2. Болезни околощитовидных желез

Околощитовидные железы развиваются из 3-й и 4-й жабер­ных дуг в тесной связи с тимусом; 4 маленькие железы распола­гаются на верхнем и нижнем полюсах щитовидной железы. При хирургическом вмешательстве на щитовидной железе следует помнить, что относительно часто наблюдается агенезия одной или двух желез либо их атипичное расположение. Околощито­видные железы состоят из главных клеток, цитоплазма которых при окраске гематоксилином и эозином имеет цвет от бледно- до темно-розового в зависимости от содержания гликогена. Главные клетки полигональной формы диаметром 12—20 мкм, обладают округлыми, центрально расположенными ядрами. Кроме того, они содержат липофусцин и секреторные гранулы. Главная клетка является основным источником паратиреоидно- го гормона. В небольшом количестве встречаются оксифильные клетки. Они крупнее главных клеток, имеют ацидофильную ци­топлазму и плотно упакованные митохондрии. В этих клетках обнаруживают гранулы гликогена, однако секреторных гранул в них мало или нет вовсе. В раннем детстве в околощитовидных железах появляются единичные жировые клетки; к 25 годам жи­ровая клетчатка составляет до 30 % объема желез.

Метаболическая функция гормона околощитовидной железы заключается в поддержании уровня кальция в сыворотке крови. Паратиреоидный гормон действует на обмен кальция: 1) моби­лизует кальций из костей; 2) снижает экскрецию кальция с мочой; 3) активирует витамин D в почечной ткани [способству­ет образованию l,25-(OH)₂D₃] и посредством этого повышает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте; 4) увеличи­вает экскрецию фосфатов с мочой. Таким образом, паратирео­идный гормон способствует повышению уровня кальция в сы­воротке крови с одновременным снижением количества фос­фатов.

Все заболевания околощитовидных желез делят на две боль­шие группы в зависимости от их влияния на функцию желез — гиперпаратиреоидизм и гипопаратиреоидизм. Гиперпаратирео- идизм делят на первичный, который развивается в результате по­ражения самой железы и сопровождается автономной гиперсе­крецией гормона околощитовидной железы, приводящей к ги- перкальциемии и гипофосфатемии, и вторичный, связанный с усиленной продукцией гормона околощитовидной железы, но лишь в ответ на некоторые заболевания, вызывающие гипокаль- циемию.

Первичный гиперпаратиреоидизм. Он характеризуется по­вреждениями околощитовидных желез, сопровождающимися увеличением секреции гормона околощитовидной железы и как следствие развитием гиперкальциемии и гипофосфатемии. Наи­более частая причина первичного гиперпаратиреоидизма — аде­номы, их доля достигает 80 %. Вторая по частоте причина (10— 15 %) — первичная гиперплазия околощитовидных желез. На долю карцином приходится менее 5 %.

Аденомы. Они хорошо инкапсулированы, мягкие, ко­ричневого или красного цвета. Обычно солитарные аденомы имеют массу 0,5—5,0 г, но могут быть значительно крупнее. Они состоят преимущественно из главных клеток, однако часто содержат фокусы из оксифильных или переходных клеток, обычно сконцентрированных в виде островков в массе главных клеток. Хотя главные клетки выглядят совершенно нормальны­ми, они могут быть незначительно крупнее, чем обычно. Часто встречаются двуядерные клетки. Клетки расположены в виде пластов, трабекул или фолликулов. Хотя полагают, что окси- фильные клетки не функционируют, иногда встречаются гипер­функционирующие аденомы, состоящие из оксифильных клеток.

В крупных аденомах отмечаются участки некроза или крово­излияния. По неизвестным причинам большинство аденом ло­кализуется в нижних железах. Наблюдаются также эктопичные аденомы, например в тимусе или щитовидной железе, рядом с перикардом или позади пищевода, поэтому при хирургическом вмешательстве бывают трудности с их обнаружением и удалени­ем. В тех случаях, когда в одной и той же или разных железах одновременно обнаруживают две и более аденомы, их необхо­димо дифференцировать от узелковой гиперплазии. В аденомах в отличие от узелковой гиперплазии имеется капсула, вокруг ко­торой расположена нормальная ткань околощитовидной желе­зы, последняя может быть сдавлена из-за экспансивного роста опухоли. Типичным является малое количество или отсутствие в аденоме стромалъного жира, в то время как в гиперплазиро- ванной железе имеются отдельные жировые клетки. Наконец, при функционирующей аденоме неповрежденные железы не увеличиваются. В аденомах можно выявить моноклональность, тогда как гиперплазия является поликлональной.

Первичная гиперплазия. Она может развиваться спорадически или при синдромах множественной эндокринной неоплазии. Во всех этих случаях анатомические изменения идентичны. Хотя в классических случаях в процесс вовлечены все 4 железы, часто наблюдается асимметрия, иногда очень вы­раженная, с заметным преобладанием увеличенной одной или двух желез.

Макроскопически железы выглядят нормальными, однако могут быть заметны признаки гиперплазии. Общая масса всех желез редко превышает 1,0 г, чаще она менее 0,5 г. Гиперплазия может быть диффузной или узловатой и чаще всего затрагивает главные клетки, цитоплазма которых становится бледной и ва- куолизированной. Иногда преобладают клетки с оптически пус­той цитоплазмой или оксифилы. Узелки могут быть окружены слаборазвитыми нежными фиброзными пучками. Клетки при гиперплазии лежат в виде солидных пластов либо образуют гнезда, трабекулы или фолликулярные структуры. Обычно на­блюдается незначительная вариабельность размеров клеток и ядер, однако встречаются и двуядерные клетки.

Одной из особенностей первичной гиперплазии является на­личие жировых клеток в гиперплазированных участках, хотя общее количество жировой клетчатки в железах уменьшается. Неравномерное вовлечение в патологический процесс желез иногда создает трудности в диагностике, одна или две преиму­щественно увеличенные железы могут быть ошибочно удалены как аденомы. В таких случаях вскоре после операции вновь раз­вивается гиперпаратиреоидизм. Действительно, лишь в 7 % слу­чаев наблюдается увеличение всех желез, а в почти 50 % случаев увеличиваются только две железы. Эта асимметрия более харак­терна для узловатой, чем для диффузной гиперплазии.

Карцинома. Менее 5 % случаев первичного гиперпара- тиреоидизма вызвано карциномами. Эти опухоли представляют собой серо-белые образования неправильной формы, которые иногда имеют массу 10 г и обычно растут в одной околощито­видной железе. Карциномы маленьких размеров часто путают с аденомами. Опухоль состоит из солидных пластов увеличенных главных клеток, реже — других типов клеток, разделенных фиб­розными септами. Диагноз карциномы очень сложен, он досто­верен лишь при обнаружении признаков инвазивного роста и метастазирования. Прогноз относительно благоприятный, смерть наступает в основном из-за осложнений, связанных с ги- перпаратиреоидизмом.

Вторичный гиперпаратиреоидизм. Чаще всего он встречается у больных с почечной недостаточностью (уремический гиперпа­ратиреоидизм), а также при выраженном дефиците витамина D и остеомаляции. Редким заболеванием является псевдогипопара- тиреоидизм, характеризующийся нарушениями ответа рецепто­ров органов-мишеней на гормон околощитовидной железы. При этом заболевании также может развиваться вторичный ги­перпаратиреоидизм. Развитие гиперпаратиреоидизма при по­чечной недостаточности связано с задержкой фосфатов и гипо- кальциемией, приводящим к компенсаторной гиперфункции околощитовидных желез. Кроме того, заболевания почек могут способствовать гипокальциемии посредством снижения синтеза l,25-(OH)₂D₃ с одновременным нарушением всасывания каль­ция в тонкой кишке, а также с состоянием резистентности ске­лета к кальциемическому действию витамина D и гормона око­лощитовидной железы неизвестной природы. Отмечено, одна­ко, что уремический гиперпаратиреоидизм может развиваться и без гипокальциемии. Подобным же образом дефицит витамина D может непосредственно стимулировать секрецию гормона околощитовидной железы. Итак, у больных с почечной недоста­точностью и реже с некоторыми другими заболеваниями возни­кает вторичная гиперфункция околощитовидных желез с гипер­плазией в основном главных клеток и изменениями скелета — фиброзно-кистозным остеитом и остеомаляцией (почечная ос­теодистрофия).

Анатомические изменения при вторичном гиперпаратирео- идизме такие же, как и при первичной гиперплазии. Обычно поражены все железы, реже одна, две или даже три. Как и при первичном заболевании, гиперплазия может быть диффузной или узловатой и затрагивать преимущественно главные клетки вперемежку с участками прозрачных водянистых и оксифиль­ных клеток. Количество жира обычно уменьшается или жировая ткань замещается гиперплазированными клетками. Как и при первичном гиперпаратиреоидизме, может развиться метастати­ческое обызвествление.

Во многих случаях железы возвращаются в нормальное со­стояние, если основные клинические параметры находятся под контролем (например, после пересадки почек). При длительно текущей вторичной гиперплазии, однако, нормализация функ­ции железы может и не наступить, так как вторичная гиперпла­зия может превратиться в автономную аденому.

Проявления гиперпаратиреоидизма многообразны, наиболее характерны следующие:

• поражение почек, обусловленное образованием камней и кальцинозом почечной паренхимы из-за избытка кальция в моче, развивающаяся в результате почечная недостаточ­ность является самым серьезным осложнением гиперпара­тиреоидизма;

• резорбция кальция из костей приводит к развитию остеопо- роза и фиброзно-кистозному остеиту, что грозит возник­новением патологических переломов;

• гиперкальциемия приводит к отложению кальция во внут­ренних органах (метастатическое обызвествление), это ос­ложнение сильнее выражено при вторичном гиперпарати- реоидизме;

• изменения со стороны желудочно-кишечного тракта вклю­чают анорексию, тошноту, пептические язвы;

• характерны неврологические и нервно-мышечные проявления (летаргия, слабость, судороги, потеря памяти);

• поражение глаз характеризуется развитием катаракты и кальцификатов роговицы.

Г иперкальциемия. Одним из основных эффектов первичного и вторичного гиперпаратиреоидизма является ги­перкальциемия. Однако следует помнить, что повышение уров­ня кальция в сыворотке крови может быть вызвано и другими причинами. К важным причинам гиперкальциемии следует от­нести воздействие некоторых опухолей. Возможны два основ­ных механизма гиперкальциемии при опухолях. При первом ме­ханизме первичная опухоль или метастазы в кости стимулируют функцию остеобластов и таким образом способствуют вымыва­нию кальция из костей. Это характерно для миеломной болезни и некоторых других гемобластозов, метастазов рака молочной железы. Второй механизм — синтез опухолью веществ, по дей­ствию аналогичных паратиреоидному гормону. Такой механизм гиперкальциемии характерен для плоскоклеточного рака легко­го, рака почки, мочевого пузыря, яичников.

Гипопаратиреоидизм. Существует большое количество веро­ятных причин дефицита секреции гормона околощитовидной же­лезы, приводящих к гипокальциемии. Основными из них явля­ются следующие:

• ошибочное удаление всех желез при тиреоидэктомии, уда­ление околощитовидных желез по ошибке вместо лимфа­тических узлов при радикальной операции на шее при не­которых формах злокачественных опухолей, удаление слишком большой части околощитовидной железы при лечении первичного гиперпаратиреоидизма (например, удаление 3 желез у больного, у которого отсутствует до­полнительная 4-я железа);

• врожденное отсутствие всех желез при синдроме Ди Джор­джи;

• аутоиммунное заболевание — полигландулоаутоиммунный синдром с одновременной недостаточностью надпочечни­ков и яичников, слизисто-кожный кандидоз, пернициоз- ная анемия;

• редкие наследственные синдромы;

• синдромы, сопровождающиеся гипомагнезиемией (магне­зия усиливает эффект паратгормона).

Остро развившийся гипопаратиреоидизм сопровождается резким падением уровня кальция в сыворотке крови и повыше­нием нервно-мышечной возбудимости, приводящей к тетани- ческим судорогам; смерть может наступить вследствие ларин- госпазма. При длительно текущем гипопаратиреоидизме, кроме тетании, развиваются гиперкальцификация костей, катаракты, гипоплазия зубов вследствие дефектного образования матрикса эмали и аномалии ногтей.

Псевдогипопаратиреоидизм. Это редкое заболевание насле­дуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется при­знаками гипопаратиреоидизма в сочетании с гиперплазией око­лощитовидных желез и гиперсекрецией паратгормона. Оно обу­словлено резистентностью рецепторов клеток-мишеней к дейст­вию паратгормона, особенно в почках и скелете. При этом малоизученном заболевании гипокальциемия сочетается с ано­малиями скелета и кальцификатами во внутренних органах. Родственники таких больных часто имеют сходные скелетные аномалии без признаков повреждения околощитовидных желез. Такое состояние назвали псевдо-псевдогипопаратиреоидизмом; генез его не изучен.