1. Костеобразующие опухоли

Общим для всех этих опухолей является построение кости неопластическими клетками. Кроме остеомы, опухолевая кость обычно представлена трабекулами из грубоволокнистого мат­рикса с различной степенью минерализации.

Остеома. Это медленно растущая опухоль. Ее клиническое значение невелико, за исключением тех случаев, когда она вы­зывает обструкцию синусов, прорастает в ткань головного мозга или глаза, нарушает функцию органов полости рта или создает косметические проблемы. Остеома не превращается в остеосар­кому.

Остеома — бугристая, округлая или овальная опухоль на ши­роком основании, выступающая над поднадкостничной или эн- достальной поверхностями коркового слоя. Поднадкостничная остеома чаще всего возникает на костях черепа, например в придаточных пазухах или лицевых костях. Обычно это одиноч­ное новообразование, появляющееся у лиц среднего возраста, как правило у мужчин. Множественные остеомы обнаруживают при синдроме Гарднера (см. главу 16). Они представляют собой комбинации из грубоволокнистой и пластинчатой кости, неред­ко определяются в кортикальном слое и содержат системы, на­поминающие центральные (гаверсовы) каналы. Некоторые из таких вариантов опухоли содержат участки губчатой кости, в которой межбалочные пространства заполнены кроветворным костным мозгом.

Остеоидная остеома и остеобластома. Опухоли обладают сходными гистологическими признаками, однако отличаются по размерам, месту происхождения и симптоматике. Остеоид­ная остеома (остеоид-остеома) имеет диаметр до 2 см, а остео­бластома — больше. Остеоид-остеома появляется на 2-м или 3-м десятилетии жизни (75 % больных), мужчины поражаются в 2 раза чаще женщин. Эти новообразования могут расти в любой кости, но чаще обнаруживаются в костях нижних конечностей (в 50 % случаев в процесс вовлекается бедренная или больше­берцовая кость). Они растут в корковом слое и реже в полости

Рис. 24.4. Остеоидная остеома (остеоид-остеома) бедренной кости. Видны анастомозируюшие балки грубоволокнистой кости, а также кость на разных стадиях минерализации ее межклеточного вещества.

костного мозга. Остеоид-остеомы болезненны. Боль обусловле­на повышенной продукцией простагландина Е₂ и обычно доста­точно сильна даже при малом размере опухоли. Боли чаще воз­никают в ночное время, эффективно купируются аспирином (ацетилсалициловой кислотой).

Что касается остеобластомы, то данные о ее возрастном и половом распределении не отличаются от таковых для остеоид- остеомы. Отличия же состоят в другом. Эта опухоль чаще пора­жает позвоночный столб и может быть безболезненной. Однако при наличии болезненности отмечается тупая и ноющая боль, не купируемая салицилатами.

И остеоид-остеома, и остеобластома представляют собой ок­руглый узел, состоящий из кровоточащей, крошковатой и ры­жеватой ткани. Под микроскопом видно, что опухоли четко огра­ничены и состоят из сложных сплетений, образованных хаотич­но пересекающимися балками грубоволокнистой кости, кото­рые обрамлены остеобластами (рис. 24.4). Строма, лежащая между балками, представлена рыхлой соединительной тканью, которая содержит множество расширенных и полнокровных ка­пилляров. Относительно малый размер и четкая отграничен- ность этих новообразований в сочетании с доброкачественными цитологическими показателями опухолевых остеокластов помо­гают отличить их от остеосарком. Остеоид-остеомы, особенно те, которые возникают под надкостницей, сопровождаются бур­ным реактивным костеобразованием вокруг опухолевого очага. На рентгенограммах опухоль выглядит как небольшой круглый участок просветления, в котором бывает по-разному выражена минерализация. Что касается остеобластом, то это более круп­ные новообразования, которые также проявляются рентгеноло­гически в виде частично минерализованного и четко ограничен­ного узла.

Остеоид-остеому и остеобластому эффективно лечат с по­мощью хирургического иссечения. Однако при недостаточно радикальном удалении опухоли возможен рецидив. Вероят­ность малигнизации невелика, кроме тех случаев, когда боль­ной подвергается лучевой терапии, способствующей озлокаче- ствлению.

Остеосаркома. Она определяется как злокачественная ме­зенхимальная опухоль, в которой малигнизированные клетки вырабатывают костный матрикс. За исключением миеломы и лимфомы, это самое распространенное первичное злокачест­венное новообразование костей, составляющее около 20 % всех таких новообразований. Ежегодно в США распознают до 1000 подобных опухолей. Они встречаются во всех возрастных груп­пах. До 75 % всех остеосарком обнаруживают у пациентов моло­же 20 лет. Реже такие опухоли встречаются у пожилых лиц, страдающих такими заболеваниями, как болезнь Педжета, ин­фаркт кости, а также перенесшими облучение. Врожденные ос­теохондромы, энхондромы и фиброзная дисплазия иногда также осложняются остеосаркомой. Мужчины болеют остеосар­комой в 1,6 раза чаще женщин. Опухоли обычно возникают в метафизарных зонах длинных трубчатых костей конечностей и почти 60 % из них развиваются вблизи коленного сустава. Ос­теосаркома локализуется в порядке убывающей частоты в следу­ющих зонах скелета: дистальных отделах бедренных костей, проксимальных отделах большеберцовых (рис. 24.5) и плечевых костей, проксимальных отделах бедренных костей. В процесс может быть вовлечена любая кость, однако у лиц старше 25 лет частота поражения плоских и длинных костей почти одинакова (рис. 24.6, А).

Остеосаркомы, как правило, встречаются в виде болезнен­ного прогрессивно увеличивающегося узла. Иногда первым симптомом является неожиданный перелом кости. Эта агрес­сивная опухоль распространяется гематогенным путем, и в мо­мент обнаружения до 20 % больных имеют метастазы в легких. На рентгенограммах первичной опухоли виден крупный плот­ный узел с деструкцией кости или без нее, не имеющий четких краев. Нередко опухоль прорастает корковый слой и приподни­мает надкостницу, приводя к реактивному костеобразованию в

надкостнице. Треугольная тень, определяемая на рентгенограм­мах и локализующаяся между корковым слоем и приподнятыми концами надкостницы, называется треугольником Кодмана (E.A.Codman). Эту тень считают характерным, но не специфич­ным признаком остеосаркомы.

В основе развития остеосаркомы лежит мутационный про­цесс. Пациенты с наследственной ретинобластомой подвержены 100-кратному риску последующего развития остеосаркомы. Такие лица наследуют мутантную аллель гена ретинобластомы. Этот ген хорошо изучен и представляет собой тумор-супрессор- ный ген (см. главу 8). Когда остающаяся аллель инактивирована соматической мутацией, наступает бесконтрольная пролифера­ция. При спорадических случаях остеосаркомы мутации гена ретинобластомы обнаруживают нечасто, однако нередко опре­деляют мутации в другом супрессорном гене — р53. Мутации

Рис. 24.6. Остеосаркома.

А — опухоль пяточной кости, прорастающая в кости и мягкие ткани стопы и го­лени; Б — гистологическое строение опухоли.

гена р53, происходящие в коротком плече хромосомы 77, обу­словливают развитие большинства ненаследственных остеосар­ком и многих других типов злокачественных опухолей. Многие остеосаркомы возникают в зонах усиленного костного роста в моменты пиков митотической активности костных клеток. На­пример, малигнизация обнаружена в зонах роста бедренной кости, когда формируется первичная губчатая кость, а также в «педжетовой кости» (см. выше) с ее бурным остеосинтезом и ре­зорбцией.

Классификация остеосарком имеет большое значение глав­ным образом потому, что отдельные варианты этих опухолей часто требуют специфических способов лечения. Описано более 12 различных подтипов остеосарком, которые можно сгруппиро­вать по анатомической локализации опухоли в самой кости (костномозговой, интракортикальной или поверхностной); сте­пени гистологической дифференцировки; мультицентрическо- му (синхронному или метахронному) характеру роста; вторич­ной природе остеосаркомы, которая у 6—10 % больных бывает связана с предшествующими заболеваниями (доброкачествен­ными опухолями, болезнью Педжета, костными инфарктами и облучением); гистологическим вариантам новообразования (ос- теобластному, хондробластному, фибробластному, телеангиэк- татическому, мел ко клеточному и гигантоклеточному). К самому распространенному подтипу остеосарком относится тот, кото­рый развивается в метафизах длинных костей и представляет собой одиночную низкодифференцированную опухоль, выраба­тывающую костный матрикс и расположенную в полости кост­ного мозга.

Как правило, остеосаркома — достаточно крупная опухоль, на разрезе состоящая из плотного, крошковатого, коричневато­белого материала, в котором нередко определяются кровоиз­лияния и зоны кистозной дегенерации. Опухоль часто разру­шает вышележащий корковый слой и вырабатывает мягкоткан- ный субстрат. Она может широко распространяться в костно­мозговом канале, прорастая и смещая костный мозг, окружаю­щий предсуществующие костные балки. Опухоль может врас­тать в эпифизарную зону и сустав. При развитии внутрисустав­ной инвазии остеосаркома обычно растет вдоль линий сухо- жильно-связочных соединений или прорастает через суставную капсулу.

Опухолевые клетки значительно отличаются друг от друга по размерам и форме и часто имеют большие гиперхромные ядра (см. рис. 24.6, Б). Весьма характерны гигантские клетки не­правильной формы с фигурами митоза. При патологоанато­мическом исследовании у 90 % умерших от остеосаркомы обна­руживают метастазы в легких, костях (удаленных от кости с первичным опухолевым узлом), головном мозге, реже в других органах.