2. Болезни мозгового вещества надпочечников

Мозговое вещество надпочечников состоит из специализи­рованных нервных клеток (нейроэндокринных). Оно служит ос­новным источником катехоламинов — эпинефрина, норэпи- нефрина, допамина. Нейросекреторные клетки имеют округлую или овальную форму, развитую цитоплазматическую мембрану и цитоплазму, содержащую окруженные мембраной пузырьки с катехоламинами. Эти клетки находятся в хорошо васкуляризо- ванной бедной волокнами строме, содержащей также веретено­видные и поддерживающие клетки. Поскольку секреторные клетки являются частью нейроэндокринной системы, они спо­собны синтезировать разнообразные биологически активные амины и пептиды, такие как гистамин, серотонин, ренин, хро- могранин А, и нейропептидные гормоны. После фиксации в растворе (например, Ценкера) цитоплазматические гранулы ок­рашиваются в коричневый цвет в результате окисления и поли­меризации катехоламинов (хромаффинная реакция). Хотя ней­роэндокринные клетки (например, в опухоли) могут давать по­ложительную хромаффинную реакцию, это не всегда свидетель­ствует о выделении накопленных катехоламинов, т.е. позитив­ная реакция не всегда указывает на наличие секреции.

Существует также широко разбросанная экстраадреналовая система скоплений и узелков из похожих нейроэндокринных клеток, которые вместе с мозговым веществом надпочечников представляют собой параганглионарную систему. Эти экстраад- реналовые параганглии тесно связаны с автономной нервной системой. Гистологически все параганглии состоят из клеток, очень похожих на клетки мозгового вещества надпочечников. Хотя многие из них функционируют, часть находится в неак­тивном состоянии. Некоторые из параганглиев, особенно каро­тидные тельца, обладают хеморецепторами, способными реаги­ровать на содержание кислорода и двуокиси углерода в крови.

Норэпинефрин действует как местный нейропередатчик, главным образом в симпатических постганглионарных нейро­нах. Лишь малые количества норэпинефрина (адреналин) сек- ретируются в сосудистую систему. Он взаимодействует с а- и р- адренергическими эффекторными клетками, связанными с мембраной специфическими рецепторами. Последние затем ак­тивируют вторичные мессенджеры и каскад ферментных реак­ций, обеспечивающих системное действие эпинефрина (напри­мер, увеличение силы и скорости сердечных сокращений и спазм сосудов).

Наиболее значимыми заболеваниями мозгового вещества над­почечников являются опухоли — феохромоцитомы, нейроблас­томы, ганглионевромы и их варианты.

Феохромоцитома. Это относительно редкая опухоль, при ко­торой развивается гипертензия, связанная с выбросом катехола­минов и исчезающая после удаления опухоли. Хотя феохромо­цитома встречается лишь у 0,1—0,3 % больных гипертензией, заболевание может оказаться фатальным, если опухоль не рас­познана. Иногда опухоль продуцирует другие биогенные сте­роиды или пептиды и может быть связана с синдромом Кушин­га или другой эндокринопатией.

Около 85 % феохромоцитом образуются в мозговом вещест­ве надпочечников, остальные — в любых вненадпочечниковых параганглиях, чаще всего под диафрагмой. Вненадпочечнико- вые опухоли, если они хромаффинонегативные, называют еще параганглиомами, отличая их таким образом от функционирую­щих феохромоцитом. Спорадически возникает 85—90 % фео­хромоцитом, остальные 10—15 % развиваются при различных наследственных синдромах (Гиппеля—Линдау, Штурге—Вебера, Реклингхаузена). Возникновение феохромоцитомы характерно для синдромов множественной эндокринной неоплазии (см. ниже).

Хотя несемейные феохромоцитомы чаще всего встречаются у взрослых лиц в возрасте между 40 и 60 годами и преимущест­венно у женщин, при наследственных синдромах они могут раз­виваться в детстве и чаще у лиц мужского пола. Большинство опухолей при наследственных синдромах двусторонние (70 %).

Существует предположение, что феохромоцитома в своем развитии проходит стадии диффузной гиперплазии, узелковой гиперплазии и, наконец, новообразования. Обычные интраме- дуллярные опухоли сопровождаются диффузной гиперплазией мозгового вещества надпочечника с противоположной стороны.

Феохромоцитома — это чаще всего одиночная опухоль, но при наследственных синдромах она может быть множествен­ной. Масса опухоли колеблется от 1 г до 4000 г, в среднем около 100 г. Размеры опухоли плохо коррелируют с тяжестью клини­ческих проявлений. На срезе ткань опухоли бледно-серого или коричневого цвета с участками кровоизлияний и некроза, кис­тами, особенно в крупных опухолях. Когда используют фикса­тор с дихроматом (растворы Ценкера или Хелли), опухоль окра­шивается в коричнево-черный цвет из-за окисления катехола­минов.

Опухоль состоит из зрелых медуллярных клеток, которые со­держат обильную базофильную цитоплазму с секреторными гра­нулами, лучше всего видными при фиксации ткани в дихромате или при электронной микроскопии. Реже доминирующим типом клеток являются веретеновидные или мелкие. Функцио­нальная активность опухоли не связана с обилием гранул. Клет­ки расположены в виде широких трабекул, разделенных тонко­стенными синусоидами, часто выстланными самими опухоле­выми клетками, или в виде мелких альвеол, заключенных в фи­брососудистую строму, исходящую из капсулы опухоли. В од­ной и той же опухоли могут быть обнаружены одновременно разные структуры. Размеры клеток и их ядер могут значительно варьировать; встречаются гигантские и причудливые клетки. Фигуры митоза редки.

Поскольку злокачественные и доброкачественные феохро­моцитомы могут иметь схожее гистологическое строение, абсо­лютным критерием злокачественности является наличие мета­стазов. Чаще встречаются метастазы в лимфатические узлы, пе­чень, легкие и кости, после чего больные живут не более 3 лет.

Доминирующей клинической особенностью феохромоцитом является гипертензия. Повышение давления обусловлено вне­запным выбросом катехоламинов, что может вызывать обостре­ние хронической сердечно-сосудистой недостаточности, отек легких, инфаркт миокарда, фибрилляцию желудочков, кровоиз­лияние в мозг. Характерны сердечные осложнения, их называют катехоламиновой кардиомиопатией, или катехоламиновой бо­лезнью сердца. Изменения миокарда ишемические, возникают после вызванного катехоламинами спазма сосудов или в резуль­тате прямого токсического воздействия. Гистологически встре­чаются участки миоцитоза, некроза миофибрилл, интерстици­альный фиброз, иногда воспалительный инфильтрат из моно- нуклеарных лейкоцитов.

Опухоли вненадпочечниковых параганглиев. Несмотря на редкость и маленькие размеры опухолей параганглиев, они имеют большое клиническое значение, так как 10—40 % среди них злокачественные, а около 10 % дают обширные метастазы, приводя к смерти. Эти опухоли встречаются примерно в 10 раз реже феохромоцитом. Большинство из них появляется во 2-м или 3-м десятилетии жизни. Указанные опухоли значительно чаще, чем адреналовые, бывают мультицентрическими (15— 25 % случаев).

Опухоли имеют диаметр 1—6 см, плотные, коричнево-крас­ного цвета на разрезе, часто плотно спаяны с близлежащими со­судами. Гистологически параганглиомы состоят из хорошо диф­ференцированных нейроэндокринных клеток с нечеткими гра­ницами, так что они могут иметь вид синцития. Клетки распо­ложены в виде мелких скоплений или шнуров, разделенных раз­витой фиброваскулярной стромой. Некоторые опухоли анало­гичны феохромоцитоме надпочечников. В клетках большинства опухолей обнаруживают темные нейросекреторные гранулы, ко­торые содержат катехоламины. Иногда эти клетки имеют вере­теновидную форму. Митозы обычно редки, однако анапласти- ческие и полиморфные опухоли содержат многочисленные ми­тозы. Частота злокачественного роста (до 40 %) у параганглио- нарных опухолей значительно выше, чем у феохромоцитом. Наиболее анаплазированные опухоли могут давать обширные метастазы и приводить к смерти.