5. Острый гломерулонефрит

Первая из рассматриваемых группа гломерулярных заболева­ний характеризуется воспалительными повреждениями почеч­ных клубочков, а клинически — острым нефритом. У больных нефритом обычно обнаруживают гематурию, цилиндры из эрит­роцитов в моче, азотемию, олигурию и слабую или умеренно выраженную гипертензию.

Острый постстрептококковый (пролиферативный) гломеруло­нефрит. Это диффузное глобальное заболевание клубочков раз­вивается обычно через 1—4 нед после стрептококковой инфек­ции глотки или кожи и чаще встречается у детей в возрасте 6— 10 лет, однако могут болеть и взрослые любого возраста.

Нефритогенными являются лишь некоторые штаммы р-ге- молитического стрептококка группы А. Постстрептококковый гломерулонефрит — иммунологически обусловленное заболевание.

Нормальный клубочек

Острый постинфекционный гломерулонефрит

Обозначения: 1 — пролиферация эндотелиальных клеток и инфильтрация петель нейтрофилами; 2 — субэпителиальные депозиты; 3 — пролиферация мезангиальных клеток.

Латентный период между инфекцией и началом нефрита срав­ним с временем, необходимым для образования антител. Повы­шенные титры антител к одному или более продуктам жизнеде­ятельности стрептококков обнаруживают у подавляющего боль­шинства больных. Наличие гранулярных иммунных депозитов в клубочках позволяет предполагать включение в процесс имму­нокомплексного механизма. Идентифицированы антигенные компоненты стрептококка, ответственные за развитие иммун­ной реакции. В пораженных клубочках выявлены цитоплазма­тический антиген эндострептозин, а также некоторые катион­ные антигены, включая протеиназу, связанную со стрептокок­ковым токсином. Однако они представляют собой внедренные антигены или часть циркулирующих иммунных комплексов, а может быть, и то и другое. Гломерулярная базальная мембрана и иммуноглобулины, поврежденные стрептококковыми фермен­тами, одновременно выступают в роли антигенов.

Классическая морфологическая картина представлена увели­ченными, многоклеточными, относительно малокровными клу­бочками. Гиперклеточносгь связана с 4 главными причинами: пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток; отложе­нием глыбок иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны; присутствием нейтрофи­лов в просвете капиллярных петель; незначительной пролифе­рацией мезангиальных клеток (схема 18.6). Пролиферация и

Рис. 18.5. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Субэпители- альный депозит в виде «горба».

лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и во­влекают в патологический процесс все дольки всех клубочков. Комбинация пролиферации, набухания и лейкоцитарной ин­фильтрации ведет к облитерации просвета капилляров. Мелкие депозиты фибрина в просвете капилляров и мезангии можно обнаружить с помощью специальной гистологической окраски. Помимо этого, в строме (интерстиции) возникают отек и воспа­ление, а канальцы с признаками дистрофии эпителия содержат' в просвете цилиндры из эритроцитов. При иммунофлюоре- сцентной микроскопии в мезангии и вдоль базальной мембраны обнаруживаются гранулярные депозиты IgG, IgM и СЗ-компо- нента комплемента. При электронной микроскопии электрон­но-плотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид «горбов» (рис. 18.5).

Нестрептококковый острый гломерулонефрит. Сходная форма гломерулонефрита возникает спорадически в связи с другими бактериальными инфекциями, например стафилокок­ковым эндокардитом, пневмококковой пневмонией и менинго- коккемией, вирусными заболеваниями, например гепатитом В, свинкой, ветрянкой, инфекционным мононуклеозом и парази­тарными инфекциями (малярией, токсоплазмозом).

Быстро прогрессирующий (полулунный) гломерулонефрит (RPGN-Rapidly Progressive Glomerulonephritis). Он проявляетс

я

в быстром и прогрессирующем снижении функции почек (не­редко с тяжелой олигурией и анурией) в течение нескольких не­дель или месяцев, обычно приводящей к необратимой почечной недостаточности. Все случаи быстро прогрессирующего гломе­рулонефрита сопровождаются формированием эпителиальных полулуний в большинстве почечных клубочков (схема 18.7).

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит подразделяют на 3 группы: постинфекционный (постстрептококковый); при системных заболеваниях; идиопатический (так называемый первичный, или изолированный) быстро прогрессирующий гло­мерулонефрит. Не существует единого патогенетического меха­низма, который мог бы объяснить все случаи быстро прогресси­рующего гломерулонефрита. При системной красной волчанке и в случае постстрептококковых форм быстро прогрессирую­щий гломерулонефрит связан с иммунными комплексами.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, связанный с синдромом Гудпасчера (см. ниже), — классический пример антительного нефрита. При этом заболевании циркулирующие антитела к гломерулярной базальной мембране обнаруживают более чем в 95 % случаев. Эти антитела, перекрестно реагирую­щие с базальными мембранами легочных альвеол, обусловлива-

33

М. А. Пальцев том 2 часть 2

Рис. 18.6. Полулуния в почечном клубочке при быстро прогрессирую­щем гломерулонефрите.

ют появление клинической картины легочных кровоизлияний, сопровождающихся почечной недостаточностью. Линейные де­позиты IgG и во многих случаях СЗ-компоненты комплемента можно выявить вдоль гломерулярной и альвеолярной базальных мембран с помощью иммуногистохимических методов.

Шиопатический быстро прогрессирующий гломерулонефрит встречается примерно в 50 % наблюдений. Он может быть свя­зан с различными патогенетическими механизмами: иммунны­ми комплексами, антителами к гломерулярной базальной мем­бране, ANCA. Во всех случаях в почечных клубочках находят наиболее выраженные гломерулярные повреждения.

Макроскопически почки увеличены в размерах, бледные, часто с петехиальными кровоизлияниями на поверхности. В за­висимости от причины повреждения в клубочках могут разви­ваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролифера­ция эндотелия и пролиферация мезангия. В гистологической картине доминирует, однако, образование характерных клеточ­ных фигур — полулуний (рис. 18.6). Последние образуются в ре­зультате пролиферации париетальных клеток и миграции моно­цитов и макрофагов в пространство между капсулой и капил­лярным клубочком. Полулуния окончательно облитерируют указанное пространство и сдавливают почечный клубочек. Между слоями клеток в полулуниях обнаруживают полоски

фибрина. С помощью электронной микроскопии у некоторых пациентов выявляют субэпителиальные депозиты, однако во всех случаях наблюдают отчетливые разрывы гломерулярной ба­зальной мембраны. Со временем большинство полулуний скле- розируется.