20. 17,20 - лиаза

    - Дегидроэпиандростерон

    22- десмолаза

17а - гидроксилаэа Прегненолон —*17а - гидрокси

прегненолон

Зр - гидроксисгероид дегидрогеназа

Зр - гидрокси- стероид де­гидрогеназа

Зр - гидрокси- стероид де­гидрогеназа

Ароматаза

и 17а-гидроксилаэа _{т т}

Зр - гидрокси- стероид де­гидрогеназа

Прогестерон —► 17а - гидрокси- Андростендион —► Эстрон прогестерон

21 - гидроксилаэа

Зр - гидрокси- стероид де­гидрогеназа

Тестостерон

Эстрадиол

11 - деоксикортизол

11 - деоксикортикостерон 1'1Р - гидроксилаэа

Кортизол

11 - гидроксилаэа

Кортикостерон 118 - гидроксилаэа 18 - гидроксикортикостерон 18 - метилоксидаза Альдостерон

цию трудно определить у мужчин, однако она может выражать­ся в преждевременном половом созревании у мальчиков-под­ростков. Клетки коркового вещества надпочечников продуци­руют также следовые количества эстрогенов.

Заболевания коркового вещества надпочечников можно ус­ловно разделить на те, которые сопровождаются гиперфункцией и гиперпродукцией стероидов, и те, которые характеризуются гипофункцией коркового вещества.

Гиперфункция коркового вещества надпочечников (гиперадре- нализм). Различают три основных гиперадреналовых клинически

х

синдрома: синдром Кушинга, характеризующийся гиперпродук­цией кортизола; гиперальдостеронизм; адреногенитальные син­дромы, связанные с гиперпродукцией андрогенов. Реже обнару­живают опухоли, продуцирующие преимущественно женские половые стероиды. Также редко встречаются смешанные син­дромы (например, когда образуется как кортизол, так и андро­гены).

Синдром Кушинга (H.W.Cushing). Синдром харак­теризуется продукцией избыточного количества кортизола, поэ­тому заболевание характеризуют также как гиперкортизолизм. Большинство его проявлений непосредственно связано с избыт­ком кортизола, однако некоторые из них, например гирсутизм, акне и нарушения менструального цикла, возможно, отражают одновременно и гиперсекрецию андрогенов.

Различают три основные причины гиперпродукции кортизола: гиперсекреция АКТГ гипофизом; эктопическая продукция АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормона нейроэндокрин­ными опухолями; гиперсекреция кортизола аденомой надпочеч­ника, карциномой или при АКТГ-независимой узелковой ги­перплазии. Длительное введение глюкокортикоидов в лечебных целях (например, при лечении некоторых аутоиммунных забо­леваний) приводит к развитию синдрома Кушинга. Частота ят- рогенного (вызванного лекарственными препаратами) синдрома Кушинга достаточно высока в связи с широким распростране­нием в клинической практике глюкокортикоидной терапии.

Гиперсекреция АКТГ гипофизом обусловливает 65—70 % слу­чаев эндогенного гиперкортизолизма. Обычно имеются базо- фильная микроаденома, а иногда и макроаденома или (реже) слабогранулированная хромофобная аденома. По фамилии ней­рохирурга, впервые описавшего этот синдром и связанные с ним изменения гипофиза данную гипофизарную форму синдро­ма Кушинга назвали болезнью Кушинга. В 15 % случаев болезни Кушинга в гипофизе обнаруживают не аденому, а кортикотроп- ную гиперплазию. При болезни Кушинга наблюдаются двусто­ронняя гиперплазия надпочечников и в большинстве случаев повышение уровня АКТГ в сыворотке крови. Этот вид заболева­ния чаще всего встречается у молодых женщин (8:1).

Эктопическая секреция АКТГ негипофизарными опухолями встречается в 10—15 % случаев эндогенного синдрома Кушинга. Дифференцировка этой формы заболевания от болезней гипо­физарного происхождения затруднена, но обычно помогают рентгенологические и лабораторные исследования. Хотя любая опухоль может секретировать АКТГ, чаще всего этой способ­ностью обладают мелкоклеточные опухоли легких, карциноиды бронхов и поджелудочной железы, злокачественная тимома, феохромоцитома, медуллярная карцинома щитовидной железы и гастриномы. Кроме того, имеются данные о возможности эк­топической секреции кортикотропин-рилизинг-фактора, кото­рая приводит к гиперпродукции АКТГ. Как и при гипофизар­ном варианте, наблюдается двусторонняя гиперплазия надпо­чечников. Этот вариант синдрома Кушинга чаще встречается у мужчин, обычно в 5-ю и 6-ю декады жизни.

Аденомы, карциномы и гиперплазия коркового вещества над­почечников встречаются в 20—25 % случаев синдрома Кушинга. Этот вид заболевания является АКТГ-независимым, так как из­менения в надпочечниках непосредственно обусловливают автономную гиперсекрецию кортизола. Аденомы и карциномы обнаруживают у взрослых одинаково часто, у детей преобладают карциномы. Автономная гиперплазия встречается редко. Кар­циномы коркового вещества надпочечников вызывают более выраженный гиперкортизолизм, чем аденомы или гиперпласти- ческие процессы. В этих случаях при односторонней опухоли неповрежденное корковое вещество и ткань противоположной железы атрофируются в результате подавления секреции АКТГ. Таким образом, надпочечниковый синдром Кушинга отличает­ся повышенным уровнем кортизола при низком содержании АКТГ в сыворотке крови.

Основные изменения при синдроме Кушинга развиваются в гипофизе и надпочечниках. В гипофизе независимо от причины синдрома повышенный уровень кортизола включает механизм обратной связи в отношении неопухолевых (а иногда и опухоле­вых) кортикотропов, и развивается гиалиновая дегенерация ба- зофилов. В цитоплазме появляются участки базофильного гиа- линоподобного вещества. При электронной микроскопии на­блюдают, что гиалин состоит из агрегатов промежуточных фи- ламентов цитокератина (в норме их мало). Кроме того, при ги­пофизарном варианте синдрома Кушинга чаще всего встречает­ся базофильная микроаденома. Реже обнаруживаются базо- фильная макроаденома, слабогранулированная хромофобная аденома или диффузная гиперплазия кортикотропов. Диффуз­ная гиперплазия встречается редко.

В надпочечниках возможны следующие изменения: диффуз­ная гиперплазия; узелковая гиперплазия; аденома, реже карци­нома коркового вещества надпочечников; атрофия коркового вещества, двусторонняя в случаях экзогенного введения глюко- кортикоидов или односторонняя контралатерального надпочеч­ника при развитии функционирующей опухоли.

Диффузную гиперплазию выявляют в 60—70 % случаев син­дрома Кушинга. Оба надпочечника увеличены, их полюса за­кругляются, масса может достигать 25—40 г. Корковое вещество расширяется и состоит в основном из бедных липидами клеток сетчатой зоны и внутренней части пучковой зоны; клетки имеют нормальные размеры и вид.

Узелковая гиперплазия встречается в 15—20 % случаев син­дрома Кушинга. Она развивается в форме двусторонних желтых узелков диаметром 0,5—2,0 см, разбросанных в корковом веще­стве и разделенных участками расширенного коркового вещест­ва. Незатронутое корковое вещество и узелки состоят из смеси богатых и бедных липидами компактных клеток, с небольшими колебаниями размеров самих клеток и их ядер, иногда обнару­живают двуядерные формы. Оба надпочечника могут иметь массу 30—50 г. Появление крупных узлов, видимо, является следствием диффузной гиперплазии, так как корковое вещество между узелками точно такое же, как и при диффузной форме этого заболевания.

В большинстве случаев гиперплазия сопровождается по­вышением в сыворотке крови количества АКТГ гипофизарного или эктопического происхождения. Когда же уровень АКТГ не увеличивается, в основе гиперплазии лежит выработка антител к рецепторам АКТГ (как, например, в щитовидной железе при болезни Грейвса).

Более редко встречающаяся диффузная микронодулярная ги­перплазия коркового вещества надпочечников обычно наблю­дается у девочек-подростков и молодых женщин. При этой форме в надпочечниках обнаруживают множественные мелкие (не более 3 мм в диаметре) темно-коричневые или черные узелки, разбросанные среди сморщенной желтой коры. Разме­ры надпочечников могут не меняться. Узелки состоят из ком­пактных крупных, содержащих пигмент клеток с маленькими ядрами, четко отграничены от остальной ткани коры, но не инкапсулированы. Эти клетки содержат в цитоплазме мелкие гранулы пигмента, своими характеристиками напоминающего липофусцин и нейромеланин. Данная форма микронодуляр- ной гиперплазии является АКТГ-независимой (в отличие от макронодулярного варианта). Описаны семейные случаи этой болезни.

Аденомы и карциномы коркового вещества надпочечников как источник кортизола макроскопически неотличимы от не­функционирующих опухолей надпочечников. Как доброкачест­венные, так и злокачественные опухоли чаще встречаются у женщин в 4—6-м десятилетии жизни. Аденомы окружены тон­кой или хорошо развитой капсулой, большинство из них имеют массу менее 30 г. Микроскопически они состоят из смеси бога­тых и бедных липидами клеток коркового вещества с небольши­ми колебаниями размеров клеток и ядер или из смеси клеток двух типов (рис. 23.7). Являются ли все они истинными опухо­лями или просто представляют собой узелки пролиферировав­ших клеток, остается неясным. Карциномы обычно более круп­ные, чем аденомы (с массой более 100 г), и не имеют капсулы. На разрезе опухоль бледная или коричневатая. Кроме больших размеров, о злокачественном характере опухоли свидетельству­ют очаги некроза и инфильтрирующий характер роста. Микро­скопически выражен полиморфизм клеток, встречаются много­ядерные клетки, множественные митозы. Как при доброкачест-

Рис. 23.7. Аденомы коры надпочечника.

А — светлоклеточная аденома, цитоплазма клеток мелкоячеистого строения, ядра округлые, клетки образуют преимущественно альвеолярные структуры раз­ной величины, разделенные тонкими фиброваскулярными прослойками; Б — темноклеточная аденома, цитоплазма клеток плотная, однородного вида. Клет­ки образуют тяжи, состоящие из 1—2 рядов клеток.

венных, так и злокачественных опухолях остаются незатронутые участки коркового вещества в ипсилатеральном и контралате­ральном надпочечниках, в них развиваются атрофические изме­нения со сморщиванием по ширине, а также сморщиванием сетчатой и пучковой зон, клубочковая зона сохраняется.

Первичный гиперальдостеронизм. Это малочисленная группа тесно связанных относительно редких синдромов, характеризующихся хронической избыточной сек­рецией альдостерона, независимой от ренин-ангиотензиновой системы. Продукция ренин-ангиотензина повышается под дей­ствием ишемии почки или любого хронического отечного со­стояния, при этом вторично возрастает секреция альдостерона (вторичный гиперальдостеронизм). Первичный гиперальдосте­ронизм характеризуется подавлением активности ренина плаз­мы крови, гипокалиемией, задержкой натрия и гипертензией. Причины первичного гиперальдостеронизма следующие:

• наличие солитарной аденомы, секретирующей альдосте- рон (синдром Конна) — около 65 % случаев;

• двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечни­ков — около 30 % случаев;

• гиперальдостеронизм в результате супрессивного действия глюкокортикоидов;

• карцинома коркового вещества надпочечников;

• семейный вариант неглюкокортикоидной супрессии.

Все эти случаи первичного гиперальдостеронизма обнаружи­вают у 0,05—0,2 % больных, страдающих гипертензией.

Аденомы, продуцирующие альдостерон, почти всегда солитар­ные, мелкие (менее 2 см в диаметре), инкапсулированы, чаще обнаруживаются в левом надпочечнике. Обычно встречаются у женщин на 4—5-м десятилетии жизни. Эти аденомы трудно об­наружить в надпочечнике, так как они не вызывают его сущест­венного увеличения. На разрезе аденомы светло-желтого цвета и состоят из содержащих липиды клеток, более похожих на клетки пучковой зоны, чем клубочковой зоны (источник аль­достерона в норме). Иногда встречается примесь более мелких клеток клубочковой зоны. Все клетки имеют одинаковые разме­ры и форму, напоминают зрелые клетки коркового вещества, хотя обычно наблюдается полиморфизм ядер и клеток без при­знаков анаплазии.

Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников ха­рактеризуется диффузной или местной гиперплазией клеток, похожих на клетки нормальной клубочковой зоны. Эти клетки перемежаются с мелкими адренокортикальными узелками, со­стоящими из клеток, заполненных липидами, а при электрон­ной микроскопии имеющих строение клеток из нормальной пучковой зоны. Эти изменения напоминают таковые при узел­ковой гиперплазии при синдроме Кушйнга.

Глюкокортикоид-супрессивный гиперальдостеронизм. Это ред­кий вариант первичного гиперальдостеронизма, который имеет семейный характер и является результатом мутации, приводя­щей к нарушению зонирования коркового вещества надпочеч­ников. В результате гибридные клетки разбросаны между клу­бочковой и пучковой зонами и продуцируют гибридные стерои­ды в дополнение к кортизолу и альдостерону. Пролонгирован­ная активация секреции альдостерона, видимо, находится под постоянным влиянием АКТГ и подавляется экзогенным введе­нием дексаметазона.

Врожденная гиперплазия надпочечников; адреногенитал ьные синдромы. Существует груп­па аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленных дефек­том ферментов, которые участвуют в синтезе стероидных гормо­нов. Недостаточная продукция кортизола вызывает увеличение секреции АКТГ, что сопровождается выраженной гиперплазией коры надпочечников. Нарушение путей стероидогенеза приво­дит к избыточному образованию альтернативных стероидных гормонов (в первую очередь андрогенов), что проявляется вири­лизацией. Может нарушаться также секреция альдостерона, что обусловливает избыточное выделение из организма солей. Спектр синдромов, вызванных нарушением синтеза стероидных гормонов, называют адреногенитальными синдромами. Они, как правило, проявляются в детстве, часто с рождения. Иногда (обычно у взрослых) адреногенитальный синдром может быть обусловлен андрогенпродуцирующей опухолью надпочечника.

353

Дефицит 21-гидроксилазы является причиной почти 90 % случаев адреногенитального синдрома. Наиболее распростра­нены две формы этого синдрома: простая вирилизирующая и сольтеряющая. При вирилизирующей форме за счет гиперплазии надпочечников уровень кортизола остается достаточно высо­ким, однако образуется избыток 17а-гидроксипрогестерона, ко­торый превращается в тестостерон (см. схему 23.3). Признаки нарушения синтеза стероидов можно выявить уже на 9-й неделе беременности. Избыток тестостерона приводит к вирилизации плода. У девочек наблюдают увеличение клитора, увеличение и сращение больших половых губ (псевдогермафродитизм), у мальчиков — макрогенитосомию. У мальчиков заболевание час­то остается нераспознанным. В дальнейшем при отсутствии ле­чения отмечают ускорение роста, избыточное развитие муску­латуры. Созревание скелета также ускоряется, поэтому такие больные рано перестают расти. Наблюдается раннее оволосение по мужскому типу; у девочек отсутствуют менструации. Сольте­ряющая форма встречается реже и развивается при полном де­фекте фермента, что сопровождается отсутствием синтеза кор­тизола и альдостерона. У плода баланс жидкости и электролитов поддерживается материнскими почками, поэтому клинические признаки электролитного дисбаланса проявляются обычно на

М. А. Пальцев том 2 часть 2

12. 8—10-й день после рождения. Вызванные недостатком альдо­стерона гипонатриемия и гипокалиемия приводят к ацидозу, дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности. Вирилизм у таких детей (как и при первой форме) выражен с рождения. Без гормональной коррекции заболевание быстро приводит к смерти.

Дефицит 11$-гидроксилазы составляет около 5 % случаев ад- реногенитального синдрома. При этой форме наблюдается из­быток 11-деоксикортизола и 11-деоксикортикостерона, обла­дающих выраженным минералокортикоидным эффектом. У та­ких больных наряду с вирилизацией отмечают стойкую гипер­тензию.

Дефицит 3$-гидроксистероиддегидрогеназы нарушает синтез стероидов на ранних этапах; при этом отсутствует синтез корти­зола и альдостерона и лишь в незначительных количествах об­разуются андрогены. Заболевание проявляется как сольтеряю- щая форма без вирилизации и сопровождается высокой леталь­ностью.

Все адреногенитальные синдромы наследуются по аутосом- но-рецессивному типу. Различные формы дефицита связаны со специфическими гаплотипами. Доказана связь HLA-A3, BW47 и DR7 с некоторыми случаями классических синдромов с поте­рей соли и вирилизирующего, однако HLA-B14 и DR1 связаны с неклассической формой заболевания. Мутации, поражающие как материнские, так и отцовские аллели, вызывают различную степень недостатка ферментов. Классические формы дефицита

20. гидроксилазы обусловлены гомозиготным состоянием, при котором отсутствует синтез гидроксилазы или синтезируется неактивный фермент.

При всех формах адреногенитального синдрома, обуслов­ленных ферментопатией, дефект синтеза кортизола с одновре­менным повышением уровня АКТГ приводит к двусторонней гиперплазии надпочечников, иногда их масса в 10—15 раз пре­вышает норму. При сольтеряющей форме корковое вещество расширено в основном за счет сетчатой и клубочковой зон. Пучковая зона с немногочисленными липидсодержащими клет­ками. В расширенном корковом веществе образуется множество мелких узелков. Несмотря на выраженную гиперплазию, клетки сохраняют нормальные размеры и форму.

• Гипофункция коркового вещества надпочечников (гипоадре- нализм). Она может быть первичной, т.е. вызванной любыми анатомическими или метаболическими повреждениями корко­вого вещества, нарушающими выброс кортикальных стероидов, или вторичной по отношению к дефициту АКТГ. Первичная не­достаточность коркового вещества надпочечников может быть острой (адреналовый криз) или хронической (болезнь Аддисо­на). Основные причины первичной недостаточности коркового ве­щества следующие: Аутоиммунный адреналит

• Инфекции

туберкулез

гистоплазмоз

кокцидиоидоз

менингококкемия (острая надпочечная недостаточность)

• Двусторонняя адреналэктомия

• Метастазы опухоли

• Амилоидоз

• Гемохроматоз

• Саркоидоз

• Сосудистые поражения (кровоизлияния в надпочечники или тромбоз надпочечных вен)

• Врожденная гипоплазия надпочечников

• Лекарственное торможение синтеза АКТГ или функции клеток коры надпочечников

Первичная острая недостаточность кор­кового вещества надпочечников. Это довольно редкий клинический синдром, который может проявляться по- разному. 1. В виде криза у больных с хронической недостаточ­ностью коркового вещества надпочечников, когда в ответ на стресс надпочечники не способны осуществить выброс стерои­дов. 2. После слишком быстрого прекращения введения стерои­дов больным, которые длительное время получали стероидные препараты, либо в результате недостаточного введения этих препаратов больным после адреналэктомии. 3. В результате мас­сивного разрушения надпочечников:

• после длительных и трудных родов у новорожденных со значительной гипоксией, приводящей к кровоизлияниям в надпочечники, начиная с мозгового вещества с перехо­дом на корковое; новорожденные особенно уязвимы из-за частого дефицита протромбина по крайней мере в течение нескольких дней после рождения;

• после операции у больных, у которых развивается диссе­минированное внутрисосудистое свертывание крови с ге­моррагическим инфарктом в надпочечниках, усиленным антикоагулянтной терапией;

• когда массивное кровоизлияние в надпочечники осложня­ет бактериальную инфекцию (синдром Уотерхауса—Фри - дериксена).

Синдром Уотерхауса— Фридериксена (R.Waterhouse, C.Frideri- chsen) — редкий, но катастрофический синдром, который ха­рактеризуется: 1) мощной септической инфекцией, вызываемой чаще всего менингококками или другими высоковирулентными микробами, такими как гонококки, пневмококки или стафило­кокки; 2) быстро прогрессирующей гипотензией, приводящей к шоку; 3) диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови с распространенной геморрагической пурпурой, особен­но кожи; 4) быстро развивающейся недостаточностью корково­го вещества, вызванной массивным двусторонним кровоизлия­нием в надпочечники.

Синдром Уотерхауса—Фридериксена может быть в любом возрасте, чаще у детей. Причина кровоизлияния в надпочечни­ки неизвестна, но может быть связана с непосредственным бак­териальным обсеменением мелких сосудов надпочечников, раз­витием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, васкулита, вызванного эндотоксином или обусловленно­го некоторыми видами гиперчувствительности. Независимо от причины надпочечники превращаются в мешки, заполненные свернувшейся кровью. Гистологическое исследование показы­вает, что кровоизлияние вначале происходит в мозговом веще­стве из-за наличия там тонкостенных венозных синусоидов, а затем распространяется на корковое вещество, часто оставляя островки из сохранных клеток.

Таким образом, шок связан с недостаточностью коркового вещества надпочечников или с массивной инфекцией. Если за­болевание быстро распознано и начато эффективное лечение антибиотиками, возможно выздоровление, однако лечение должно быть начато немедленно, иначе через несколько часов или дней больной погибнет. Тот факт, что введение стероидов оказывается эффективным (по крайней мере в некоторых случа­ях) свидетельствует о наличии недостаточности коркового ве­щества надпочечников.

Первичная хроническая недостаточность коркового вещества надпочечников (болезнь Аддисона; Th. Addison) — заболевание, вызываемое любыми хроническими деструктивными процесса­ми в корковом веществе надпочечников. Клинические призна­ки появляются внезапно, когда поражается более 90 % коры обеих желез и уровень глюкокортикоидов и минералокортикои- дов значительно снижается. Основными клиническими прояв­лениями являются слабость, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота и рвота, потеря массы тела, гипотензия и гиперпиг­ментация кожи. Хотя от этой болезни могут страдать лица любой расы и любого пола, некоторые варианты болезни Адди­сона чаще встречаются у представителей белой расы (аутоим­мунный адреналит), особенно у женщин.

Надпочечники могут поражаться при многочисленной группе заболеваний, включая лимфомы, амилоидоз, саркоидоз, гемохро- матоз, грибковые инфекции и кровоизлияния в надпочечники, однако более 90 % случаев болезни Аддисона связаны с аутоим­мунным адреналитом, туберкулезом или метастазами рака.

Аутоиммунный адреналит встречается в 60—70 % случаев. В 50 % случаев надпочечники являются единственной мишенью для аутоиммунных реакций, однако в других случаях одновре­менно поражаются и иные эндокринные железы. Полигланду- лярные синдромы разделены на 3 типа: I тип представляет собой комбинацию гипопаратиреоидизма, недостаточности надпочечников и кандидоза; II тип характеризуется сочетанным поражением надпочечников и щитовидной железы (синдром Шмидта, М.В.Schmidt) и иногда сопровождается инсулинзави­симым диабетом; III тип — полигландулярное заболевание без поражения надпочечников. Циркулирующие антиадреналовые антитела обнаруживают в 50 % случаев аутоиммунного адрена- лита, так же как и другие типы антител, связанные с поражени­ем других органов и тканей. Причины этой аутоиммунной атаки неизвестны, как и при болезни Грейвса, однако установлено, что более часто при аутоиммунном адреналите выявляются не­которые антигены комплекса гистосовместимости, особенно типов В8 и DR3 HLA. На основании этого можно предполагать, что существует определенная генетическая предрасположен­ность.

При аутоиммунном адреналите надпочечники уменьшены. Гистологически наблюдается диффузная атрофия всех зон, ко­торые состоят из мелких, сморщенных, бедных липидами кле­ток, содержащих большое количество липофусцина. Вокруг и между клетками имеется диффузный обильный инфильтрат, со­стоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Мозговое вещество надпочечников не изменено.

Туберкулезный адреналит — самая частая причина болезни Аддисона. Вовлечение в патологический процесс надпочечни­ков почти всегда связано с диссеминацией первичного заболе­вания, чаще в легких, иногда и в мочеполовой системе. При ту­беркулезном адреналите поражается не только корковое веще­ство, но и мозговое, в результате чего снижается уровень и глю- кокортикоидов, и минералокортикоидов, и катехоламинов. Иногда подобное заболевание может быть вызвано грибами (на­пример, гистоплазмой, кокцидией).

Метастазы опухолей — относительно редкая причина недо­статочности коркового вещества надпочечников, так как при опухолевой инфильтрации желез сохраняются островки ткани, достаточные для обеспечения минимальных функций надпочеч­ников. Когда из-за метастазов развивается болезнь Аддисона, надпочечники обычно массивно поражены и каждый из них может весить 100—200 г. Источниками метастазов служат в ос­новном бронхогенный рак, карциномы желудка и молочной же­лезы, а также злокачественные меланомы и лимфомы.

Хроническую недостаточность коркового вещества надпочеч­ников лечат стероидами; у нелеченых больных может наступить смерть из-за острой надпочечниковой недостаточности, ослож­нившей хроническое течение болезни, гиперкалиемических аритмий сердца или гипогликемического церебрального криза (аддисонов криз).

Вторичная недостаточность коркового вещества надпочечни­ков. Любое заболевание гипоталамуса и гипофиза, такое как ме­тастазы рака, инфекции, инфаркты, или облучение, которое снижает выброс АКТГ, вызывают синдром гипоадренализма, схожего с болезнью Аддисона. Аналогичным образом длитель­ное введение экзогенных глюкокортикоидов подавляет выброс АКТГ и функцию надпочечников. При вторичном заболевании гиперпигментация не встречается из-за низкого уровня мелано- тропного гормона. Вторичный гипоадренализм характеризуется дефицитом кортизола и андрогенов, но нормальным или не­много сниженным синтезом альдостерона. Таким образом, при недостаточности надпочечников, вторичной по отношению к поражению гипофиза, не встречаются выраженные гипонатрие- мия и гиперкалиемия, хотя свободное поступление воды может вызвать снижение уровня натрия в сыворотке крови.

Дефицит АКТГ встречается сам по себе, однако в некото­рых случаях он является лишь частью пангипопитуитаризма, связанного с множественным первичным дефицитом тропных гормонов. Диагностика вторичной недостаточности основыва­ется на обнаружении низкого количества АКТГ в плазме кро­ви. При этом введение экзогенного АКТГ индуцирует продук­цию кортизола, в то время как при первичном гипокортицизме из-за разрушения коркового вещества надпочечников ответа на АКТГ нет.

В зависимости от выраженности дефицита АКТГ надпочеч­ники могут умеренно или значительно уменьшаться в размерах и приобретать листовидную форму; тогда их трудно найти в околонадпочечниковой жировой клетчатке. Корковое вещество может уменьшаться до узкой полоски, имеющей необычно раз­витую фиброзную капсулу и разбросанные субкапсулярные кор­тикальные клетки, представленные главным образом клетками zona glomerulosa. Мозговое вещество не поражается.

Нефункционирующие опухоли коркового вещества надпочеч­ников. В корковом веществе надпочечников встречаются добро­качественные и злокачественные опухоли, клетки которых не синтезируют гормоны — это так называемые нефункционирую­щие опухоли.

Нефункционирующие аденомы. Они пред­ставляют собой плохо инкапсулированные образования из желто-оранжевой ткани коркового вещества диаметром около 2,5 см. Некоторые аденомы обнаруживают в корковом, другие — в мозговом веществе, под капсулой. Аденомы могут быть крупными с участками кровоизлияний, кистозной дегенерации и обызвествления. В отличие от функционирующих аденом, ко­торые сопровождаются атрофией окружающей ткани коркового вещества надпочечников, корковое вещество рядом с нефунк­ционирующими аденомами имеет нормальную толщину.

Кортикальные карциномы. Эти опухоли, не свя­занные с синтезом стероидных гормонов, обычно очень злока­чественные, до 20 см в диаметре. На разрезе они преимущест­венно желтые, часто с кровоизлияниями, кистами и некрозом. Многие из них имеют капсулу. Гистологически обнаруживаются разные степени атипии — от низкой до выраженной. Наиболее злокачественные опухоли состоят из гигантских клеток. Встре­чаются варианты рака с низкой степенью анаплазии, состоящие из веретеновидных клеток. В некоторых случаях метастазы рака в надпочечники трудно отличить от первичных карцином кор­кового вещества надпочечников.

Рак надпочечников имеет тенденцию к прорастанию в над­почечниковую вену, полую вену и лимфатические сосуды. Ме­тастазы в региональные и парааортальные лимфатические узлы встречаются столь же часто, как и отдаленные гематогенные ме­тастазы в легкие и другие органы.

Другие повреждения коркового вещества надпочечников. Кисты надпочечников встречаются редко. Мелкие кисты явля­ются находкой при рентгеновском исследовании. Более круп­ные кисты обнаруживают в брюшной полости, они вызывают боли в боку. Новообразования как коркового, так и мозгового ве­щества могут некротизироваться, подвергаться кистозной деге­нерации и приводить к появлению нефункционирующих кист. Миелолипома надпочечника — необычное образование, состоя­щее из зрелой жировой ткани и гемопоэтических клеток. Хотя большинство миелолипом представляет собой случайные наход­ки, они могут достигать значительных размеров. Фокусы миело- матозных изменений встречаются в опухолях коркового вещества и надпочечниках при гиперплазии коркового вещества.