2. Болезни тимуса (вилочковой железы)

Тимус (вилочковая железа) расположен в средостении и иг­рает ключевую роль в клеточном иммунитете. Он образуется из 3-й и 4-й жаберных дуг в тесной связи с околощитовидными железами. Тимус относительно большой у новорожденного, весит 10—25 г, продолжает увеличиваться до пубертатного воз­раста, а затем подвергается постепенной инволюции с замеще­нием паренхимы жировой клетчаткой. Тимус имеет пирами­дальную форму, окружен капсулой и состоит из двух долей. Фиброзные отростки капсулы делят каждую долю на многочис­ленные дольки, каждая из которых имеет внешний кортикаль­ный слой, окружающий расположенное в центре мозговое ве­щество. Основными клетками тимуса являются тимусные эпи­телиальные клетки и Т-лимфоциты. Непосредственно под кап­сулой эпителиальные клетки плотно упакованы, однако глубже в корковом и мозговом веществе они образуют сеть, содержа­щую лимфоциты. В корковом веществе эпителиальные клетки содержат обильную цитоплазму и бледные бедные хроматином пузырьковидные ядра с одним мелким ядрышком; цитоплаз­матические выпячивания контактируют с соседними клетками. В мозговом веществе эпителиальные клетки, наоборот, бедны цитоплазмой и лишены отростков, они имеют овальную или веретеновидную форму с овальными темно-окрашенными ядра­ми. Завитки этих клеток образуют тельца Гассаля с кератинизи- рованным центром.

Тимус — важнейший орган иммунной системы. Стволовые клетки костного мозга мигрируют в тимус и дают здесь начало Т-клеткам. На периферии дольки располагается слой протимо- цитных лимфобластов, которые дают начало более зрелым ти- моцитам (Т-клетки), находящимся в корковом и мозговом ве­ществе. Большинство тимоцитов коркового вещества — мелкие компактные лимфоциты, содержащие маркеры CD_h CD₂ и CD₃, а также CD₄ и С0₈. В воротах мозгового вещества лимфоцитов меньше, однако они похожи на те, которые встречаются в пери­ферическом кровотоке, и чуть крупнее кортикальных лимфоци­тов; в зависимости от наличия поверхностных маркеров их можно разделить на CD/ (ТА) и CD₈⁺ (Т&) — лимфоциты. Кроме того, в тимусе могут обнаруживаться макрофаги, дендритные клетки, единичные нейтрофилы и эозинофилы, В-лимфоциты и миоидные (мышечно-подобные) клетки. Миоидные клетки представляют особый интерес, так как с тимусом связано разви­тие миастении (myasthenia gravis), а мышечно-скелетные заболе­вания относятся к болезням иммунного происхождения.

Морфологические изменения в тимусе встречаются при раз­личных системных заболеваниях — от иммунологических до ге­матологических, а также онкологических. Заболевания тимуса относительно редки и делятся на: 1) врожденные; 2) гиперпла­зию тимуса и 3) тимомы.

Врожденные заболевания. Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи; A.Di George). Синдром раз­вивается при нарушении формирования 3-й и 4-й жаберных дуг в эмбриональном периоде, характеризуется следующими при­знаками: 1) аплазией тимуса, приводящей к отсутствию диффе­ренцировки Т-клеток и дефициту клеточного звена иммунитета; 2) врожденным гипопаратиреоидизмом, обусловленным агене- зией околощитовидных желез; 3) пороками сердца и крупных сосудов. Смерть может наступить в раннем возрасте от тетании; у детей старшего возраста развиваются повторные и персисти- рующие инфекции.

Кисты тимуса. Они встречаются редко, обычно их об­наруживают случайно во время операции или при патологоана­томическом исследовании. Кисты редко достигают 4 см в диа­метре, могут быть сферическими или ветвящимися и выстланы многослойным или призматическим эпителием. Жидкое содер­жимое может быть серозным либо слизистым, при этом часто бывают кровоизлияния.

Гиперплазия тимуса. Заболевание сопровождается появлением лимфоидных фолликулов (фолликулярная гипер­плазия тимуса). Железа может быть не увеличена. Лимфоидные фолликулы не отличаются от тех, которые встречаются в лим­фатических узлах, имеют зародышевые центры и содержат как дендритические ретикулярные клетки, так и В-лимфоциты, ко­торые в небольших количествах бывают и в нормальном тимусе. Хотя фолликулярная гиперплазия отмечается как при хроничес­ком воспалении, так и иммунологических заболеваниях, чаще она наблюдается при миастении (65—75 % случаев). При этом нервно-мышечном заболевании аутоантитела к ацетилхолино- вым рецепторам нарушают передачу импульсов через мионев- ральные соединения. Фолликулярная гиперплазия с участием В-клеток отражает их роль в образовании аутоантител. Подоб­ные изменения тимуса иногда встречаются при болезни Грейв­са, системной красной волчанке, рассеянном склерозе и ревма­тоидном артрите, а также других аутоиммунных заболеваниях.

Т и м о м ы. В тимусе могут образовываться разные опухо­ли — из зародышевых клеток (герминативные), лимфомы, кар- циноиды. Однако термин «тимомы» применяют исключительно для опухолей из тимических эпителиальных клеток.

Различают следующие разновидности тимом: 1) доброкачест­венная — цитологически и биологически доброкачественная;

2. злокачественная — I тип — цитологически доброкачествен­ная, но биологически агрессивная и способная к местной инва­зии и реже отдаленным метастазам, II тип — так называемая ти­мическая карцинома — цитологически злокачественная со всеми особенностями рака и сопоставимым поведением.

Все виды тимом, доброкачественные и злокачественные, возникают у взрослых (обычно старше 40 лет) людей, редко у детей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тимомы, как правило, появляются в переднем или верхнем средостении, но иногда в области шеи, щитовидной железе, воротах легкого, реже в заднем средостении.

Макроскопически тимомы представляют собой дольчатые, плотные, серо-белые образования. Иногда встречаются участки кистозного некроза и обызвествления даже в тех опухолях, ко­торые позже оказываются биологически доброкачественными. Большинство опухолей инкапсулировано, однако в 20—25 % случаев наблюдаются отчетливая пенетрация капсулы и ин­фильтрация окружающих тканей опухолевыми клетками. Мик­роскопически все тимомы представляют собой смесь эпителиаль­ных клеток и инфильтрата из неопухолевых лимфоцитов при­мерно в равных пропорциях.

В доброкачественных тимомах эпителиальные клетки напо­минают таковые в мозговом веществе и часто имеют вытянутую или веретеновидную форму (медуллярная тимома). Опухоли, содержащие значительные количества эпителиальных клеток медуллярного типа, почти все доброкачественные. Часто выяв­ляется примесь округлых эпителиальных клеток кортикального типа. Некоторые опухоли полностью состоят из таких клеток. Тимомы этого типа часто содержат немного лимфоцитов. Тель­ца Гассаля встречаются редко, а когда они есть, то напоминают плохо сформированные дополнительные завитки. Тельца Гасса­ля не имеют диагностического значения, так как представляют собой резидуальную нормальную ткань тимуса. Медуллярные и смешанные варианты составляют около 50 % всех тимом.

Злокачественная тимома I типа — цитологически доброка­чественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом и иногда дающая отдаленные метастазы. Эти опухоли составля­ют 20—25 % всех тимом. Соотношение эпителиальных клеток и лимфоцитов может быть разным. Эпителиальные клетки в ос­новном кортикального типа с обильной цитоплазмой и округ­лыми пузырьковидными ядрами. Иногда из этих клеток образу­ется палисад вдоль сосудов. Встречаются также веретеновидные клетки. В цитоархитектонике опухоли нет признаков злокачест­венности, о чем, однако, свидетельствует инвазивный характер ее роста и более молодой возраст больных. Прогноз этих опухо­лей определяется пенетрацией капсулы и степенью инвазии в окружающие структуры. Если инвазия незначительна, что по­зволяет полностью удалить опухоль, то 5-летний период пере­живают 90 % больных. Массивная инвазия часто сопровождает­ся метастазированием, тогда 5-летний период переживают менее 50 % больных.

Злокачественную тимому II типа еще называют тимической карциномой. Она составляет около 5 % всех тимом. В отличие от I типа злокачественная тимома II типа имеет цитологические признаки злокачественности. Наиболее частый гистологичес­кий вариант опухоли — плоскоклеточный рак. Другим нередким типом злокачественной тимомы является лимфоэпителиома, которая состоит из анаплазированных эпителиальных клеток кортикального типа, расположенных среди большого числа лимфоцитов доброкачественного вида. Некоторые из этих опу­холей содержат геном вируса Эпштейна—Барр. Иные разно­видности карцином тимуса включают в себя саркоматоидные варианты, базалиоидную карциному и светлоклеточную карци­ному.

Тимомы могут протекать бессимптомно, иногда их обнару­живают случайно при операциях на сердце и сосудах. Среди клинически значимых тимом 40 % опухолей выявляют при рентгеновском обследовании или в связи с появлением симпто­мов давления на окружающие ткани, а 50 % — из-за их связи с миастенией. Около 10 % тимом связаны с так называемыми системными паранеопластическими синдромами, такими как болезнь Грейвса, пернициозная анемия, дерматомиозит-поли­миозит и синдром Кушинга.