозах подлежащие кости могут быть искривлены и укорочены, что отражает генетическое нарушение роста эпифи­зов. В периоде закрытия ростковых пластинок рост остеохон­дромы обычно прекращается. Однако некоторые ее варианты все же продолжают расти в течение детства пациента. Большин­ство остеохондром отличается совершенно «безобидным» кли­ническим поведением. Лишь менее 1 % таких опухолей способ­ны превращаться в хондросаркомы или какие-либо другие сар­комы [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Причем риск малигнизации существенно выше у лиц с наследственным вари­антом остеохондромы.

Строение остеохондромы весьма характерно. Опухоль имеет грибовидную форму, ее размеры варьируют в пределах 1—20 см. Наружный слой головки этого новообразования покрыт различ­ной толщины доброкачественным гиалиновым хрящом, ограни­ченным надхрящницей. Хрящ имеет вид дезорганизованнойростовой пластинки. Он подвергается энхондральной оссифи­кации, а вновь образованная кость формируется во внутренних частях головки и ножки. Корковый слой ножки опухоли слива­ется с аналогичным слоем диафиза кости, а костномозговые по­лости остеохондромы и самой кости сообщаются между собой.

Хондрома. Это доброкачественная опухоль, развивающаяся из гиалинового хряща. Она может расти в полость костного мозга, и тогда называется энхондромой, или на поверхности кости, и тогда ее называют экхондромой, или поднадкостничной, юкстакортикальной хондромой. Энхондрома — наиболее частая разновидность внутрикостных хрящевых новообразований. Она встречается одинаково часто у лиц обоего пола, особенно на 3-м и 5-м десятилетиях жизни. Как правило, хондрома пред­ставляет собой одиночную опухоль, локализующуюся в метафи- зарных зонах трубчатых костей и чаще всего — в коротких труб­чатых костях кистей (рис. 24.7) и стоп. Синдром множествен­ных энхондром — энхондроматоз — известен под названием бо­лезни Оллье (L.Ollier), а в случае сочетания энхондроматоза с гемангиомой мягких тканей, заболевание называют синдромом Маффуччи (A.MafTucci). Считают, что хондромы развиваются из остатков ростовых пластинок хряща, которые впоследствии пролиферируют и медленно увеличиваются. Поэтому неудиви­тельно, что опухоли возникают в основном в тех костях, кото­рые развиваются из зон энхондральной оссификации

.Большинство энхондром отличается бессимптомным тече­нием и обнаруживается случайно. Обычно они болезненны и приводят к патологическим переломам. При энхондроматозе хрящевые опухоли могут быть столь многочисленными и круп­ными, что вызывают серьезные деформации скелета. Рентгено­логические признаки хондромы весьма характерны, так как не­минерализованный узел хряща образует хорошо ограниченные, овальные участки просветления, окруженные тонким ободком рентгеноплотной кости. Если матрикс кальцифицируется, то это определяется по рентгеноконтрастной зоне, имеющей не­правильные очертания. Хотя опухолевый узел делает эндост фестончатым, он не приводит к полному разрушению корко­вой зоны. Потенции к росту у хондром ограничены, поэтому многие опухоли долгое время находятся в стабильном состоя­нии. После удаления новообразования возможны рецидивы, особенно если опухолевый узел удален не полностью. Одиноч­ная хондрома крайне редко подвергается малигнизации, кото­рая чаще свойственна энхондроматозу. Кроме того, у больных с синдромом Маффуччи отмечается тенденция к развитию других опухолей, включая рак яичника и глиому головного мозга.

Как правило, хондрома в диаметре не превышает 3 см. Вне­шне это голубовато-серый полупрозрачный узел. Под микроско­пом определяются четкие границы, развитый гиалиновый мат­рикс и умеренное или небольшое количество хондроцитов. Опухолевые хондроциты, располагающиеся в лакунах, выглядят вполне доброкачественными. По периферии узла хрящ подвер­гается энхондральной оссификации, а в центре опухоли он чаще всего обызвествляется и погибает. При синдромах Оллье и Маффуччи ткань хондромы может содержать много хондроци­тов и иметь признаки клеточной атипии. В таком случае ее не­легко отличить от хондросаркомы.

Хондробластома. Это редкая доброкачественная опухоль, со­ставляющая менее 1 % первичных костных новообразований. Обычно она встречается у молодых лиц (до 30 лет). Соотноше­ние заболеваемости мужчин и женщин 2:1. Опухоль чаще воз­никает в области коленного сустава, реже — в тазовых костях и ребрах (у пожилых больных). Патогенез хондробластомы неиз­вестен. Отмечена ее склонность к развитию в зонах эпифизов и апофизов костей (апофиз — костный выступ вблизи эпифиза, служащий местом прикрепления мышц). Хондробластома обыч­но болезненна. Ее тенденция к росту вблизи суставов характе­ризуется появлением внутрисуставного выпота и ограничения подвижности соседнего с ней сустава. На рентгенограммах видно, что это новообразование создает четко ограниченную зону просветления, которая довольно часто содержит пятнистые кальцификаты. Довольно редкое осложнение — легочные мета­стазы — встречается тогда, когда имеется предшествующий па

-

Рис. 24.8. Хондробластома.

А и Б — участки различного гистологического строения. 406

тологический перелом или больному проводили повторное хи­рургическое выскабливание.

Хондробластома отличается многоклеточным строением, со­стоит из пластов, сформированных из плотных многогранных и четко ограниченных хондробластов (рис. 24.8, А) с умеренно развитой эозинофильной цитоплазмой и гиперсегментирован- ными ядрами, имеющими продольные желобки. Часто встреча­ются фигуры митоза и зоны некроза. Опухолевые клетки произ­водят примитивный гиалиновый матрикс, окружающий клетки в виде кружевных структур. Хондробластомы, содержащие зре­лый гиалиновый хрящ, встречаются редко. Когда матрикс каль­цифицируется, то образуются характерные «проволочные» фи­гуры минерализации. В ткани новообразования рассеяны не­опухолевые гигантские клетки — остеокласты. Иногда хондро­бластома подвергается выраженной геморрагической кистозной дегенерации (рис. 24.8, Б). При дифференциальной морфологи­ческой диагностике следует исключать хондросаркому, гиганто­клеточную опухоль, пигментный ворсинчато-узловой синовиит с инвазией в кость.

Хондромиксоидная фиброма. Это редчайшая опухоль хряща, которая из-за своего варьирующего строения может быть оши­бочно принята за саркому. Поражаются в основном мужчины на 2-м и 3-м десятилетии жизни. Опухоль чаще возникает в ме- тафизах длинных трубчатых костей, однако может поражаться фактически любая кость. Больные с хондромиксоидной фибро­мой обычно жалуются на локализованную тупую, ноющую боль. В большинстве случаев на рентгенограммах заметна эксцентри­ческая зона просветления, которая хорошо отграничена от смежной кости склеротическим ободком. Иногда опухоль рас­пространяется на вышележащий корковый слой.

Хондромиксоидная фиброма имеет диаметр 3—8 см. Опу­холь четко ограничена, имеет солидное строение и на разрезе содержит блестящую коричнево-серую ткань. Под микроскопом определяются узлы, состоящие из незрелого гиалинового хря­ща и миксоидной ткани, очерченные фиброзными перегород­ками. Количество клеток в ткани опухоли варьирует, причем зоны наибольшего скопления клеток выявляются по перифе­рии узлов. В участках хряща опухолевые клетки звездчатого вида, их нежные отростки проходят через ослизневшее основ­ное вещество и приближаются к соседним клеткам или кон­тактируют с ними. В отличие от других доброкачественных опухолей хряща клетки хондромиксоидной фибромы имеют разную степень атипии — крупные и гиперхромные ядра. Кро­ме того, в ткани опухоли встречаются небольшие очаги обы­звествления хрящевого матрикса и рассеянные неопухолевые гигантские остеокласты. Хондромиксоидная фиброма может давать рецидив после удаления, однако малигнизация для нее нехарактерна.

Хондросаркома. Это группа опухолей с широким спектром клинических и патологических проявлений. Особенностью, общей для всех них, является продукция опухолевого хряща. Хондросаркома морфологически подразделяется на основной ин- трамедуллярный (центральный) и юкстакортикальный, а также на светлоклеточный, недифференцированный и мезенхималь­ный варианты. Эта опухоль встречается в 2 раза реже, чем ос­теосаркома, и представляет собой вторую по частоте злокачест­венную матрикспродуцирующую опухоль кости. Хондросаркома возникает на 4-м десятилетии жизни или позднее. Светлокле­точные и особенно мезенхимальные варианты бывают у 20—30- летних лиц. Опухоли поражают мужчин в 2 раза чаще, чем жен­щин. Хотя значительное количество хондросарком возникает на основе предсуществующей энхондромы, только немногие из этих опухолей развиваются в предсуществующих остеохондро­мах, хондробластомах, при фиброзной дисплазии или болезни Педжета.

Хондросаркома нередко появляется в центральных частях скелета, таких как кости таза, плечевые кости и ребра. Светло­клеточный вариант склонен к росту в эпифизах длинных труб­чатых костей. В противоположность энхондроме хондросаркома редко поражает дистальные отделы конечностей. Как правило, эта опухоль болезненна и весьма быстро растет. Узловой вариант роста хряща сопровождается рентгенологически заметным внут- рикостным фестончатым рисунком. Медленно растущая хонд­росаркома низкой степени злокачественности приводит к реак­тивному истончению коркового слоя, в то время как более аг­рессивная опухоль высокой степени злокачественности разру­шает корковый слой и формирует мягкотканную массу. Обы­звествленный матрикс выглядит на рентгеновских снимках в виде хлопьевидных рентгеноплотных участков (рис. 24.9).

Рис. 24.9. Рентгенофамма хондросаркомы бедрен­ной кости.

Основной вариант хондросаркомы состоит из малигнизиро- ванного гиалинового и миксоидного хряща. Крупная опухоль построена из узлов, сформированных серовато-белой, частич­но полупрозрачной блестящей тканью. В преимущественно миксоидных вариантах ткань опухоли вязкая, студенистая и как бы стекает с поверхности разреза. Весьма типично наличие пятнистых кальцификатов, а зоны некроза в центре опухоли могут превращаться в кистозные полости. Прилежащий корко­вый слой утолщен или эрозирован, опухоль растет с обшир­ным «фронтом давления» в окружающие мягкие ткани. Малиг- низиоованный хряш инфильтрирует костномозговую полость и костные балки (рис. 24.10). В зависимости от степени гистоло­гической дифференцировки в ткани новообразования варьиру­ет уровень целлюлярности, клеточной атипии и митотической активности. При низкой степени злокачественности (1-я сте­пень) и высокой степени дифференцировки отмечается гипер- целлюлярность, хондроциты содержат набухшие пузырьковид­

ные ядра и небольшие ядрышки. Изредка встречаются дву- ядерные клетки, фигуры митоза выявляются с большим тру­дом. Весьма характерна очаговая минерализация матрикса, хрящ может подвергаться энхондральной оссификации. При 3-й сте­пени злокачественности низкодифференцированная хондро­саркома характеризуется выраженной гиперцеллюлярностью и крайним полиморфизмом с причудливыми гигантскими опухо­левыми клетками. Фигуры митоза обнаруживаются легко. Хон­дросаркомы 3-й степени злокачественности встречаются редко. Атипичный хрящ чаще всего является компонентом хондро- бластической остеосаркомы.

Примерно 10 % высокодифференцированных хондросарком, относящихся к основному варианту, в своем составе имеют еще один весьма злокачественный компонент в виде низкодифферен­цированной саркомы. Такой компонент может быть представлен тканью злокачественной фиброзной гистиоцитомы, фибросар-

Рис. 24.10. Хондросаркома [из Ackerman L.V., 1968|.

комы (см. ниже) и остеосаркомы. Полагают, что в таких недиф­ференцированных хондросаркомах высокодифференцирован­ный компонент подвергается вторичной малигнизации.

Признаками светлоклеточной хондросаркомы являются: плас­ты, состоящие из крупных опухолевых хондроцитов с обильной и светлой цитоплазмой; многочисленные гигантские клетки типа остеокластов; формирование реактивной кости внутри очага. Последний признак можно ошибочно принять за компо­нент остеосаркомы.

Мезенхимальная хондросаркома представлена островками вы­сокодифференцированного гиалинового хряща, окруженного пластами мелких и круглых клеток. Это создает некоторое сход­ство с гемангиоперицитомой или саркомой Юинга.

Известна прямая связь между степенью гистологической дифференцировки и биологической активностью опухоли. Хондросаркома основного варианта протекает благоприятно и, как правило, относится к 1-й или 2-й степени дифференциров­ки. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолями 1-, 2- и 3-й степени составляет соответственно 90, 81 и 43 %. Опухоли 1-й степени не дают метастазов, а хондросаркомы 3-й степени имеют признаки диссеминации в 70 % случаев. Еще один про­гностический критерий определяется размером опухоли. Хонд­росаркома, превышающая в диаметре 10 см, отличается гораздо более агрессивным поведением, чем аналог меньшего размера. При развитии гематогенных метастазов поражаются легкие и кости.