6. Нефротический синдром

Некоторые гломерулярные заболевания (мембранозная гло- мерулопатия, липоидный нефроз, фокально-сегментарный гло- мерулосклероз) всегда сопровождаются развитием нефротичес­кого синдрома.

Для нефротического синдрома характерны массивная про- теинурия с ежедневными потерями 3,5 г и более белка, гипо- альбуминемия с уровнем альбумина в плазме крови менее 3 г/ 100 мл, генерализованный отек и гиперлипидемия. Все это являет­ся следствием увеличения проницаемости гломерулярной ка­пиллярной стенки для белков плазмы из-за потери отрицатель­ного заряда гломерулярным фильтром.

Тяжелая протеинурия ведет к падению концентрации альбу­мина в сыворотке крови, связанному со снижением функцио­нальных возможностей печени синтезировать альбумин, а также к гипоальбуминемии и нарушению альбумин-глобулинового индекса. Генерализованный отек свидетельствует об уменьше­нии коллоидного осмотического давления крови и аккумуляции жидкости в интерстициальных тканях. Задержка ионов натрия и воды усиливает отек (см.главу 3). Все эти проявления обуслов­лены несколькими факторами: компенсаторной секрецией аль­достерона, вызванной секрецией антидиуретического гормона в ответ на гиповолемию; стимуляцией симпатической системы; снижением секреции натрийуретических факторов, таких как предсердные пептиды.

2*

35

Механизм развития гиперлипидемии при нефротическом син­дроме достаточно сложен. У большинства больных возрастает содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов низ­кой плотности и апопротеинов. В некоторых случаях наблюда­ется снижение липопротеинов высокой плотности. Эти дефек­ты, видимо, частично обусловлены повышенным синтезом ли­попротеинов в печени, аномальным транспортом циркулирую­щих липидных частиц и сниженным катаболизмом. Липидурия развивается вслед за гиперлипидемией, так как не только моле­кулы альбуминов, но и липопротеины проникают сквозь стенку гломерулярных капилляров. Липиды появляются в моче в виде свободного жира или овальных жировых телец, представляю­щих собой липопротеин, резорбированный эпителиальными клетками канальцев, а затем потерянный подвергшимися дис­трофии клетками. Такие больные особенно подвержены инфек-Схема 18.8. Патофизиология нефротического синдрома

| Отек |

ции (обычно стафилококковой и пневмококковой). В основе этой чувствительности лежит потеря иммуноглобулинов или низкомолекулярных компонентов комплемента с мочой.

Для нефротического синдрома характерны также тромботи­ческие и тромбоэмболические осложнения, связанные с частич­ной потерей противосвертывающих факторов (например, анти­тромбина III). Полагают, что тромбоз почечных вен может быть причиной нефротического синдрома и чаще возникает из-за по­вышенного свертывания крови (схема 18.8).

Нефротический синдром у детей почти всегда связан с пер­вичным поражением почек, а у взрослых — с системными забо­леваниями. Как правило, синдром развивается при системной красной волчанке, сахарном диабете и амилоидозе. Наиболее распространенными первичными поражениями почечного клу­бочка, приводящими к нефротическому синдрому, являются мембранозная нефропатия и липоидный нефроз (минимальные изменения). Последний чаще встречается у детей, а мембраноз­ная нефропатия — у взрослых. Два других первичных заболева­ния почек — фокально-сегментарный гломерулосклероз и мем­бранопролиферативный гломерулонефрит — также приводят к развитию нефротического синдрома.

Мембранозная нефропатия. Она является основной причи­ной нефротического синдрома взрослых и характеризуется на­личием электронно-плотных депозитов, содержащих иммуно­глобулины, и расположенных вдоль эпителиальной стороны (субэпителиально) базальной мембраны. Мембранозная нефро­патия сопровождает ряд распространенных заболеваний: злока­чественные опухоли эпителиального происхождения, особенно карциномы легких, толстой кишки и меланомы; системную красную волчанку; отравления неорганическими солями (золо­то, ртуть), лекарствами (перицикламин, каптоприл); инфекции (гепатит В, сифилис, малярия); метаболические заболевания (сахарный диабет, тиреоидит). Примерно у 85 % пациентов за­болевание считается идиопатическим.

Из-за того что в субэпителиальных депозитах одновременно встречаются иммуноглобулины и комплемент, полагают, что мембранозная нефропатия представляет собой форму хроничес­кого процесса, обусловленного реакцией антиген—антитело. При вторичной мембранозной нефропатии иногда встречаются специфические антитела. Например, эта нефропатия развивает­ся у 10 % больных системной красной волчанкой и сопровожда­ется осаждением комплексов аутоантиген—антитело. Экзоген­ные антигены (при гепатите В, сифилисе) или эндогенные антигены (тиреоглобулин) также можно обнаружить в депози­тах. Однако у большинства пациентов, включая и больных идиопатической мембранозной нефропатией, антигены неиз­вестны. Генетическая предрасположенность некоторых лиц обу­словлена значительным преобладанием у них HLA-DR3, что, возможно, связано с дефектами иммунной регуляции. Морфо­логическое и функциональное сходство мембранозной нефро­патии с экспериментальным нефритом Хаймана предполагает сходство патогенетических механизмов. Циркулирующие анти­тела кровотока взаимодействуют in situ с антигенным комплек­сом, схожим с мегалином (FxlA), описанным у крыс. Образую­щиеся иммунные комплексы связываются с компонентами гло­мерулярной базальной мембраны и как бы погружаются в нее из-за активного накопления компонентов гломерулярной ба­зальной мембраны между депозитами иммунных комплексов. Образование иммунных комплексов активирует мембраноата­кующий комплекс (C5b—С9) (см. главу 4), индуцирующий про- теазы и метаболиты кислорода, которые частично растворяют иммунные комплексы.