3. Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз) обу­словлена иммунологическим конфликтом между матерью и пло­дом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам, с чем связано развитие гемолитической анемии и желтухи. Гемолити­ческая болезнь встречается примерно у 0,5 % новорожденных.

Хотя существует более 60 систем эритроцитарных антигенов, однако чаще всего гемолитическая болезнь новорожденных раз­вивается при несовместимости плода и матери по резус- или АВО-факторам. Самая частая причина гемолитической болезни новорожденных — несовместимость по резус-фактору. Среди множества антигенов системы резус (С, D, Е, с, d, е) основное значение в возникновении конфликта имеет D-антиген. Гемо­литическая болезнь развивается в том случае, если плод насле­дует от отца эритроцитарные антигены, отсутствующие в мате­ринском организме. Попадание плодовых эритроцитов в кровь матери приводит к образованию в ее организме антител, кото­рые в свою очередь, проникая через плаценту к плоду, фиксиру­ются на его эритроцитах и приводят к их гемолизу. При неос­ложненной беременности и отсутствии предшествующей сенси­билизации трансплацентарное проникновение резус-антигенов к матери и соответственно антирезусных антител к плоду не имеет выраженного характера. Поэтому первая беременность при резус-несовместимости матери и плода, как правило, закан­чивается благополучно. Наиболее интенсивно плодовые эритро­циты проникают в кровь матери во время родов, после чего на­чинается активная выработка антител. Предшествующая сенси­билизация матери (повторные роды, аборты, переливание крови), а также осложненное течение беременности, сопровож­дающееся повреждением плацентарного барьера, способствуют развитию более тяжелых форм болезни.

Несовместимость по антигенам АВО — вторая по частоте причина гемолитической болезни новорожденных. Хотя АВО- несовместимость наблюдается примерно у 20—25 % беременных женщин, лабораторные признаки гемолитической болезни об­наруживают лишь в 1 из 10 таких случаев, а формы, требующие терапевтического вмешательства, — лишь в 1 из 200. Это обу­словлено тремя причинами: анти-А- и анти-В-антитела отно­сятся преимущественно к IgM, которые не проникают через плаценту; экспрессия А- и В-антигенов на эритроцитах плода невысока; кроме эритроцитов, антигены А и В продуцируются другими клетками, на которых частично фиксируются антитела, проникшие трансплацентарно. Гемолитическая болезнь при АВО-несовместимости возникает почти исключительно у ново­рожденных от матерей с 1(0) группой крови, так как у них иног­да определяются анти-А- и анти-B-IgG без предшествующей очевидной сенсибилизации.

В патогенезе гемолитической болезни новорожденных веду­щими являются два процесса, обусловленных избыточным раз­рушением эритроцитов: анемия и желтуха (схема 22.7). Тяжесть болезни при этих процессах значительно варьирует в зависи­мости от степени гемолиза и зрелости органов плода. Анемия может стимулировать экстрамедуллярный гемопоэз, что приво­дит к увеличению размеров печени и селезенки. С анемией свя­зано также гипоксическое повреждение сердца и печени. По­вреждение миокарда приводит к развитию сердечной недоста­точности с последующим возникновением отеков. Нарушение функции печени обусловливает гипопротеинемию, что усугуб­ляет степень отечности. Билирубин, образующийся при гемоли­зе, представлен непрямой формой (см. главу 17). Его конъюга­ция происходит крайне медленно в связи с несовершенством ферментных систем печени новорожденного. Непрямой били­рубин, не растворимый в воде и обладающий аффинностью к липидам, легко проникает через гематоэнцефалический барьер (несовершенный у новорожденного) и, будучи токсичным, вы­зывает повреждение центральной нервной системы ребенка. Максимальная концентрация билирубина наблюдается в под­корковых ядрах, которые окрашиваются в желтый цвет, в связи с чем это тяжелое осложнение гемолитической болезни ново­рожденных названо ядерной желтухой.

Клинические признаки гемолитической болезни обычно появ­ляются вскоре после рождения, на 1-й неделе жизни. Но при

Схема 22.7. Патогенез гемолитической болезни новорожденных

Rh (-) - мать Продукция антител к IgG

Rh - антигену

Плацента

Rh (+) - плод Rh (+) - эритроциты Фиксация антиггел

на Rh (+) - эритроцитах

Удаление и разрушение комплекса эритроцит - антитело

Анемия

Гипербилирубинемия

Желтуха

i

Ядерная

желтуха

Экстрамедуллярное Сердечная кроветворение недостаточность

Увеличение печени и Отеки

селезенки (водянка)

высоком уровне антител и болезнях беременности, способству­ющих нарушению проницаемости плацентарного барьера, забо­левание может развиться еще во внутриутробном периоде и привести к гибели плода до родов или к рождению ребенка с выраженными проявлениями болезни. Выделяют три основные формы гемолитической болезни в зависимости от преобладания патологических изменений: отечную, желтушную и анемичес­кую. Отечная форма — наиболее тяжелая, характеризуется ана- саркой и скоплением жидкости в полостях тела, бледностью кожных покровов, значительным увеличением печени и селе­зенки. Смерть наступает от сердечной недостаточности в утробе матери или вскоре после рождения. Желтушная форма — самая частая форма. Первым симптомом является желтуха, развиваю­щаяся на 1—2-е сутки после рождения. Эта форма нередко ос­ложняется ядерной желтухой. Анемическая форма встречается у 10—15 % детей с гемолитической болезнью, при этой форме ги- пербилирубинемия выражена незначительно.

Патологоанатомические изменения при гемолитической бо­лезни зависят от тяжести гемолиза и, следовательно, от клини

­ческой формы болезни. Общим признаком для всех форм являет­ся увеличение печени и селезенки, обусловленное реакцией на гемолиз и компенсаторным экстрамедуллярным эритропоэзом. Внутрисосудистый гемолиз приводит к образованию гемосиде- рина и накоплению его в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах (общий гемосидероз). При ядерной желту­хе головной мозг отечен, на разрезе определяется ярко-желтое окрашивание преимущественно в области базальных ганглиев, таламуса, мозжечка, спинного мозга, реже — в области серого вещества головного мозга. Пигментация нестойкая и исчезает в течение 1 сут даже при оптимальной фиксации материала. Мор­фологический диагноз гемолитической болезни новорожденного основывается на обнаружении аномально высокой эритропоэ- тической активности. Повышается активность костного мозга, очаги экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения обнаруживают в печени и селезенке, а также нередко в лимфа­тических узлах, почках, легких и даже в сердце. При этом в пе­риферической крови возрастает количество ретикулоцитов, нормобластов, эритробластов. Плацента при гемолитической болезни увеличена, бледная. Микроскопически определяются вы­раженная незрелость ее ткани и отечность ворсин. В фетальных сосудах наблюдается множество нормобластов.

Существует немало заболеваний, при которых могут наблю­даться отеки плода, не обусловленные иммунологическим кон­фликтом. Их следует отличать от отеков при гемолитической болезни новорожденных. Основные причины неиммунной водян­ки плода следующие.

Хромосомные аномалии триплоидия

трисомия 21 (синдром Дауна)

моносомия X (синдром Шерешевского—Тернера)

Генные болезни

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Гомозиготная альфа-талассемия Синдром Пена—Шокея Синдром Нунан

Синдром множественных птеригиумов

Ахондрогенез

Ахондроплазия

Танатоформная карликовость

Сердечно-сосудистая система

Врожденные пороки сердца Нарушения сердечного ритма Тромбоз полой вены Артериовенозные шунты

Аномалии грудной полости

Врожденный кистозный аденоматозный порок легких

Диафрагмальная грыжа

Асфиксическая дисплазия грудной клетки

Инфекции

Вирусный панкардит Коксаки Врожденный сифилис Цитомегалия Токсоплазмоз

Мочеполовая система

Пороки развития почек и уретры Врожденный нефротический синдром

Хориоангиома плаценты Синдром плацентарной трансфузии

Ядерная желтуха также не является состоянием, присущим только гемолитической болезни, она может сопровождать ряд заболеваний и состояний, при которых наблюдается повышение в крови уровня непрямого билирубина (наследственные гемоли­тические анемии, наследственные дефекты ферментных систем печени, их незрелость у глубоко недоношенных детей и др.).